Pleomorf sarkomda əməliyyatdan əvvəl immunoterapiya – Pembrolizumab nəticələri

Yumşaq toxuma sarkomları beyin və onurğa beynindən kənardakı sinir sistemi də daxil olmaqla, skeletdən kənar birləşdirici toxumalardan yaranan bədxassəli şişlərdir. Bədənin istənilən yerində əmələ gələ bilsələr də, ən çox ətraflarda, xüsusilə ayaqlarda rast gəlinir.

Sistemli kimyaterapiya əsasən uşaqlarda rast gəlinən bəzi sarkomların, məsələn, rabdomiosarkoma, Ewing sarkoması və osteogen sarkomanın müalicəsinin standart hissəsidir. Lakin böyüklərdəki yumşaq toxuma sarkomları adətən uşaqlardakı növlərə nisbətən kimyaterapiyaya daha az həssasdır. Uşaqlarda rabdomiosarkoma və Ewing sarkoması kimyaterapiyaya yüksək cavab verdiyi halda, böyüklərdə leyomiosarkoma və pleomorf sarkoma kimi növlər daha davamlı ola bilər. Buna görə böyüklərdə çox vaxt cərrahiyyə və radioterapiya kimi yerli müalicələrə üstünlük verilir. Bununla belə, böyüklərdə erkən mərhələli yumşaq toxuma sarkomlarının, məsələn, leyomiosarkoma, liposarkoma, sinovial və pleomorf sarkomanın əməliyyatından əvvəl və sonra ən uyğun müalicənin nə olduğu və bu xərçənglərdə immunoterapiyanın rolu hələ tam aydınlaşmayıb.

Pleomorf sarkomun əhəmiyyəti

Pleomorf sarkom xüsusilə yaşlılarda rast gəlinən, müxtəlif hüceyrə tiplərindən ibarət və nizamsız böyüyən aqressiv yumşaq toxuma şişidir. Ən çox ətraflarda (qol və ayaqlarda) və retroperitoneal sahədə (qarın boşluğunun arxasında) yaranır. Nadir şiş növüdür; yumşaq toxuma sarkomlarının 5-10%-i bu növə aiddir. Digər sarkomlardan fərqi diferensiasiya etməmiş hüceyrə quruluşu və mikroskop altında heterogen görünüşü ilə müəyyənləşməsidir. Buna görə konkret hansı toxumadan yarandığını təyin etmək olmur.

Nə üçün əməliyyatdan əvvəl müalicə?

Yumşaq toxuma sarkomları, xüsusilə ətraflarda yaranan diferensiasiya etməmiş pleomorf sarkom (UPS) və oxşar şişlər aqressiv gedişinə və yüksək metastaz göstəricilərinə görə mürəkkəb müalicə tələb edir. Lokal, yüksək riskli yumşaq toxuma sarkomlarının təxminən yarısında metastaz yaranır və bu, sağqalım göstəricilərinə ciddi təsir edir. Ənənəvi yanaşmalar cərrahiyyə və radioterapiyaya əsaslansa da, immunoterapiyanın tətbiqi müalicə seçimlərini genişləndirməyə başlayıb.

Lancet tədqiqatı

23 noyabr 2024-cü ildə THE LANCET jurnalında dərc olunmuş SU2C-SARC032 adlı yeni klinik tədqiqat diferensiasiya etməmiş pleomorf sarkomun müalicəsində pembrolizumabın (anti-PD-1 immunoterapiyası) neoadyuvant (əməliyyatdan əvvəl) radioterapiya və cərrahiyyə ilə birlikdə istifadəsinin xəstəliksiz sağqalımı necə dəyişdirdiyini araşdırır. Nəticələr yumşaq toxuma sarkomlarının müalicəsində mühüm dönüş yarada biləcək əhəmiyyət daşıyır.

Tədqiqatın quruluşu

Bu açıq etiketli, randomizə olunmuş klinik tədqiqat III mərhələli diferensiasiya etməmiş pleomorf sarkom və ya pleomorf/dediferensiasiyalı liposarkom diaqnozu olan xəstələrdə aparılıb. İştirakçılar Avstraliya, Kanada, İtaliya və ABŞ-dakı 20 akademik mərkəzdən seçilib. Tədqiqat qrupu iki yerə ayrılıb:

• Nəzarət qrupu: Neoadyuvant radioterapiya, daha sonra cərrahiyyə.

• Eksperimental qrup: Neoadyuvant pembrolizumab (radioterapiyadan əvvəl, radioterapiya zamanı və sonra ümumilikdə üç sikl), ardınca cərrahiyyə və əməliyyatdan sonra pembrolizumab.

Pembrolizumab hər üç həftədən bir 200 mg dozada venadaxili verilib və xəstələr maksimum 14 sikl adyuvant müalicə alıblar.

Nəticələr

Tədqiqata 18 noyabr 2017 ilə 14 noyabr 2023 tarixləri arasında 143 xəstə daxil edilib. Modifikasiya olunmuş müalicə niyyətinə əsaslanan analizdəki 127 xəstənin median izləmə müddəti 43 ay olub.

• 2 illik xəstəliksiz sağqalım göstəricisi: Eksperimental qrupda 67% (etibar intervalı 90% CI 58-78), nəzarət qrupunda isə 52% (etibar intervalı 90% CI 42-64) olub.

• Xəstəliyin irəliləmə riski: Pembrolizumab qrupunda nəzarət qrupu ilə müqayisədə xəstəliyin irəliləmə riski 39% daha aşağı olub (HR: 0,61; 90% CI 0,39-0,96).

• Yan təsirlər: Eksperimental qrupda ≥3-cü dərəcəli yan təsirlərin göstəricisi 56%, nəzarət qrupunda isə 31% olub.

Şərh və yekun

Nəticələr pembrolizumabın cərrahiyyə və radioterapiyaya əlavə edilməsinin ətrafların yumşaq toxuma sarkomlarında xəstəliksiz sağqalımı əhəmiyyətli dərəcədə artırdığını göstərir. Lakin bu yanaşma ciddi yan təsirlərlə də əlaqəlidir. Xüsusilə ≥3-cü dərəcəli yan təsirlər müalicə qərarı verilərkən nəzərə alınmalıdır.

Klinik qərarvermədə vacib məqamlar

• Qısa və uzunmüddətli təsirlər: Tədqiqatda median izləmə müddəti 43 ay göstərilib. Buna görə uzunmüddətli ümumi sağqalım təsirinin aydınlaşması üçün əlavə məlumat lazımdır.

• Xəstə ilə müalicə uyğunluğunun əhəmiyyəti: İmmunoterapiyanın qiyməti, tətbiq prosesi və yan təsirləri xəstə ilə həkim arasında ətraflı qərarvermə tələb edir.

• Yan təsirlərin idarə olunması: Yan təsirlərin erkən aşkarlanması və idarə olunması müalicənin uğurunda həlledici rol oynayır.

Yekun olaraq SU2C-SARC032 tədqiqatı pembrolizumabın yumşaq toxuma sarkomlarının müalicəsində ümidverici seçim olduğunu göstərib. Lakin xəstənin bu müalicəyə uyğunluğu fərdi amillərdən asılı olaraq dəyişə bilər. İmmunoterapiyanın üstünlükləri və riskləri hərtərəfli qiymətləndirilməli, qərar xəstə ilə birlikdə verilməlidir. Uzunmüddətli sağqalım məlumatları ilə bu strategiya yüksək riskli sarkomların müalicə sxemində mühüm yer tuta bilər.