Pleomorfik Sarkomda Ameliyat Öncesi İmmünoterapi – Pembrolizumab Sonuçları

Yumuşak doku sarkomları, beyin-omurilik dışı sinir sistemi de dahil olmak üzere iskelet dışı bağ dokularından kaynaklanan kötü huylu tümörlerdir. Vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilirler ancak en sık kol ve bacaklarda, özellikle bacaklarda görülürler.

Sistemik kemoterapi, çoğunlukla çocuklarda görülen birkaç sarkomun (örneğin, rabdomyosarkom, Ewing sarkomu ve osteojenik sarkom) tedavisinin standart bir bileşenidir. Ancak yetişkinlerde görülen yumuşak doku sarkomları, çocuklardaki sarkom türlerine göre kemoterapiye genellikle daha az duyarlıdır. Çocuklarda rabdomyosarkom ve Ewing sarkomu gibi türler kemoterapiye yüksek oranda yanıt verirken, yetişkinlerde görülen leiomyosarkom ve pleomorfik sarkom gibi türler kemoterapiye daha dirençli olabilir. Bu nedenle, yetişkinlerde cerrahi ve radyoterapi gibi lokal tedaviler genellikle ön planda tutulur. Bununla birlikte yetişkinlerde görülen erken evre yumuşak doku sarkomlarının (örneğin, leiomyosarkom, liposarkom, sinovyal sarkom, pleomorfik sarkom) ameliyatı öncesi ve sonrası en ideal tedavilerin ne olması gerektiği ve bu kanserlerde immünoterapinin rolu halen netleşmemiştir.

Pleomorfik Sarkomun Önemi

Pleomorfik sarkom, özellikle yaşlı erişkinlerde görülen, farklı hücre tipleri içeren ve düzensiz büyüme gösteren agresif bir yumuşak doku tümörüdür. En sık ekstremitelerde (kol ve bacaklar) ve retroperitoneal alanda (karın boşluğu arkasında) görülür. Nadir bir tümör türü olup, yumuşak doku sarkomlarının %5-10’unu oluşturur. Diğer sarkomlardan farkı, farklılaşmamış hücre yapısı ve heterojen mikroskobik görünümü ile tanımlanmasıdır, bu nedenle spesifik bir doku kökeni belirlenemez.

Neden Ameliyat Öncesi Tedavi?

Yumuşak doku sarkomları, özellikle ekstremitelerde görülen undiferansiye pleomorfik sarkom (UPS) ve benzeri tümörler, agresif seyirleri ve yüksek metastaz oranları ile zorlu bir tedavi süreci gerektirir. Lokalize, yüksek riskli yumuşak doku sarkomlarının yaklaşık yarısında metastaz gelişir ve bu durum hastaların sağkalım oranlarını ciddi şekilde etkiler. Geleneksel tedavi yaklaşımları cerrahi ve radyoterapi üzerine yoğunlaşsa da, immünoterapinin devreye girmesiyle tedavi seçenekleri genişlemeye başlamıştır.

Lancet Çalışması

23 Kasım 2024'te THE LANCET'te yayımlanan SU2C-SARC032 adlı yeni bir klinik çalışma, undiferansiye pleomorfik sarkom tedavisinde pembrolizumabın (anti-PD-1 immünoterapisi) neoadjuvan (ameliyat öncesi) radyoterapi ve cerrahi ile birlikte uygulanmasının hastalıksız sağkalımı nasıl etkilediğini incelemektedir. Çalışmanın bulguları, yumuşak doku sarkomu tedavisinde oyunun kurallarını değiştirebilecek niteliktedir.

Çalışma Tasarımı

Bu açık etiketli, randomize klinik çalışma, evre III undiferansiye pleomorfik sarkom veya pleomorfik/dediferansiye liposarkom tanılı hastalarda gerçekleştirilmiştir. Katılımcılar, Avustralya, Kanada, İtalya ve ABD'deki 20 akademik merkezden seçilmiştir. Araştırma grubu ikiye ayrılmıştır:

• Kontrol Grubu: Neoadjuvan radyoterapi ve ardından cerrahi.

• Deney Grubu: Neoadjuvan pembrolizumab (radyoterapiden önce, radyoterapi sırasında ve radyoterapiden sonra toplam üç siklus) ve ardından cerrahi ile ameliyat sonrası pembrolizumab.

Pembrolizumab, her üç haftada bir 200 mg intravenöz olarak uygulanmış ve hastalar maksimum 14 siklusa kadar adjuvan tedavi almıştır.

Bulgular

Çalışma, 18 Kasım 2017 ile 14 Kasım 2023 tarihleri arasında 143 hastayı içermiştir. Modifiye niyet-analizi grubundaki 127 hastanın medyan takip süresi 43 aydır.

• 2 Yıllık Hastalıksız Sağkalım Oranı: Deney grubunda %67 (güven aralığı %90 CI 58-78) iken, kontrol grubunda %52 (güven aralığı %90 CI 42-64) olarak bulunmuştur.

• Hastalık İlerlemesi Riski: Pembrolizumab grubunda, kontrol grubuna kıyasla hastalık progresyon riski %39 daha düşüktür (HR: 0.61; %90 CI 0.39-0.96).

• Yan Etkiler: Deney grubunda ≥3. derece yan etki oranı %56 iken, kontrol grubunda bu oran %31 olarak saptanmıştır.

Yorum ve Sonuç

Çalışmanın sonuçları, pembrolizumabın cerrahi ve radyoterapiye eklenmesinin, ekstremite bölgesi yumuşak doku sarkomlarında hastalıksız sağkalımı anlamlı şekilde artırdığını göstermektedir. Ancak, bu yaklaşım ciddi yan etki oranlarıyla da ilişkilidir. Özellikle ≥3. derece yan etkiler, tedavi karar sürecinde göz önünde bulundurulmalıdır.

Klinik Karar Alma Sürecinde Önemli Noktalar

• Kısa ve Uzun Vadeli Etkiler: Çalışmada median takip süresi 43 ay olarak bildirilmiştir. Bu nedenle, uzun dönem genel sağkalım üzerindeki etkilerin netleşmesi için daha fazla veri gereklidir.

• Hasta-Tedavi Uyumunun Önemi: İmmünoterapiler, maliyet, uygulama süreci ve yan etkiler nedeniyle hasta ile hekim arasında detaylı bir karar alma süreci gerektirir.

• Yan Etkilerin Yönetimi: Yan etkilerin erken tespiti ve yönetimi, tedavi başarısında kritik öneme sahiptir.

Sonuç olarak SU2C-SARC032 çalışması, yumuşak doku sarkomu tedavisinde pembrolizumabın umut verici bir seçenek olduğunu ortaya koymuştur. Ancak, hastaların tedaviye uygunluğu bireysel faktörlere bağlı olarak değişebilir. İmmünoterapilerin avantaj ve riskleri kapsamlı şekilde değerlendirilmeli ve hastalarla ortak karar alınmalıdır. Uzun dönem sağkalım verileriyle birlikte bu strateji, yüksek riskli sarkom hastalarının tedavi şemasında önemli bir yer edinebilir.