Нужно ли удалять подмышечные лимфоузлы при раннем раке молочной железы?

При лечении рака молочной железы биопсия подмышечных лимфатических узлов крайне важна для определения распространения рака по лимфатической системе в другие части тела. Рак молочной железы прежде всего склонен распространяться в близлежащие подмышечные лимфоузлы. Поэтому их состояние играет решающую роль в определении стадии, прогноза и лечения. При биопсии иглой берут небольшой образец из подмышечных узлов и под микроскопом ищут раковые клетки. При поражённых узлах может потребоваться более комплексное лечение. Процедура даёт онкологам ценную информацию для контроля распространения болезни и выбора терапии.

В онкологической практике биопсия подмышечных узлов и их хирургическое удаление — аксиллярная лимфодиссекция (ALND) — много лет служили основой лечения рака молочной железы. Однако долгосрочные последствия удаления заставили пересмотреть подходы. Здесь мы рассмотрим важные результаты SENOMAC, ставящие под вопрос место ALND и меняющие стандарты лечения.

Историческое развитие

С 1990-х годов ALND используют как альтернативу биопсии сторожевого узла (SNB) при клинически непоражённых лимфоузлах. Прежние исследования ACOSOG Z0011 и AMAROS показали достаточность SNB для аксиллярного стадирования у людей без поражения и отсутствие влияния отказа от ALND на общую выживаемость или локальные рецидивы у определённых пациентов.

Обоснование и дизайн исследования

Ограниченная статистическая мощность прежних работ и другие методологические ограничения мешали сделать окончательные выводы. SENOMAC разработали, чтобы восполнить этот пробел и доказать безопасность SNB в более широкой группе.

SENOMAC — международное рандомизированное исследование фазы 3, проверяющее не меньшую эффективность, у пациентов с клинически непоражёнными узлами, раком молочной железы T1–T3 и одним или двумя макрометастазами в сторожевых узлах. Пациентов рандомизировали на завершающую ALND либо только SNB. Адъювантное лечение и лучевую терапию проводили по национальным руководствам.

Характеристики пациентов и опухолей:

• Исследование со шведским руководством проводили в 2015–2021 годах в 67 центрах разных европейских стран; рандомизировали 2766 пациентов.
• Медиана наблюдения составила 46,8 месяца.
• Большинство получили облучение регионарных подмышечных узлов, и только 26 пациентов не получали системного лечения.
• Примерно у трети имелось экстракапсулярное распространение; при SNB в среднем удаляли 2 узла.
• Адъювантную химиотерапию получили около 65%, эндокринную терапию — 93%, HER2-направленную — 9%.
• Облучение грудной стенки и регионарных лимфоузлов провели у 88% пациентов.

Результаты:

• Всего у 191 пациента возник рецидив или наступила смерть.
• Общую выживаемость через 5 лет оценили в 92,9% при одной SNB и 92,0% в группе лимфодиссекции.
• Специфическую для рака молочной железы выживаемость через 5 лет оценили в 97,1% при одной SNB и 96,6% в группе лимфодиссекции.
• Для безрецидивной выживаемости группа только SNB продемонстрировала не меньшую эффективность, и существенной разницы с лимфодиссекцией не наблюдали.

График безрецидивной выживаемости

Подгрупповые анализы:

• Анализы выполнили в клинически важных подгруппах.
• Из-за малого числа мужчин проанализировать эту подгруппу не удалось.
• При эстрогенрецептор-положительном и HER2-положительном заболевании имелось исключение; во всех остальных подгруппах статистической разницы между одной SNB и лимфодиссекцией не наблюдали.
• В подгруппе эстрогенрецептор-положительного и HER2-положительного заболевания результаты были лучше при одной SNB.

Комментарий

SENOMAC положило начало пересмотру роли подмышечной хирургии и открыло путь к менее инвазивным подходам. На фоне прогресса лучевой и адъювантной терапии результаты ставят под вопрос необходимость таких операций. Однако аксиллярное стадирование по-прежнему крайне важно для выбора лечения. Этот вопрос следует тщательно рассматривать в рамках многопрофильного ведения рака молочной железы, стремясь улучшить качество жизни и уменьшить связанную с лечением заболеваемость.