ოპერაციამდელი იმუნოთერაპია პლეომორფული სარკომის დროს – პემბროლიზუმაბის შედეგები

რბილი ქსოვილების სარკომები ავთვისებიანი სიმსივნეებია, რომლებიც ჩონჩხის გარეთ არსებულ შემაერთებელ ქსოვილებში, მათ შორის თავისა და ზურგის ტვინის გარეთ არსებულ ნერვულ სისტემაში წარმოიქმნება. ისინი სხეულის ნებისმიერ ადგილას შეიძლება განვითარდეს, თუმცა ყველაზე ხშირად კიდურებში, განსაკუთრებით ფეხებში გვხვდება.

სისტემური ქიმიოთერაპია ძირითადად ბავშვებში გავრცელებული რამდენიმე სარკომის (მაგალითად, რაბდომიოსარკომის, Ewing-ის სარკომისა და ოსტეოგენური სარკომის) მკურნალობის სტანდარტული კომპონენტია. თუმცა მოზრდილთა რბილი ქსოვილების სარკომები ბავშვების სარკომებთან შედარებით ქიმიოთერაპიის მიმართ, ჩვეულებრივ, ნაკლებად მგრძნობიარეა. ბავშვებში რაბდომიოსარკომა და Ewing-ის სარკომა ქიმიოთერაპიაზე ხშირად კარგად პასუხობს, მოზრდილებში კი ლეიომიოსარკომა და პლეომორფული სარკომა შეიძლება უფრო რეზისტენტული იყოს. ამიტომ მოზრდილებში ხშირად უპირატესობას ადგილობრივ მკურნალობას, მაგალითად ქირურგიასა და რადიოთერაპიას, ანიჭებენ. ამასთან, ჯერ კიდევ არ არის გარკვეული, რა არის მოზრდილთა ადრეული სტადიის რბილი ქსოვილების სარკომების (მაგალითად, ლეიომიოსარკომის, ლიპოსარკომის, სინოვიური და პლეომორფული სარკომის) ოპერაციამდელი და ოპერაციის შემდგომი ოპტიმალური მკურნალობა და რა როლი აქვს ამ სიმსივნეებში იმუნოთერაპიას.

პლეომორფული სარკომის მნიშვნელობა

პლეომორფული სარკომა რბილი ქსოვილების აგრესიული სიმსივნეა, რომელიც განსაკუთრებით ხანდაზმულ მოზრდილებში გვხვდება, სხვადასხვა ტიპის უჯრედებს შეიცავს და არარეგულარულად იზრდება. ყველაზე ხშირად ვითარდება კიდურებში (ხელებსა და ფეხებში) და რეტროპერიტონეუმში (მუცლის ღრუს უკან). იგი იშვიათი სიმსივნეა და რბილი ქსოვილების სარკომების 5-10%-ს შეადგენს. სხვა სარკომებისგან განსხვავდება არადიფერენცირებული უჯრედული აგებულებითა და ჰეტეროგენული მიკროსკოპული სურათით, რის გამოც კონკრეტული ქსოვილოვანი წარმოშობა ვერ დგინდება.

რატომ ოპერაციამდელი მკურნალობა?

რბილი ქსოვილების სარკომებს, განსაკუთრებით კიდურებში განვითარებულ არადიფერენცირებულ პლეომორფულ სარკომას (UPS) და მსგავს სიმსივნეებს, აგრესიული მიმდინარეობისა და მეტასტაზირების მაღალი სიხშირის გამო რთული მკურნალობა სჭირდება. ლოკალიზებული, მაღალი რისკის რბილი ქსოვილების სარკომების დაახლოებით ნახევარში მეტასტაზები ვითარდება, რაც პაციენტების გადარჩენაზე სერიოზულად მოქმედებს. ტრადიციული მიდგომები ქირურგიასა და რადიოთერაპიაზეა ორიენტირებული, თუმცა იმუნოთერაპიის ჩართვით მკურნალობის არჩევანი ფართოვდება.

Lancet-ის კვლევა

2024 წლის 23 ნოემბერს THE LANCET-ში გამოქვეყნებული SU2C-SARC032 სახელწოდების ახალი კლინიკური კვლევა შეისწავლის, როგორ მოქმედებს პემბროლიზუმაბის (anti-PD-1 იმუნოთერაპიის) გამოყენება ნეოადიუვანტურ (ოპერაციამდელ) რადიოთერაპიასა და ქირურგიასთან ერთად არადიფერენცირებული პლეომორფული სარკომის დროს დაავადებისგან თავისუფალ გადარჩენაზე. მიგნებებს რბილი ქსოვილების სარკომის მკურნალობის წესების შეცვლა შეუძლია.

