ადრეული სტადიის ძუძუს კიბოში იღლიის ლიმფური კვანძების ამოკვეთა აუცილებელია?

ძუძუს კიბოს მკურნალობაში აქსილარული ლიმფური კვანძის ბიოფსია კრიტიკული პროცედურაა იმის გასარკვევად, გავრცელდა თუ არა კიბო ლიმფური სისტემით სხეულის სხვა უბნებში. ძუძუს კიბო პირველ რიგში ახლომდებარე აქსილარულ კვანძებში გავრცელებისკენ არის მიდრეკილი. ამიტომ მათი მდგომარეობა დაავადების სტადიის, მიმდინარეობისა და მკურნალობის არჩევანის განსაზღვრაში სასიცოცხლო როლს ასრულებს. ბიოფსიისას იღლიის ლიმფური კვანძებიდან ნემსით მცირე ნიმუშს იღებენ და მიკროსკოპით კიბოს უჯრედებზე ამოწმებენ. დადებითმა კვანძებმა შეიძლება უფრო ფართო მკურნალობა მოითხოვოს. ეს პროცედურა ონკოლოგებს დაავადების გავრცელების კონტროლისა და მკურნალობის წარმართვისთვის ღირებულ ინფორმაციას აწვდის.

ონკოლოგიურ პრაქტიკაში აქსილარული ლიმფური კვანძის ბიოფსია და ამ კვანძების ქირურგიული მოცილება — აქსილარული ლიმფური კვანძების დისექცია (ALND) — წლების განმავლობაში ძუძუს კიბოს მკურნალობის ქვაკუთხედი იყო. თუმცა პაციენტებზე იღლიის კვანძების ოპერაციულად ამოკვეთის გრძელვადიანმა გავლენამ მკურნალობის მეთოდების გადახედვა აუცილებელი გახადა. ამ სტატიაში განვიხილავთ SENOMAC კვლევის მნიშვნელოვან მიგნებებს, რომლებიც ძუძუს კიბოს მართვაში ALND-ის ადგილს ეჭვქვეშ აყენებს და სტანდარტებს ხელახლა აყალიბებს.

ისტორიული განვითარება

ALND 1990-იანი წლებიდან კლინიკურად კვანძუარყოფითი ძუძუს კიბოს მქონე პაციენტებში სენტინელური კვანძის ბიოფსიის (SNB) ალტერნატივად გამოიყენება. წინა კვლევებმა, როგორიცაა ACOSOG Z0011 და AMAROS, აჩვენა, რომ დაავადებისგან თავისუფალ კვანძებიან ადამიანებში აქსილარული სტადირებისათვის SNB საკმარისია და გარკვეულ პაციენტებში ALND-ის გამოტოვება საერთო გადარჩენასა და ლოკალური რეციდივის მაჩვენებლებზე არ მოქმედებს.

კვლევის საფუძველი და დიზაინი

წინა კვლევების შეზღუდული სტატისტიკური ძალა და სხვა მეთოდოლოგიური შეზღუდვები ამ საკითხზე საბოლოო დასკვნების გამოტანას ართულებდა. SENOMAC ამ ხარვეზის შესავსებად და პაციენტთა უფრო ფართო ჯგუფში SNB-ის უსაფრთხოების დასამტკიცებლად დაიგეგმა.

SENOMAC საერთაშორისო, რანდომიზებული, არანაკლები ეფექტიანობის ფაზა 3 კვლევაა კლინიკურად კვანძუარყოფითი, T1-T3 სტადიის ძუძუს კიბოს მქონე პაციენტებში, რომლებსაც ერთ ან ორ სენტინელურ კვანძში მაკრომეტასტაზი ჰქონდათ. პაციენტები რანდომიზდნენ დამატებითი ALND-ის ან მხოლოდ SNB-ის ჯგუფებში. ადიუვანტური მკურნალობა და რადიოთერაპია ეროვნული გაიდლაინების შესაბამისად ჩატარდა.

