بهترین درمان سارکوم یوئینگ در یک مطالعه بین‌المللی مشخص شد

سارکوم یوئینگ نوعی سرطان استخوان است که معمولاً کودکان و نوجوانان را درگیر می‌کند و از جمله تومورهای نادر است. سارکوم یوئینگ می‌تواند تمایل به رشد تهاجمی داشته باشد. هنگام تشخیص، در بیشتر موارد متاستاز نداده است و رویکرد درمانی مرسوم ما برای سارکوم یوئینگ در این وضعیت به شرح زیر است:

1. پیش از درمان اصلی، انجام شیمی‌درمانی نئوادجوانت (کوچک‌کننده تومور)،
2. انجام درمان‌های اصلی مانند پرتودرمانی یا جراحی، و
3. سپس کاهش خطر عود سرطان با شیمی‌درمانی نگهدارنده.

با این حال، در بخشی از بیماران سرطان عود می‌کند یا به درمان مقاوم می‌شود. پرسش «بهترین رژیم شیمی‌درمانی برای سارکوم یوئینگ عودکرده یا مقاوم به درمان چیست؟» مدت‌هاست در انکولوژی مطرح است. نتایج مطالعه rEECur که برای پاسخ به این پرسش انجام شد، در 5 ژوئن در نشست سالانه ASCO 2022 ارائه شد و ایفسفامید با دوز بالا در مقایسه با سه رژیم دیگر شیمی‌درمانی، مزیت بقای بیشتری نشان داد.

جست‌وجوی درمان برای سارکوم یوئینگ عودکرده یا مقاوم به درمان

این کارآزمایی بین‌المللی، نخستین مقایسه مستقیم تصادفی‌شده رژیم‌های شیمی‌درمانی رایج در بیماران مبتلا به سرطانی نادر با خطر بالای مرگ است. انتظار می‌رود این نتایج درمان سارکوم یوئینگ را در جهان تغییر دهد.

سارکوم یوئینگ سرطان بسیار نادر استخوان و بافت نرم است که به‌ویژه در دهه دوم زندگی کودکان و بزرگسالان جوان را درگیر می‌کند. برای نمونه، در انگلستان شمار موارد تازه سالانه در افراد زیر 25 سال، 3,2 نفر در هر یک میلیون نفر است.

درمان سارکوم یوئینگ از یک مرکز سرطان به مرکز دیگر متفاوت است. چند رژیم شیمی‌درمانی به کار می‌رود که همگی بر کارآزمایی‌های تک‌گروهی متکی‌اند و درباره اینکه کدام‌یک بهترین است، توافقی وجود ندارد.

این کارآزمایی بین‌المللی برای پاسخ به این پرسش آغاز شد و چهار رژیم مختلف را مقایسه کرد. مراکز شرکت‌کننده با همکاری و گرد هم آمدن توانستند حتی از یک گروه بیمار بسیار نادر، تعداد کافی بیمار وارد کنند تا بهترین درمان را تعیین کنند و به این پرسش پاسخ دهند.

یافته‌های قبلی این کارآزمایی نشان داده بود که ایفسفامید در مقایسه با جمسیتابین-دوستاکسل و نیز ایرینوتکان-تموزولوماید، بقا را بهبود می‌دهد.

در این نشست، نتایج مقایسه ایفسفامید با ترکیب توپوتکان-سیکلوفسفامید (TC) ارائه شد.

نتایج rEECur

احتمال بهتر بودن ایفسفامید نسبت به TC از نظر بقای کلی %94 بود؛ میانه بقای کلی 15.4 در برابر 10.5 ماه و بقای کلی 1 ساله به‌ترتیب %55 در برابر %45 بود.  

میانه بقای بدون رویداد در 73 بیمار گروه ایفسفامید، 16.8 ماه و در 73 بیمار گروه TC، 10.4 ماه بود. بقای بدون رویداد شش‌ماهه به‌ترتیب %47 در برابر %37 بود. بر پایه داده‌های مشاهده‌شده، احتمال بهتر بودن ایفسفامید نسبت به TC از نظر بقای بدون رویداد %96 برآورد شد.

به‌ویژه در بیماران زیر 14 سال، در مقایسه با بیماران 14 ساله و بالاتر، تفاوت‌های بهتری در بقای بدون رویداد و بقای کلی دیده شد.

از نظر عوارض جانبی، میزان عفونت نوتروپنیک در دو گروه مشابه بود، اما با ایفسفامید سمیت شدیدتر کلیوی و مغزی دیده شد که هر یک در کمتر از %10 بیماران رخ داد.

با وجود این نتایج تغییردهنده عملکرد بالینی، تفاوت میان درمان‌ها در واقع نسبتاً کوچک است و آنچه واقعاً نیاز داریم داروهای بهتر برای بهبود بیماران بیشتری است.

کارآزمایی rEEcur برای جذب بیماران به گروه ایفسفامید ادامه دارد و گروه پنجم شیمی‌درمانی با کاربوپلاتین و اتوپوزاید افزوده شده است.

پژوهشگران قصد دارند در ادامه همین سال، گروه تازه‌ای را نیز اضافه کنند که داروی هدفمند مولکولی، یعنی داروی هوشمند، دریافت کند.

