Cel mai bun tratament pentru sarcomul Ewing, identificat printr-un studiu internațional

Sarcomul Ewing este un cancer osos care afectează de obicei copiii și adolescenții și se numără printre tumorile rare. Sarcomul Ewing poate avea tendința de a crește agresiv. La diagnostic, în majoritatea cazurilor nu a produs metastaze, iar abordarea noastră clasică pentru sarcomul Ewing în această situație este următoarea:

1. înaintea tratamentului principal, administrarea chimioterapiei neoadjuvante (pentru reducerea tumorii),
2. aplicarea tratamentelor principale, precum radioterapia sau chirurgia, și
3. apoi reducerea riscului de recidivă prin chimioterapie de întreținere.

Totuși, la unii pacienți cancerul recidivează sau devine rezistent la tratament. „Care este schema ideală de chimioterapie pentru sarcomul Ewing recidivat sau rezistent la tratament?” este o întrebare aflată de mult timp în atenția oncologiei. Rezultatele studiului rEECur realizat în acest scop au fost prezentate la 5 iunie, la reuniunea anuală ASCO 2022, iar ifosfamida în doză mare a oferit un avantaj de supraviețuire superior celorlalte trei scheme de chimioterapie.

Căutarea unui tratament pentru sarcomul Ewing recidivat sau rezistent

Acest studiu internațional reprezintă prima comparație directă randomizată a schemelor de chimioterapie utilizate frecvent la pacienții cu acest cancer rar și cu risc mare de deces. Se așteaptă ca rezultatele să schimbe tratamentul sarcomului Ewing la nivel mondial.

Sarcomul Ewing este un cancer foarte rar al oaselor și țesuturilor moi, care afectează copiii și adulții tineri, în special în al doilea deceniu de viață. De exemplu, în Anglia, numărul anual de cazuri noi este de 3,2 la fiecare milion de persoane sub 25 de ani.

Tratamentul sarcomului Ewing diferă de la un centru oncologic la altul. Sunt folosite mai multe scheme de chimioterapie, toate bazate pe studii cu un singur braț, fără un consens asupra celei mai bune.

Acest studiu internațional a urmărit să răspundă acestei întrebări și a comparat patru scheme diferite. Centrele participante au reușit să răspundă la o întrebare prin parteneriat și colaborare, recrutând suficienți pacienți pentru a identifica tratamentul optim chiar și într-un grup foarte rar.

Constatările anterioare ale acestui studiu arătaseră că ifosfamida îmbunătățește supraviețuirea față de gemcitabină-docetaxel și față de irinotecan-temozolomidă.

La această reuniune au fost prezentate rezultatele comparației dintre ifosfamidă și combinația topotecan-ciclofosfamidă (TC).

Rezultatele rEECur

Supraviețuirea globală mediană a fost de 15,4 față de 10,5 luni, iar supraviețuirea globală la 1 an a fost de 55% față de 45%, respectiv, cu o probabilitate de 94% ca ifosfamida să fie mai bună decât TC pentru supraviețuirea globală.  

Supraviețuirea mediană fără evenimente a fost de 16,8 luni la cei 73 de pacienți din grupul cu ifosfamidă, față de 10,4 luni la cei 73 din grupul TC. Supraviețuirea fără evenimente la șase luni a fost de 47% față de 37%, respectiv. Pe baza datelor observate, probabilitatea ca ifosfamida să fie mai bună decât TC pentru supraviețuirea fără evenimente a fost de 96%.

Diferențele favorabile ale supraviețuirii fără evenimente și globale au fost observate în special la pacienții sub 14 ani, față de cei de 14 ani și peste.

În privința reacțiilor adverse, ratele infecțiilor neutropenice au fost similare în cele două grupuri, dar toxicitatea renală și cerebrală a fost mai severă cu ifosfamidă; ambele au apărut la mai puțin de 10% dintre pacienți.

În pofida acestor rezultate care schimbă practica clinică, diferențele dintre tratamente sunt de fapt relativ mici, iar ceea ce ne trebuie cu adevărat sunt medicamente mai bune, care să vindece mai mulți pacienți.

Studiul rEEcur continuă să recruteze pacienți în grupul cu ifosfamidă și a fost adăugat un al cincilea grup de chimioterapie, cu carboplatină și etoposid.

Mai târziu în acest an, cercetătorii intenționează să adauge și un grup nou care va primi tratament țintit molecular, adică medicamente țintite.

