العلاج المناعي قبل الجراحة في الساركومة متعددة الأشكال — نتائج بيمبروليزوماب

ساركومات الأنسجة الرخوة أورام خبيثة تنشأ من الأنسجة الضامة خارج الهيكل العظمي، بما فيها الجهاز العصبي خارج الدماغ والنخاع الشوكي. وقد تظهر في أي مكان، لكنها أشيع في الأطراف، وخصوصًا الساقين.

العلاج الكيميائي الجهازي عنصر قياسي لعلاج عدة ساركومات تحدث غالبًا لدى الأطفال (مثل الساركومة العضلية المخططة وساركومة إيوينغ والساركومة العظمية). لكن ساركومات الأنسجة الرخوة لدى البالغين أقل حساسية للكيميائي عادة من أنواع الأطفال. فبينما تستجيب العضلية المخططة وإيوينغ بدرجة عالية لدى الأطفال، قد تكون أنواع البالغين مثل ساركومة العضلات الملساء ومتعددة الأشكال أكثر مقاومة. لذلك تُقدم عادة العلاجات الموضعية كالجراحة والإشعاع لدى البالغين. لكن ما العلاجات المثلى قبل وبعد جراحة ساركومات الأنسجة الرخوة المبكرة لديهم (مثل العضلات الملساء والشحمية والزليلية ومتعددة الأشكال)، ودور العلاج المناعي في هذه السرطانات لم يتضح بعد.

أهمية الساركومة متعددة الأشكال

الساركومة متعددة الأشكال ورم أنسجة رخوة عدواني، يُشاهد خصوصًا لدى كبار البالغين، ويحتوي أنواع خلايا مختلفة وينمو بصورة غير منتظمة. ويظهر غالبًا في الأطراف (الذراعين والساقين) وخلف الصفاق (خلف جوف البطن). وهو نوع نادر يشكل %5-10 من ساركومات الأنسجة الرخوة. ويختلف عن غيره بتعريفه ببنية خلوية غير متمايزة ومظهر مجهري غير متجانس، لذلك لا يُحدد له أصل نسيجي نوعي.

لماذا العلاج قبل الجراحة؟

تتطلب ساركومات الأنسجة الرخوة، وخصوصًا الساركومة متعددة الأشكال غير المتمايزة (UPS) بالأطراف وما شابهها، مسار علاج صعبًا لعدوانيتها وارتفاع النقائل معدلاتها. وتتطور النقائل في نحو نصف ساركومات الأنسجة الرخوة الموضعية مرتفعة الخطر، فتؤثر بشدة في البقاء. ورغم تركيز العلاجات التقليدية على الجراحة والإشعاع، بدأت الخيارات تتوسع بدخول المناعي.

دراسة Lancet

في 23 نوفمبر 2024 THE LANCETنشرت SU2C-SARC032 ، وهي تجربة سريرية جديدة تبحث في علاج الساركومة متعددة الأشكال غير المتمايزة تأثير بيمبروليزوماب (علاج مناعي مضاد لـ PD-1) التمهيدي (قبل الجراحة) تبحث الدراسة كيف يؤثر إعطاؤه مع العلاج الإشعاعي والجراحة في البقاء دون مرض. ونتائجها ذات طبيعة قد تغير قواعد علاج ساركومات الأنسجة الرخوة.

تصميم الدراسة

أُجريت هذه التجربة المفتوحة التسمية المعشاة لدى مرضى الساركومة متعددة الأشكال غير المتمايزة من المرحلة III أو الساركومة الشحمية متعددة الأشكال/المزالة التمايز. واختير المشاركون من 20 مركزًا أكاديميًا في أستراليا وكندا وإيطاليا والولايات المتحدة. وقُسمت مجموعة البحث إلى اثنتين:

• مجموعة المقارنة: إشعاع تمهيدي ثم الجراحة.

• المجموعة التجريبية: بيمبروليزوماب تمهيدي (إجمالي ثلاث دورات قبل الإشعاع وأثناءه وبعده)، ثم الجراحة وبيمبروليزوماب بعد الجراحة.

أُعطي بيمبروليزوماب 200 mg وريديًا كل ثلاثة أسابيع، وتلقى المرضى علاجًا مساعدًا حتى 14 دورة كحد أقصى.

النتائج

بين 18 نوفمبر 2017 و14 نوفمبر 2023 شملت الدراسة 143 مريضًا . وبلغ وسيط متابعة 127 مريضًا في مجموعة تحليل نية العلاج المعدلة 43 شهرًا.

• معدل البقاء دون مرض خلال 2 سنة: في المجموعة التجريبية %67 (فاصل الثقة %90 CI 58-78)، وفي مجموعة المقارنة %52 (فاصل الثقة %90 CI 42-64) كما وُجد.

• خطر تقدم المرض: في مجموعة بيمبروليزوماب مقارنة بمجموعة المقارنة، كان خطر تقدم المرض أقل بنسبة %39 (HR: 0.61; %90 CI 0.39-0.96).

• الآثار الجانبية: بلغت نسبة الآثار من الدرجة ≥3. في المجموعة التجريبية %56، مقابل %31 في المقارنة.

التعليق والخلاصة

تظهر النتائج أن إضافة بيمبروليزوماب للجراحة والإشعاع تزيد البقاء دون مرض بدلالة في ساركومات الأنسجة الرخوة بالأطراف. لكن النهج يرتبط أيضًا بآثار شديدة. وينبغي خصوصًا مراعاة آثار الدرجة ≥3. عند اتخاذ قرار العلاج.

نقاط مهمة في القرار السريري

• التأثيرات القصيرة والطويلة: أُبلغ عن وسيط متابعة 43 شهرًا. لذلك تلزم بيانات أكثر لتوضيح تأثيرات البقاء الكلي الطويلة.

• أهمية توافق المريض والعلاج: تتطلب العلاجات المناعية عملية قرار مفصلة بين المريض والطبيب بسبب التكلفة والإعطاء والآثار الجانبية.

• تدبير الآثار الجانبية: كشفها المبكر وتدبيرها حاسمان لنجاح العلاج.

في النتيجة أظهرت SU2C-SARC032 أن بيمبروليزوماب خيار واعد لساركومات الأنسجة الرخوة. لكن ملاءمة العلاج قد تختلف بالعوامل الفردية. وينبغي تقييم مزايا المناعي ومخاطره شاملًا واتخاذ قرار مشترك مع المرضى. وقد تحتل الاستراتيجية مكانًا مهمًا في علاج ساركومات الخطر المرتفع مع بيانات البقاء الطويلة.