همکاری جهانی مهم

همکاری جهانی پشت این کارآزمایی، که برای پاسخ به پرسش‌های مهم درباره بهترین روش درمان یک بیماری نادر آغاز شده، چشمگیر است.

سرطان‌های نادر مفهومی بسیار مهم‌اند: اگر همه با هم کار کنیم، واقعاً می‌توانیم آن‌ها را بررسی کنیم و به پاسخ برسیم.

اکنون متخصصان کودکان و انکولوژیست‌ها می‌توانند درباره خطرها و فواید رژیم‌های مختلف بهتر گفت‌وگو کنند.

پیامدهای دنیای واقعی

دکتر Katherine A. Janeway، بحث‌کننده دعوت‌شده، دانشیار پزشکی کودکان در دانشکده پزشکی Harvard و پزشک ارشد انکولوژی کودکان در مؤسسه سرطان Dana-Farber است.

دکتر Janeway با شرح حال بیماری که در 19 سالگی سارکوم یوئینگ در او تشخیص داده شده بود، مثالی در این زمینه آورد:

این زن جوان با سارکوم یوئینگ در استخوان لگن و نیز متاستاز ریه مراجعه کرده بود. پیش‌تر شیمی‌درمانی گرفته، تومور اصلی‌اش با جراحی برداشته شده و برای بیماری میکروسکوپی در حاشیه‌های جراحی، در ناحیه کشاله ران و تمام ریه‌ها پرتودرمانی دریافت کرده بود.

پس از 14 ماه بیماری او عود کرد؛ یک متاستاز منفرد ریه ایجاد شده بود که با جراحی برداشته شد.

Janeway گفت: «پیش از نتایج کارآزمایی REEcur، برای هدایت تصمیم‌های پیش از درمان در چنین بیماری، شواهد بسیار محدودی داشتیم». او گفت برای این بیمار هر چهار رژیم رایج شیمی‌درمانی که در کارآزمایی بررسی شدند در نظر گرفته شده بود.

او گفت: «[بیمار] ایرینوتکان-تموزولوماید دریافت کرد؛ درمانی که در کنار توپوتکان-سیکلوفسفامید، به‌دلیل چند مطالعه گذشته‌نگر با پاسخ‌های عینی خوب و بقای بدون پیشرفت قابل‌قبول، درمان استاندارد سارکوم یوئینگ عودکرده در مرکز ما است». «چون در درمان اولیه پیش از جراحی ایفسفامید داده شده بود، معمولاً ایفسفامید با دوز بالا را در نظر نمی‌گرفتیم.»

با این حال، او گفت اگر یافته‌های rEEcur در دسترس بود، ایفسفامید با دوز بالا به‌عنوان یک گزینه درمانی در نظر گرفته می‌شد.

او گفت: «با این وجود، همچنان ایرینوتکان و تموزولوماید را به‌عنوان گزینه جایگزین پیشنهاد خواهم کرد». «مهم‌تر از آن، می‌توانم برای هر گزینه درمانی، میزان پاسخ عینی مورد انتظار، میانه بقای بدون رویداد و بقای کلی و عوارض آن را به او بگویم تا نه فقط تصمیمی آگاهانه بگیرد، بلکه برای آینده نیز برنامه‌ریزی کند.»

Janeway گفت: «خوشبختانه بیش از 10 سال گذشته و این بیمار همچنان بدون بیماری مانده است».

Janeway گفت نتایج کارآزمایی rEEcur نه تنها ظرفیت سود رساندن به بیماران را دارد، بلکه به طراحی کارآزمایی‌های آینده و تلاش‌ها برای ساخت دارو نیز کمک خواهد کرد. با توجه به نتایج نامطلوب حتی با ایفسفامید با دوز بالا، او با نویسندگان درباره نیاز به داروهای تازه موافق بود.

او گفت: «سارکوم یوئینگ عودکرده بیماری‌ای تهاجمی و سریع‌الپیشرفت با محرکی است که هدف گرفتن آن دشوار است. در آینده قابل‌پیش‌بینی، لازم است داروهای تازه همراه با شیمی‌درمانی بررسی شوند». او اشاره کرد که چند کارآزمایی فاز 1 و 2 برای بررسی داروهای تازه‌تر و هدفمندتر در سارکوم یوئینگ در جریان است، اما هیچ‌یک در ترکیب با ایفسفامید بررسی نشده‌اند.

با توجه به نتایج rEEcur، مهم خواهد بود که ایفسفامید را «یک ستون بالقوه شیمی‌درمانی در ترکیب با داروهای هدفمند» در نظر بگیریم.

پرسش‌های باقی‌مانده

Janeway گفت مطالعات آینده باید ارزیابی کنند که نتایج ترکیب‌های شیمی‌درمانی ایرینوتکان-تموزولوماید و جمسیتابین-دوستاکسل در مقایسه با نتایج بیماران درمان‌شده با ایفسفامید با دوز بالا چگونه است.

همچنین هنوز روشن نیست که پس از بررسی داروهای تازه از شرکای صنعتی مختلف، آیا اجرای کارآزمایی‌های بین‌المللی، مشارکتی، چندگروهی و سبدی مانند rEEcur در سرطان‌های نادر امکان‌پذیر خواهد بود و آیا پژوهشگران می‌توانند برای جذب تعداد بیشتری، «کارآزمایی‌های مبتنی بر همکاری میان‌قاره‌ای» انجام دهند.