კვლევის დიზაინი

ეს ღია, რანდომიზებული კლინიკური კვლევა III სტადიის არადიფერენცირებული პლეომორფული სარკომის ან პლეომორფული/დედიფერენცირებული ლიპოსარკომის მქონე პაციენტებში ჩატარდა. მონაწილეები ავსტრალიის, კანადის, იტალიისა და აშშ-ის 20 აკადემიური ცენტრიდან შეირჩნენ. ისინი ორ ჯგუფად დაყვეს:

• საკონტროლო ჯგუფი: ნეოადიუვანტური რადიოთერაპია, შემდეგ ქირურგია.

• ექსპერიმენტული ჯგუფი: ნეოადიუვანტური პემბროლიზუმაბი (სულ სამი ციკლი — რადიოთერაპიამდე, მის დროს და მის შემდეგ), შემდგომ ქირურგია და ოპერაციის შემდგომი პემბროლიზუმაბი.

პემბროლიზუმაბი ყოველ სამ კვირაში 200 mg დოზით ინტრავენურად შეჰყავდათ და პაციენტები ადიუვანტური მკურნალობის მაქსიმუმ 14 ციკლს იღებდნენ.

შედეგები

კვლევამ 2017 წლის 18 ნოემბრიდან 2023 წლის 14 ნოემბრამდე 143 პაციენტი მოიცვა. მკურნალობის განზრახვის მოდიფიცირებული ანალიზის ჯგუფში შემავალი 127 პაციენტის დაკვირვების მედიანური ხანგრძლივობა 43 თვე იყო.

• დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენის 2-წლიანი მაჩვენებელი: ექსპერიმენტულ ჯგუფში 67% (90% სანდოობის ინტერვალი, CI 58-78) იყო, საკონტროლო ჯგუფში კი — 52% (90% სანდოობის ინტერვალი, CI 42-64).

• დაავადების პროგრესირების რისკი: პემბროლიზუმაბის ჯგუფში, საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით, დაავადების პროგრესირების რისკი 39%-ით ნაკლები იყო (HR: 0,61; 90% CI 0,39-0,96).

• გვერდითი მოვლენები: ექსპერიმენტულ ჯგუფში ≥3 ხარისხის გვერდითი მოვლენების სიხშირე 56% იყო, საკონტროლო ჯგუფში კი 31%.

განხილვა და დასკვნა

კვლევის შედეგები აჩვენებს, რომ ქირურგიასა და რადიოთერაპიაზე პემბროლიზუმაბის დამატება კიდურების რბილი ქსოვილების სარკომების დროს დაავადებისგან თავისუფალ გადარჩენას მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს. თუმცა ეს მიდგომა მძიმე გვერდითი მოვლენების სიხშირესაც უკავშირდება. მკურნალობის გადაწყვეტილების მიღებისას განსაკუთრებით ≥3 ხარისხის გვერდითი მოვლენები უნდა გაითვალისწინონ.

მნიშვნელოვანი საკითხები კლინიკური გადაწყვეტილების მიღებისას

• მოკლე და გრძელვადიანი ეფექტები: კვლევაში დაკვირვების მედიანური ხანგრძლივობა 43 თვე იყო. ამიტომ საერთო გადარჩენაზე გრძელვადიანი ეფექტის გასარკვევად მეტი მონაცემია საჭირო.

• პაციენტისა და მკურნალობის შესაბამისობის მნიშვნელობა: ფასის, გამოყენების პროცესისა და გვერდითი მოვლენების გამო იმუნოთერაპია პაციენტსა და ექიმს შორის გადაწყვეტილების მიღების დეტალურ განხილვას საჭიროებს.

• გვერდითი მოვლენების მართვა: გვერდითი მოვლენების ადრეული გამოვლენა და მართვა მკურნალობის წარმატებისთვის კრიტიკულად მნიშვნელოვანია.

შეჯამება SU2C-SARC032-ის კვლევამ აჩვენა, რომ პემბროლიზუმაბი რბილი ქსოვილების სარკომის მკურნალობის იმედისმომცემი ვარიანტია. თუმცა მკურნალობისთვის პაციენტის შესაბამისობა ინდივიდუალური ფაქტორების მიხედვით იცვლება. იმუნოთერაპიის უპირატესობები და რისკები სრულყოფილად უნდა შეფასდეს და გადაწყვეტილება პაციენტთან ერთად მიიღონ. გრძელვადიანი გადარჩენის მონაცემების დაგროვებასთან ერთად ამ სტრატეგიამ მაღალი რისკის სარკომის მკურნალობის სქემაში შეიძლება მნიშვნელოვანი ადგილი დაიკავოს.