O colaborare globală importantă

Colaborarea globală din spatele acestui studiu, care urmărește să răspundă unor întrebări importante despre tratamentul optim al unei boli rare, este remarcabilă.

Cancerele rare reprezintă un concept foarte important: dacă lucrăm cu toții împreună, le putem studia și putem obține răspunsuri.

Pediatrii și oncologii vor putea discuta acum mai bine despre riscurile și beneficiile diferitelor scheme.

Implicații în practica reală

Dr. Katherine A. Janeway, invitată pentru discutarea rezultatelor, este conferențiar de pediatrie la Facultatea de Medicină Harvard și medic senior de oncologie pediatrică la Institutul Oncologic Dana-Farber.

Dr. Janeway a oferit un exemplu, povestind despre o pacientă diagnosticată cu sarcom Ewing la 19 ani:

Tânăra se prezentase cu sarcom Ewing pelvian și metastază pulmonară. Primise anterior chimioterapie, tumora principală fusese îndepărtată chirurgical și primise radioterapie pelviană pentru boala microscopică de la marginile de rezecție, precum și iradiere pulmonară totală.

După 14 luni, boala a recidivat: dezvoltase o singură metastază pulmonară, care a fost îndepărtată chirurgical.

Janeway: „Înaintea rezultatelor studiului REEcur, aveam foarte puține dovezi pentru a ghida deciziile preterapeutice în cazul unei astfel de paciente”, a spus ea. A precizat că fuseseră luate în considerare toate cele patru scheme de chimioterapie folosite frecvent, testate în studiu.

„[Pacienta] a primit irinotecan-temozolomidă, care, împreună cu topotecan-ciclofosfamida, reprezintă tratamentul standard al sarcomului Ewing recidivat în instituția mea, datorită mai multor studii retrospective care au arătat răspunsuri obiective bune și o supraviețuire fără progresie rezonabilă”, a spus ea. „De obicei nu am luat în considerare ifosfamida în doză mare, deoarece ifosfamida fusese administrată în primul tratament preoperator.”

A spus însă că, dacă rezultatele rEEcur ar fi fost disponibile, ifosfamida în doză mare ar fi fost luată în considerare ca opțiune terapeutică.

„Cu toate acestea, voi continua să recomand irinotecan și temozolomidă ca alternativă”, a spus ea. „Mai important, îi voi putea oferi rata așteptată de răspuns obiectiv, supraviețuirea mediană fără evenimente și globală și toxicitățile pentru fiecare opțiune de tratament, ca să o ajut nu numai să ia o decizie informată, ci și să își planifice viitorul.”

Janeway: „Din fericire, au trecut peste 10 ani, iar această pacientă a rămas fără boală”, a spus ea.

Janeway a precizat că rezultatele rEEcur au potențialul nu numai de a aduce beneficii pacienților, ci și de a ajuta la proiectarea viitoarelor studii și la dezvoltarea medicamentelor. A fost de acord cu autorii că sunt necesare medicamente noi, având în vedere rezultatele nefavorabile chiar și cu ifosfamidă în doză mare.

„Sarcomul Ewing recidivat este o boală agresivă, cu progresie rapidă și cu un factor determinant greu de țintit. În viitorul previzibil, medicamentele noi vor trebui studiate împreună cu chimioterapia”, a spus ea. A menționat că există mai multe studii de fază 1 și 2 în desfășurare, care evaluează agenți mai noi și mai țintiți pentru sarcomul Ewing, dar niciunul nu a fost investigat în combinație cu ifosfamida.

Având în vedere rezultatele rEEcur, va fi important să considerăm ifosfamida drept „o posibilă bază de chimioterapie în combinație cu agenți țintiți” în opțiunile de tratament.

Întrebări rămase

Janeway a spus că studiile viitoare trebuie să evalueze cum se compară rezultatele combinațiilor irinotecan-temozolomidă și gemcitabină-docetaxel cu cele ale pacienților tratați cu ifosfamidă în doză mare.

Rămâne totodată neclar dacă, după studierea noilor agenți proveniți de la diferiți parteneri industriali, vor putea fi desfășurate studii internaționale colaborative, de tip coș și cu brațe multiple, precum rEEcur, în cancerele rare și dacă cercetătorii vor putea organiza „studii prin colaborare intercontinentală” pentru a include mai mult.