Иммунотерапия до операции при плеоморфной саркоме: результаты применения пембролизумаба

Саркомы мягких тканей — злокачественные опухоли, возникающие из внескелетных соединительных тканей, включая периферическую нервную систему. Они могут появляться в любой части тела, но чаще всего поражают конечности, особенно ноги.

Системная химиотерапия является стандартной частью лечения некоторых сарком, преимущественно встречающихся у детей, например рабдомиосаркомы, саркомы Юинга и остеогенной саркомы. Однако саркомы мягких тканей у взрослых обычно менее чувствительны к химиотерапии, чем детские виды сарком. Если рабдомиосаркома и саркома Юинга у детей часто хорошо отвечают на химиотерапию, то лейомиосаркома и плеоморфная саркома у взрослых могут быть более устойчивыми. Поэтому у взрослых обычно основное внимание уделяется местному лечению — хирургии и лучевой терапии. При этом оптимальное лечение до и после операции при ранних стадиях сарком мягких тканей у взрослых, например лейомиосаркомы, липосаркомы, синовиальной и плеоморфной саркомы, а также роль иммунотерапии при этих опухолях пока окончательно не определены.

Особенности плеоморфной саркомы

Плеоморфная саркома — агрессивная опухоль мягких тканей с различными типами клеток и неравномерным ростом, чаще встречающаяся у пожилых взрослых. Обычно она возникает в конечностях и забрюшинном пространстве. Это редкая опухоль, составляющая 5-10% сарком мягких тканей. Её отличают недифференцированное строение клеток и неоднородная микроскопическая картина, из-за чего конкретную ткань происхождения определить невозможно.

Зачем нужно лечение до операции?

Саркомы мягких тканей, особенно недифференцированная плеоморфная саркома (UPS) конечностей и сходные опухоли, требуют сложного лечения из-за агрессивного течения и высокой частоты метастазирования. Примерно у половины пациентов с локализованными саркомами мягких тканей высокого риска развиваются метастазы, что существенно влияет на выживаемость. Традиционные подходы сосредоточены на хирургии и лучевой терапии, однако с появлением иммунотерапии возможности лечения начали расширяться.

Исследование в Lancet

23 ноября 2024 года в журнале THE LANCET было опубликовано новое клиническое исследование SU2C-SARC032. В нём изучается, как применение пембролизумаба — иммунотерапии против PD-1 — в сочетании с неоадъювантной, то есть предоперационной, лучевой терапией и хирургией влияет на безрецидивную выживаемость при недифференцированной плеоморфной саркоме. Результаты могут изменить подход к лечению сарком мягких тканей.

Дизайн исследования

Это открытое рандомизированное клиническое исследование проводили у пациентов с недифференцированной плеоморфной саркомой или плеоморфной/дедифференцированной липосаркомой III стадии. Участников набирали в 20 академических центрах Австралии, Канады, Италии и США. Их разделили на две группы:

• Контрольная группа: Неоадъювантная лучевая терапия с последующей операцией.

• Экспериментальная группа: Неоадъювантный пембролизумаб — всего три цикла до, во время и после лучевой терапии, — затем операция и послеоперационный пембролизумаб.

Пембролизумаб вводили внутривенно по 200 mg каждые три недели; пациенты получали не более 14 циклов адъювантного лечения.

Результаты

В исследование, проводившееся с 18 ноября 2017 года по 14 ноября 2023 года, включили 143 пациента. В модифицированной популяции анализа по назначенному лечению, состоявшей из 127 пациентов, медиана наблюдения составила 43 месяца.

• 2-летняя безрецидивная выживаемость: В экспериментальной группе она составила 67% (90% CI 58-78), а в контрольной группе — 52% (90% CI 42-64).

• Риск прогрессирования заболевания: В группе пембролизумаба по сравнению с контрольной группой риск прогрессирования заболевания был на 39% ниже (HR: 0,61; 90% CI 0,39-0,96).

• Побочные эффекты: Частота побочных эффектов степени ≥3 составила 56% в экспериментальной группе и 31% в контрольной.

Обсуждение и выводы

Результаты показывают, что добавление пембролизумаба к хирургии и лучевой терапии значительно улучшает безрецидивную выживаемость при саркомах мягких тканей конечностей. Однако такой подход связан и с высокой частотой серьёзных побочных эффектов. В частности, при выборе лечения необходимо учитывать нежелательные явления степени ≥3.

Что важно учитывать при выборе лечения

• Краткосрочные и долгосрочные эффекты: Медиана наблюдения в исследовании составила 43 месяца. Поэтому для уточнения влияния на долгосрочную общую выживаемость необходимы дополнительные данные.

• Важность согласования лечения с пациентом: Из-за стоимости, особенностей введения и побочных эффектов иммунотерапия требует подробного совместного обсуждения между пациентом и врачом.

• Контроль побочных эффектов: Раннее выявление и лечение побочных эффектов имеют решающее значение для успеха терапии.

Таким образом,  исследование SU2C-SARC032 показало, что пембролизумаб является многообещающим вариантом лечения сарком мягких тканей. Однако пригодность такого лечения для конкретного пациента зависит от индивидуальных факторов. Преимущества и риски иммунотерапии следует всесторонне оценивать, принимая решение совместно с пациентом. По мере накопления данных о долгосрочной выживаемости эта стратегия может занять важное место в лечении сарком высокого риска.