آیا در سرطان پستان زودرس برداشتن گره‌های لنفاوی زیربغل لازم است؟

در درمان سرطان پستان، نمونه‌برداری گره لنفاوی زیربغل برای تعیین گسترش سرطان از راه لنف به سایر نقاط حیاتی است. سرطان پستان ابتدا به گره‌های نزدیک زیربغل گرایش دارد؛ وضعیت آن‌ها در مرحله، پیش‌آگهی و انتخاب درمان مهم است. با سوزن نمونه کوچکی از گره گرفته و زیر میکروسکوپ از نظر سرطان بررسی می‌شود. گره مثبت ممکن است درمان گسترده‌تر بخواهد و این بررسی اطلاعات ارزشمند کنترل گسترش و هدایت درمان را می‌دهد.

بیوپسی گره زیربغل و برداشت جراحی آن، موسوم به دیسکسیون گره لنفاوی زیربغل (ALND)، سال‌ها پایه درمان پستان بوده‌اند. اما آثار بلندمدت برداشت جراحی، بازنگری روش‌ها را ضروری کرده است. این نوشته یافته‌های SENOMAC را بررسی می‌کند که جایگاه ALND را به پرسش می‌کشد و استاندارد درمان را بازتعریف می‌کند.

روند تاریخی

از دهه 1990، ALND در سرطان پستان با گره بالینی منفی به‌عنوان جایگزین نمونه‌برداری گره نگهبان (SNB) به کار رفته است. مطالعاتی مانند ACOSOG Z0011 و AMAROS، کافی بودن SNB برای مرحله‌بندی زیربغل در افراد بدون بیماری و نبود اثر حذف ALND بر بقای کلی یا عود موضعی برخی بیماران را نشان دادند.

منطق و طراحی مطالعه

توان آماری محدود و کاستی‌های روش‌شناختی مطالعات پیشین، نتیجه قطعی را دشوار کرده بود. SENOMAC برای پُر کردن این خلأ و اثبات ایمنی SNB در جمعیت گسترده‌تر طراحی شد.

SENOMAC مطالعه بین‌المللی تصادفی‌سازی‌شده عدم فروتری فاز 3 در سرطان پستان T1-T3 با گره بالینی منفی و یک یا دو ماکرومتاستاز گره نگهبان است. بیماران به ALND تکمیلی یا SNB تنها تصادفی شدند و درمان ادجوانت و پرتو مطابق راهنمای ملی بود.

ویژگی بیماران و تومورها:

• مطالعه با محوریت سوئد در 2015-2021 در 67 مرکز کشورهای مختلف اروپا انجام و 2766 بیمار تصادفی شدند.
• میانه پیگیری 46.8 ماه بود.
• بیشتر بیماران پرتودرمانی گره‌های منطقه‌ای زیربغل گرفتند و فقط 26 نفر هیچ درمان سیستمیک نگرفتند.
• حدود یک‌سوم گسترش خارج‌کپسولی داشتند و به‌طور میانگین 2 گره با SNB برداشته شد.
• حدود 65% شیمی‌درمانی ادجوانت، 93% درمان غددی و 9% درمان هدفمند HER2 گرفتند.
• 88% پرتودرمانی دیواره سینه و گره‌های منطقه‌ای گرفتند.

نتایج:

• در مجموع 191 بیمار عود کردند یا درگذشتند.
• بقای کلی 5 ساله در SNB تنها 92.9% و در دیسکسیون 92.0% برآورد شد.
• بقای اختصاصی سرطان پستان 5 ساله در SNB تنها 97.1% و در دیسکسیون 96.6% بود.
• از نظر زندگی بدون عود، SNB تنها در مقایسه با دیسکسیون فروتر نبود و تفاوت مهمی میان دو گروه دیده نشد.

نمودار بقای بدون عود

تحلیل زیرگروه‌ها:

• تحلیل در زیرگروه‌های مهم بالینی انجام شد.
• به دلیل شمار کم مردان، تحلیل این زیرگروه ممکن نبود.
• به‌جز بیماران با گیرنده استروژن مثبت و HER2 مثبت ، در همه زیرگروه‌ها تفاوت آماری میان SNB تنها و دیسکسیون مشاهده نشد.
• در زیرگروه گیرنده استروژن مثبت و HER2 مثبت، SNB تنها نتایج بهتری داشت.

تفسیر

SENOMAC بازنگری نقش جراحی زیربغل و گذار به روش کم‌تهاجمی‌تر را پیش برد. با پیشرفت پرتو و درمان ادجوانت، ضرورت جراحی زیربغل به پرسش کشیده می‌شود، اما مرحله‌بندی زیربغل همچنان برای درمان مناسب حیاتی است. این موضوع باید در مدیریت چندتخصصی با هدف کیفیت زندگی بهتر و بیماری‌زایی کمترِ درمان، دقیق سنجیده شود.