دراسة دولية تحدد أفضل علاج لساركوما Ewing

ساركوما Ewing سرطان عظمي يصيب الأطفال والمراهقين عادةً، وهو من الأورام النادرة. وقد يميل إلى النمو العدواني. وغالبًا لم يكن قد أحدث عند التشخيص نقائل. ومقاربتنا العلاجية التقليدية في هذه الحالة هي كالتالي:

1. قبل العلاج الرئيسي، إعطاء علاج كيميائي تمهيدي (لتصغير الورم)،
2. ثم تطبيق العلاج الرئيسي، كالأشعة أو الجراحة، و
3. خفض خطر نكس السرطان لاحقًا بالعلاج الكيميائي الاستمراري.

لكن السرطان ينكس أو يكتسب مقاومة للعلاج لدى بعض المرضى. وسؤال "ما النظام الكيميائي الأمثل لساركوما Ewing الناكسة أو المقاومة للعلاج؟" مطروح منذ زمن في علم الأورام. وللإجابة عنه، قُدمت نتائج دراسة rEECur في 5 يونيو خلال اجتماع ASCO السنوي 2022، وأظهر إيفوسفاميد بجرعة عالية ميزة بقاء أفضل من الأنظمة الكيميائية الثلاثة الأخرى.

البحث عن علاج لساركوما Ewing الناكسة أو المقاومة

هذه التجربة الدولية أول مقارنة عشوائية مباشرة بين الأنظمة الكيميائية الشائعة لدى مرضى بسرطان نادر ومرتفع خطر الوفاة. ومن المتوقع أن تغير نتائجها علاج ساركوما Ewing على مستوى العالم.

ساركوما Ewing سرطان نادر جدًا يصيب العظم والأنسجة الرخوة، وخصوصًا الأطفال والشباب في العقد الثاني من الحياة. فمثلًا، يبلغ عدد الحالات الجديدة سنويًا في إنجلترا 3,2 لكل مليون شخص دون سن 25 عامًا.

يختلف علاجها من مركز سرطان إلى آخر، وتُستخدم أنظمة كيميائية مختلفة تستند كلها إلى تجارب أحادية الذراع، دون إجماع على أفضلها.

سعت هذه التجربة الدولية إلى الإجابة عن هذا السؤال، وقارنت أربعة أنظمة مختلفة. وبالشراكة والعمل المشترك، تمكنت المراكز المشاركة من حل السؤال بتجنيد عدد كافٍ من المرضى لتحديد العلاج الأمثل، حتى في فئة مرضية نادرة جدًا.

أظهرت نتائج سابقة من التجربة أن إيفوسفاميد يحسن البقاء مقارنةً بجيمسيتابين ودوسيتاكسيل، وكذلك بإيرينوتيكان وتيموزولوميد.

وفي هذا الاجتماع عُرضت نتائج مقارنته بمزيج توبوتيكان وسيكلوفوسفاميد (TC).

نتائج rEECur

بلغ وسيط البقاء الكلي 15.4 مقابل 10.5 شهرًا، باحتمال 94% لأن يكون إيفوسفاميد أفضل من TC في البقاء الكلي. وبلغ البقاء الكلي لمدة 1 سنة 55% مقابل 45% على الترتيب.  

بلغ وسيط البقاء دون أحداث 16.8 شهرًا لدى 73 مريضًا في مجموعة إيفوسفاميد، مقابل 10.4 شهرًا لدى 73 مريضًا في TC. وبلغ البقاء دون أحداث لستة أشهر 47% مقابل 37% على الترتيب. وبالنظر إلى البيانات المرصودة، بلغ احتمال أن يكون إيفوسفاميد أفضل من TC في هذا البقاء 96%.

لوحظت فروق أفضل خصوصًا في البقاء دون أحداث والبقاء الكلي لدى المرضى دون 14 عامًا مقارنةً بمن يبلغون 14 عامًا فأكثر.

فيما يتعلق بالآثار الجانبية، تشابهت معدلات العدوى المرتبطة بقلة العدلات بين المجموعتين، لكن ظهرت سمية كلوية ودماغية أشد مع إيفوسفاميد، وحدث كل منهما لدى أقل من 10% من المرضى.

رغم هذه النتائج التي تغير الممارسة السريرية، فإن الفروق بين العلاجات صغيرة في الواقع، وما نحتاجه حقًا هو أدوية أفضل لشفاء مزيد من المرضى.

تستمر تجربة rEEcur في تجنيد المرضى إلى مجموعة إيفوسفاميد، وأُضيفت مجموعة كيميائية خامسة بكاربوبلاتين وإيتوبوسيد.

ويخطط الباحثون في وقت لاحق من هذا العام لإضافة مجموعة جديدة تتلقى علاجًا موجهًا جزيئيًا، أي دواءً موجهًا.

