هل استئصال العقد اللمفاوية تحت الإبط ضروري في سرطان الثدي المبكر؟

في علاج سرطان الثدي، خزعة العقدة اللمفاوية الإبطية، إجراء بالغ الأهمية لتحديد ما إذا كان السرطان قد انتشر عبر الجهاز اللمفاوي إلى مناطق أخرى من الجسم. ويميل سرطان الثدي إلى الانتشار أولًا إلى العقد اللمفاوية الإبطية القريبة. ولذلك تؤدي حالة هذه العقد دورًا حيويًا في تحديد مرحلة المرض ومساره وخيارات علاجه. وأثناء خزعة العقدة اللمفاوية الإبطية، تؤخذ عينة صغيرة بإبرة من العقد اللمفاوية تحت الإبط، وتُفحص تحت المجهر بحثًا عن الخلايا السرطانية. وقد تتطلب العقد الإيجابية علاجًا أشمل. ويوفر هذا الإجراء معلومات قيّمة لأطباء الأورام للسيطرة على انتشار المرض وتوجيه العلاج.

في ممارسة علم الأورام، كانت خزعة العقدة اللمفاوية الإبطية وتشريح هذه العقد (ALND)، الذي يعني استئصالها جراحيًا، حجر أساس في علاج سرطان الثدي لسنوات. ولكن التأثيرات طويلة الأمد لاستئصال العقد اللمفاوية الإبطية بالجراحة في المرضى أوجبت إعادة النظر في طرق العلاج. وفي هذه المقالة، سنتناول النتائج المهمة لدراسة SENOMAC، التي تتساءل عن مكانة ALND في تدبير سرطان الثدي وتعيد تشكيل معايير العلاج.

التطور التاريخي

يُستخدم ALND منذ تسعينيات 1990 بديلًا لخزعة العقدة الحارسة (SNB) لدى مرضى سرطان الثدي السلبيين عقديًا من الناحية السريرية. وأظهرت دراسات سابقة مثل ACOSOG Z0011 وAMAROS أن SNB كافية لتحديد المرحلة الإبطية لدى الأفراد السلبيين للمرض، وأن عدم إجراء ALND لم يؤثر في معدلات البقاء الإجمالي أو النكس الموضعي لدى مرضى معينين.

مبررات الدراسة وتصميمها

جعلت القوة الإحصائية المحدودة للدراسات السابقة والقيود المنهجية الأخرى الوصول إلى استنتاجات حاسمة في هذا الموضوع صعبًا. وصُممت دراسة SENOMAC لسد هذه الفجوة وإثبات سلامة إجراء SNB لدى مجموعة مرضى أوسع.

SENOMAC دراسة دولية عشوائية لعدم الدونية، شملت مرضى سرطان الثدي في المراحل T1-T3 السلبيين عقديًا سريريًا، ممن لديهم نقيلة كبيرة في عقدة حارسة واحدة أو عقدتين، وهي من المرحلة 3. ووُزّع المرضى عشوائيًا بين إجراء ALND استكمالي أو SNB فقط. وأُعطي العلاج المساعد والعلاج الإشعاعي وفق الإرشادات الوطنية.

خصائص المرضى والأورام:

• أُجريت هذه الدراسة التي تتخذ السويد مركزًا لها بين 2015-2021 في دول أوروبية مختلفة ضمن 67 مركزًا، ووُزّع 2766 مريضًا عشوائيًا.
• بلغت مدة المتابعة الوسيطة 46.8 شهرًا.
• تلقى معظم المرضى العلاج الإشعاعي للعقد اللمفاوية الإقليمية في الإبط، ولم يتلق أي علاج جهازي سوى 26 مريضًا.
• كان لدى نحو ثلث المرضى امتداد خارج المحفظة، واستُؤصل بالـ SNB متوسط قدره 2 عقدة لمفاوية.
• أُعطي العلاج الكيميائي المساعد لنحو %65 من المرضى، والعلاج الهرموني لـ %93، والعلاج الموجه إلى HER2 لـ %9.
• تلقى %88 من المرضى العلاج الإشعاعي لجدار الصدر والعقد اللمفاوية الإقليمية.

النتائج:

• إجمالًا، حدث نكس أو فقدان حياة لدى 191 مريضًا.
• قُدّر البقاء الإجمالي لمدة 5 سنوات في مجموعة SNB فقط بـ %92.9، وفي مجموعة التشريح بـ %92.0.
• قُدّر البقاء الخاص بسرطان الثدي لمدة 5 سنوات في مجموعة SNB فقط بـ %97.1، وفي مجموعة التشريح بـ %96.6.
• قُيّم التأثير في الحياة دون نكس بين المجموعتين بأنه غير أدنى في مجموعة SNB فقط، ولم يُلاحظ فرق مهم مقارنة بمجموعة التشريح.

منحنى البقاء دون تكرار

تحليلات المجموعات الفرعية:

• أُجريت التحليلات في مجموعات فرعية مهمة سريريًا.
• لم يمكن إجراء تحليل هذه المجموعة الفرعية بسبب قلة عدد المرضى الرجال.
• إيجابيو مستقبل الإستروجين وإيجابيو HER2 في جميع المجموعات الفرعية باستثناء من لديهم هذا المرض، لم يُلاحظ فرق إحصائي بين مجموعة SNB فقط ومجموعة التشريح.
• في المجموعة الفرعية ذات المرض الإيجابي لمستقبل الإستروجين والإيجابي لـ HER2، أظهرت مجموعة SNB فقط نتائج أفضل.

تعليق

مهّدت دراسة SENOMAC لإعادة تقييم دور الجراحة الإبطية، وفتحت الطريق للانتقال إلى مناهج أقل بضعًا في علاج سرطان الثدي. وتتساءل هذه النتائج عن ضرورة الجراحة الإبطية في ضوء التقدم في العلاج الإشعاعي والعلاج المساعد. ولكن تحديد المرحلة الإبطية ما زال بالغ الأهمية لتحديد علاج سرطان الثدي المناسب. وهي مسألة يجب التفكير فيها بعناية ضمن التدبير متعدد التخصصات لسرطان الثدي، الهادف إلى تحسين جودة حياة المرضى وتقليل المراضة المرتبطة بالعلاج.