Müssen bei frühem Brustkrebs die Achsellymphknoten entfernt werden?

Bei der Brustkrebsbehandlung ist die axilläre Lymphknotenbiopsie ein wichtiger Schritt, um festzustellen, ob sich Krebs über das Lymphsystem in andere Körperregionen ausgebreitet hat. Brustkrebs streut bevorzugt in nahe gelegene Achsellymphknoten. Ihr Zustand ist daher entscheidend für Stadium, Verlauf und Behandlungsmöglichkeiten. Bei der Biopsie wird mit einer Nadel eine kleine Probe aus den Lymphknoten der Achsel entnommen und unter dem Mikroskop auf Krebszellen untersucht. Positive Lymphknoten können eine umfassendere Behandlung erfordern. Die Untersuchung liefert wichtige Informationen, um die Ausbreitung zu kontrollieren und die Therapie zu steuern.

Die axilläre Lymphknotenbiopsie und die operative Entfernung dieser Lymphknoten, die axilläre Lymphknotendissektion (ALND), sind seit Jahren Eckpfeiler der Brustkrebsbehandlung. Langfristige Folgen der operativen Entfernung machen jedoch eine Neubewertung notwendig. Hier betrachten wir wichtige Ergebnisse der SENOMAC-Studie, die die Rolle der ALND hinterfragt und die Behandlungsstandards neu gestaltet.

Historische Entwicklung

Seit den 1990er-Jahren wird ALND bei klinisch nodal-negativem Brustkrebs als Alternative zur Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SNB) eingesetzt. Frühere Studien wie ACOSOG Z0011 und AMAROS zeigten, dass SNB bei Personen ohne nachgewiesene Erkrankung für das axilläre Staging ausreicht. Der Verzicht auf ALND beeinflusste bei bestimmten Patienten weder das Gesamtüberleben noch die lokale Rückfallrate.

Begründung und Aufbau der Studie

Begrenzte statistische Aussagekraft und andere methodische Einschränkungen früherer Studien erschwerten eindeutige Schlussfolgerungen. SENOMAC sollte diese Lücke schließen und die Sicherheit der SNB in einer breiteren Patientengruppe belegen.

SENOMAC ist eine internationale randomisierte Phase-3-Nichtunterlegenheitsstudie bei klinisch nodal-negativem Brustkrebs im Stadium T1–T3 mit einer oder zwei Makrometastasen in Sentinel-Lymphknoten. Die Patienten wurden einer ergänzenden ALND oder einer alleinigen SNB zugeteilt. Adjuvante Behandlung und Strahlentherapie erfolgten nach den nationalen Leitlinien.

Eigenschaften der Patienten und Tumoren:

• Die von Schweden aus geleitete Studie wurde zwischen 2015 und 2021 an 67 Zentren in verschiedenen europäischen Ländern durchgeführt. Insgesamt wurden 2766 Patienten randomisiert.
• Die mediane Nachbeobachtung betrug 46,8 Monate.
• Die meisten erhielten eine Bestrahlung der regionalen Lymphknoten in der Achsel. Nur 26 Patienten bekamen keine systemische Behandlung.
• Etwa ein Drittel hatte eine extrakapsuläre Ausbreitung. Bei der SNB wurden im Mittel 2 Lymphknoten entfernt.
• Eine adjuvante Chemotherapie erhielten etwa 65%, eine endokrine Behandlung 93% und eine HER2-gerichtete Therapie 9%.
• Bei 88% wurden Brustwand und regionale Lymphknoten bestrahlt.

Ergebnisse:

• Insgesamt erlitten 191 Patienten einen Rückfall oder starben.
• Das geschätzte 5-Jahres-Gesamtüberleben lag bei alleiniger SNB bei 92,9%, in der Dissektionsgruppe bei 92,0%.
• Das geschätzte brustkrebsspezifische 5-Jahres-Überleben betrug 97,1% bei alleiniger SNB und 96,6% nach Dissektion.
• Beim rückfallfreien Überleben wurde die alleinige SNB als nicht unterlegen bewertet. Gegenüber der Dissektionsgruppe zeigte sich kein wesentlicher Unterschied.

Grafik zum rückfallfreien Überleben

Untergruppenanalysen:

• Die Analysen wurden in klinisch wichtigen Untergruppen durchgeführt.
• Wegen der geringen Zahl männlicher Patienten war für diese Untergruppe keine Analyse möglich.
• Mit Ausnahme von Patienten mit östrogenrezeptorpositiver, HER2-positiver Erkrankung zeigte sich in keiner Untergruppe ein statistischer Unterschied zwischen alleiniger SNB und Dissektion.
• In der Untergruppe mit östrogenrezeptorpositiver, HER2-positiver Erkrankung waren die Ergebnisse bei alleiniger SNB besser.

Einordnung

SENOMAC hat eine Neubewertung der axillären Chirurgie angestoßen und den Weg zu weniger invasiven Ansätzen bei Brustkrebs geebnet. Angesichts der Fortschritte in Strahlen- und adjuvanter Therapie stellen diese Befunde die Notwendigkeit axillärer Eingriffe infrage. Das axilläre Staging bleibt jedoch entscheidend für die Wahl der geeigneten Behandlung. Innerhalb eines multidisziplinären Vorgehens muss sorgfältig abgewogen werden, wie sich die Lebensqualität verbessern und die behandlungsbedingte Morbidität verringern lässt.