تعاون عالمي مهم

التعاون العالمي وراء هذه التجربة، التي انطلقت للإجابة عن أسئلة مهمة بشأن أفضل طريقة لعلاج مرض نادر، جدير بالانتباه.

السرطانات النادرة مفهوم مهم حقًا: إذا عملنا جميعًا معًا، فيمكننا دراستها والحصول على إجابات.

أصبح بإمكان أطباء الأطفال واختصاصيي الأورام الآن مناقشة مخاطر الأنظمة المختلفة وفوائدها بصورة أفضل.

آثار في العالم الواقعي

المناقِشة المدعوة، الدكتورة Katherine A. Janeway، أستاذة مشاركة في طب الأطفال بكلية Harvard للطب، وطبيبة أولى في أورام الأطفال بمعهد Dana-Farber للسرطان.

قدمت مثالًا بسرد حالة مريضة شُخّصت بساركوما Ewing بعمر 19 عامًا:

حضرت الشابة بساركوما Ewing في عظم الحوض، إضافة إلى نقائل رئوية. وكانت قد تلقت علاجًا كيميائيًا، واستُؤصل الورم الرئيسي جراحيًا، كما تلقت أشعة لمنطقة الأربية بسبب مرض مجهري عند حواف الجراحة، وتشعيعًا للرئتين كاملتين.

بعد 14 شهرًا نكس المرض، وظهرت نقيلة رئوية واحدة استُؤصلت جراحيًا.

قالت Janeway: "قبل نتائج تجربة REEcur، لم تكن لدينا إلا أدلة محدودة جدًا لتوجيه القرارات السابقة للعلاج لدى مريضة كهذه". وقالت إن الأنظمة الكيميائية الأربعة الشائعة، التي اختُبرت في التجربة، كانت جميعًا ضمن الخيارات المطروحة لهذه المريضة.

"تلقت المريضة إيرينوتيكان وتيموزولوميد، وهو، إلى جانب توبوتيكان وسيكلوفوسفاميد، العلاج المعياري لساركوما Ewing الناكسة في مؤسستنا، استنادًا إلى دراسات استعادية عديدة أظهرت استجابات موضوعية جيدة وبقاءً معقولًا دون تقدم المرض". وأضافت: "لم نكن نفكر عادةً في إيفوسفاميد بجرعة عالية لأنه أُعطي في العلاج الأول السابق للجراحة."

لكنها قالت إنه لو كانت نتائج rEEcur متاحة، لكان إيفوسفاميد بجرعة عالية مطروحًا خيارًا علاجيًا.

"رغم ذلك، سأواصل اقتراح إيرينوتيكان وتيموزولوميد بديلًا". وأضافت: "والأهم أنني سأتمكن من إعطائها معدل الاستجابة الموضوعية المتوقع، ووسيط البقاء دون أحداث والبقاء الكلي، والسمية لكل خيار علاجي، لمساعدتها ليس على اتخاذ قرار واعٍ فحسب، بل أيضًا على التخطيط للمستقبل."

قالت Janeway: "لحسن الحظ، مر أكثر من 10 سنوات، وبقيت هذه المريضة خالية من المرض"، على حد قولها.

أشارت Janeway إلى أن نتائج rEEcur لا تملك فقط إمكانية إفادة المرضى، بل المساعدة مستقبلًا في تصميم التجارب وتطوير الأدوية أيضًا. واتفقَت مع المؤلفين على الحاجة إلى أدوية جديدة، بالنظر إلى النتائج السيئة حتى مع الجرعات العالية من إيفوسفاميد.

"ساركوما Ewing الناكسة مرض عدواني سريع التقدم، ذو عامل دافع يصعب استهدافه. وفي المستقبل المنظور، سيلزم دراسة الأدوية الجديدة مع العلاج الكيميائي". وأشارت إلى وجود تجارب عديدة مستمرة من المرحلتين 1 و2 تبحث عوامل أحدث وأكثر استهدافًا لهذا السرطان، لكن أيًا منها لم يُدرس مع إيفوسفاميد.

بالنظر إلى نتائج rEEcur، سيكون من المهم اعتبار إيفوسفاميد "عمادًا كيميائيًا محتملًا بالاشتراك مع العوامل الموجهة" على هذا الأساس.

أسئلة لا تزال مطروحة

قالت Janeway إن الدراسات المقبلة ينبغي أن تقيّم كيفية مقارنة نتائج مزيجي إيرينوتيكان وتيموزولوميد، وجيمسيتابين ودوسيتاكسيل، بنتائج المرضى الذين عولجوا بإيفوسفاميد بجرعة عالية.

ولا يزال من غير الواضح أيضًا ما إذا كان إجراء تجارب سلة دولية تعاونية متعددة الأذرع، مثل rEEcur، ممكنًا في السرطانات النادرة بعد دراسة عوامل جديدة من شركاء صناعيين مختلفين، وما إذا كان الباحثون يستطيعون إجراء "تجارب تعاونية عابرة للقارات" لاستقطاب مزيد من المشاركين.