პაციენტებისა და სიმსივნეების მახასიათებლები:

• შვედეთზე დაფუძნებული კვლევა 2015-2021 წლებში ევროპის სხვადასხვა ქვეყნის 67 ცენტრში ჩატარდა და მასში 2766 პაციენტი რანდომიზდა.
• დაკვირვების მედიანური ხანგრძლივობა 46,8 თვე იყო.
• პაციენტების უმეტესობამ იღლიის რეგიონულ ლიმფურ კვანძებზე რადიოთერაპია მიიღო და მხოლოდ 26 პაციენტს არ ჩაუტარდა არანაირი სისტემური მკურნალობა.
• დაახლოებით მესამედს ექსტრაკაფსულური გავრცელება ჰქონდა და SNB-ით საშუალოდ 2 ლიმფური კვანძი ამოიკვეთა.
• ადიუვანტური ქიმიოთერაპია დაახლოებით 65%-ს ჩაუტარდა, ენდოკრინული თერაპია — 93%-ს, ხოლო HER2-მიზნობრივი თერაპია — 9%-ს.
• პაციენტების 88%-ს გულმკერდის კედელსა და რეგიონულ ლიმფურ კვანძებზე რადიოთერაპია ჩაუტარდა.

შედეგები:

• სულ 191 პაციენტს რეციდივი განუვითარდა ან გარდაიცვალა.
• 5-წლიანი საერთო გადარჩენა მხოლოდ SNB-ის ჯგუფში 92,9%-ად, დისექციის ჯგუფში კი 92,0%-ად შეფასდა.
• 5-წლიანი ძუძუს კიბოს სპეციფიკური გადარჩენა მხოლოდ SNB-ის ჯგუფში 97,1%-ად, დისექციის ჯგუფში კი 96,6%-ად შეფასდა.
• რეციდივის გარეშე სიცოცხლეზე გავლენა მხოლოდ SNB-ის ჯგუფში არანაკლებ ეფექტიანად შეფასდა და დისექციის ჯგუფთან შედარებით მნიშვნელოვანი განსხვავება არ გამოვლენილა.

რეციდივის გარეშე გადარჩენის გრაფიკი

ქვეჯგუფების ანალიზები:

• ანალიზები კლინიკურად მნიშვნელოვან ქვეჯგუფებში ჩატარდა.
• კაცი პაციენტების მცირე რაოდენობის გამო ამ ქვეჯგუფის ანალიზი ვერ ჩატარდა.
• ესტროგენის რეცეპტორდადებითი, HER2-დადებითი დაავადების მქონეთა გარდა, ყველა ქვეჯგუფში მხოლოდ SNB-ისა და დისექციის ჯგუფებს შორის სტატისტიკური განსხვავება არ გამოვლენილა.
• ესტროგენის რეცეპტორდადებითი, HER2-დადებითი დაავადების ქვეჯგუფში მხოლოდ SNB-ის ჯგუფმა უკეთესი შედეგები აჩვენა.

კომენტარი

SENOMAC კვლევამ აქსილარული ქირურგიის როლის გადახედვას შეუწყო ხელი და ძუძუს კიბოს მკურნალობაში ნაკლებად ინვაზიური მიდგომებისკენ გზა გახსნა. რადიოთერაპიისა და ადიუვანტური მკურნალობის პროგრესის ფონზე ეს მიგნებები აქსილარული ოპერაციის აუცილებლობას კითხვის ნიშნის ქვეშ აყენებს. თუმცა აქსილარული სტადირება ძუძუს კიბოს შესაბამისი მკურნალობის განსაზღვრაში კვლავ კრიტიკულად მნიშვნელოვანია. ეს საკითხი ყურადღებით უნდა განიხილებოდეს ძუძუს კიბოს მრავალპროფილურ მართვაში, რომელიც ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებასა და მკურნალობასთან დაკავშირებული ავადობის შემცირებას ისახავს მიზნად.