ایمنی‌درمانی پیش از جراحی سارکوم پلئومورفیک – نتایج pembrolizumab

سارکوم‌های بافت نرم تومورهای بدخیمی هستند که از بافت‌های همبند خارج از اسکلت، از جمله دستگاه عصبی خارج از مغز و نخاع، منشأ می‌گیرند. ممکن است در هر بخشی از بدن ایجاد شوند، اما بیشتر در اندام‌ها، به‌ویژه پاها، دیده می‌شوند.

شیمی‌درمانی سیستمیک جزء استاندارد درمان چند سارکوم است که اغلب در کودکان دیده می‌شوند، مانند رابدومیوسارکوم، سارکوم یوئینگ و سارکوم استئوژنیک. با این حال، سارکوم‌های بافت نرم بزرگسالان معمولاً نسبت به انواع کودکان حساسیت کمتری به شیمی‌درمانی دارند. در کودکان، انواعی مانند رابدومیوسارکوم و سارکوم یوئینگ پاسخ زیادی به شیمی‌درمانی می‌دهند، در حالی که انواع بزرگسالان مانند لیومیوسارکوم و سارکوم پلئومورفیک ممکن است مقاوم‌تر باشند. به همین دلیل، درمان‌های موضعی مانند جراحی و پرتودرمانی در بزرگسالان معمولاً در اولویت‌اند. با این حال، هنوز روشن نشده است که مناسب‌ترین درمان‌ها پیش و پس از جراحی سارکوم‌های بافت نرم مرحلهٔ اولیه در بزرگسالان، مانند لیومیوسارکوم، لیپوسارکوم، سارکوم سینوویال و سارکوم پلئومورفیک، کدام‌اند و نقش ایمنی‌درمانی در این سرطان‌ها چیست.

اهمیت سارکوم پلئومورفیک

سارکوم پلئومورفیک توموری تهاجمی از بافت نرم است که به‌ویژه در بزرگسالان مسن دیده می‌شود، انواع متفاوتی از سلول را در بر دارد و رشد نامنظم نشان می‌دهد. بیشتر در اندام‌ها (دست‌ها و پاها) و فضای رتروپریتوئن (پشت حفرهٔ شکمی) رخ می‌دهد. این تومور نادر 5-10% از سارکوم‌های بافت نرم را تشکیل می‌دهد. وجه تمایز آن با دیگر سارکوم‌ها، ساختار سلولی تمایزنیافته و نمای میکروسکوپی ناهمگون است؛ از این رو منشأ بافتی مشخصی برای آن تعیین نمی‌شود.

چرا درمان پیش از جراحی؟

سارکوم‌های بافت نرم، به‌ویژه سارکوم پلئومورفیک تمایزنیافته (UPS) اندام‌ها و تومورهای مشابه، به دلیل سیر تهاجمی و میزان بالای متاستاز ، به روند درمانی دشواری نیاز دارند. در حدود نیمی از سارکوم‌های بافت نرم موضعی و پرخطر متاستاز ایجاد می‌شود و این وضعیت به‌طور جدی بر میزان بقای بیماران اثر می‌گذارد. اگرچه روش‌های سنتی بر جراحی و پرتودرمانی متمرکزند، با ورود ایمنی‌درمانی گزینه‌های درمانی در حال گسترش‌اند.

مطالعهٔ Lancet

مطالعهٔ بالینی تازه‌ای در 23 نوامبر 2024 در مجلهٔ THE LANCET منتشر شد. این مطالعه با نام SU2C-SARC032 به بررسی این موضوع می‌پردازد که در درمان سارکوم پلئومورفیک تمایزنیافته، تجویز pembrolizumab (ایمنی‌درمانی anti-PD-1) همراه با پرتودرمانی نئوادجوانت (پیش از جراحی) و جراحی چگونه بر بقای بدون بیماری اثر می‌گذارد. یافته‌های مطالعه ممکن است قواعد درمان سارکوم بافت نرم را تغییر دهند.

طراحی مطالعه

این مطالعهٔ بالینی تصادفی‌شده و برچسب‌باز در بیماران مبتلا به سارکوم پلئومورفیک تمایزنیافته یا لیپوسارکوم پلئومورفیک/تمایززدایی‌شدهٔ مرحلهٔ III انجام شد. شرکت‌کنندگان از 20 مرکز دانشگاهی در استرالیا، کانادا، ایتالیا و ایالات متحده انتخاب شدند. گروه پژوهش به دو بخش تقسیم شد:

• گروه کنترل: پرتودرمانی نئوادجوانت و سپس جراحی.

• گروه آزمایش: Pembrolizumab نئوادجوانت، در مجموع سه چرخه پیش از پرتودرمانی، هنگام آن و پس از آن؛ سپس جراحی و pembrolizumab پس از جراحی.

Pembrolizumab هر سه هفته یک بار با دوز 200 mg داخل‌وریدی تجویز شد و بیماران حداکثر تا 14 چرخه درمان ادجوانت دریافت کردند.

یافته‌ها

مطالعه در فاصلهٔ 18 نوامبر 2017 تا 14 نوامبر 2023 شامل 143 بیمار بود. میانهٔ پیگیری 127 بیمار در گروه تحلیل قصد درمان تعدیل‌شده 43 ماه بود.

• میزان بقای بدون بیماری 2 ساله: در گروه آزمایش 67% (فاصلهٔ اطمینان 90% CI 58-78) و در گروه کنترل 52% (فاصلهٔ اطمینان 90% CI 42-64) بود.

• خطر پیشرفت بیماری: در گروه pembrolizumab نسبت به گروه کنترل، خطر پیشرفت بیماری 39% کمتر بود (HR: 0.61; 90% CI 0.39-0.96).

• عوارض: میزان عوارض درجهٔ ≥3 در گروه آزمایش 56% و در گروه کنترل 31% بود.

تفسیر و نتیجه‌گیری

نتایج نشان می‌دهد که افزودن pembrolizumab به جراحی و پرتودرمانی، بقای بدون بیماری را در سارکوم‌های بافت نرم اندام‌ها به‌طور معنی‌داری افزایش می‌دهد. با این حال، این رویکرد با میزان عوارض جدی نیز همراه است. به‌ویژه عوارض درجهٔ ≥3 باید هنگام تصمیم‌گیری درمانی در نظر گرفته شوند.

نکات مهم در تصمیم‌گیری بالینی

• اثرات کوتاه‌مدت و بلندمدت: میانهٔ پیگیری در مطالعه 43 ماه گزارش شد. بنابراین برای روشن‌شدن اثرات بر بقای کلی بلندمدت به داده‌های بیشتری نیاز است.

• اهمیت تناسب بیمار و درمان: ایمنی‌درمانی‌ها به دلیل هزینه، روند تجویز و عوارض، به فرایند تصمیم‌گیری دقیق میان بیمار و پزشک نیاز دارند.

• مدیریت عوارض: شناسایی و مدیریت زودهنگام عوارض برای موفقیت درمان اهمیت حیاتی دارد.

در نتیجه،  مطالعهٔ SU2C-SARC032 نشان داد که pembrolizumab گزینه‌ای امیدبخش برای درمان سارکوم بافت نرم است. با این حال، مناسب‌بودن درمان برای بیمار ممکن است به عوامل فردی وابسته باشد. مزایا و خطرهای ایمنی‌درمانی باید جامع ارزیابی شوند و تصمیم با مشارکت بیمار گرفته شود. این راهبرد همراه با داده‌های بقای بلندمدت می‌تواند جایگاهی مهم در برنامهٔ درمانی بیماران سارکوم پرخطر پیدا کند.