Este necesară îndepărtarea ganglionilor axilari în cancerul mamar precoce?

În tratamentul cancerului mamar, biopsia ganglionilor limfatici axilari este esențială pentru a stabili dacă boala s-a răspândit prin sistemul limfatic în alte regiuni ale organismului. Cancerul mamar tinde să se răspândească mai întâi la ganglionii axilari din apropiere. Starea lor are astfel un rol crucial în stabilirea stadiului, evoluției și opțiunilor de tratament. În timpul biopsiei ganglionilor axilari, se prelevează cu un ac o probă mică din ganglionii aflați la subraț și se examinează microscopic pentru celule canceroase. Ganglionii pozitivi pot impune un tratament mai amplu. Procedura oferă oncologilor informații valoroase pentru a controla răspândirea bolii și a orienta tratamentul.

În practica oncologică, biopsia ganglionilor axilari și disecția ganglionilor limfatici axilari (ALND), adică îndepărtarea lor chirurgicală, au fost timp de ani de zile o piatră de temelie a tratamentului cancerului mamar. Efectele pe termen lung ale îndepărtării chirurgicale a ganglionilor de la subraț asupra pacientelor au impus însă reevaluarea abordărilor terapeutice. În acest articol prezentăm rezultatele importante ale studiului SENOMAC, care pune sub semnul întrebării locul ALND în managementul cancerului mamar și remodelează standardele terapeutice.

Evoluție istorică

Din anii 1990, ALND este utilizată ca alternativă la biopsia ganglionului santinelă (SNB) la pacientele cu cancer mamar clinic negativ ganglionar. Studii anterioare, precum ACOSOG Z0011 și AMAROS, au arătat că SNB este suficientă pentru stadializarea axilară la persoanele fără afectare și că omiterea ALND nu influențează supraviețuirea globală sau recidiva locală la anumite paciente.

Motivația și designul studiului

Puterea statistică limitată și alte restricții metodologice ale studiilor anterioare au îngreunat formularea unor concluzii ferme. SENOMAC a fost conceput pentru a acoperi acest gol și a demonstra siguranța SNB într-un grup mai larg de paciente.

SENOMAC este un studiu internațional, randomizat, de noninferioritate, de fază 3, care include paciente cu cancer mamar în stadiile T1-T3, clinic negativ ganglionar, și una sau două macrometastaze în ganglionii santinelă. Pacientele au fost randomizate pentru ALND de completare sau numai SNB. Tratamentul adjuvant și radioterapia au fost administrate conform ghidurilor naționale.

Caracteristicile pacientelor și tumorilor:

• Studiul coordonat din Suedia s-a desfășurat între 2015-2021, în 67 de centre din diferite țări europene, și a randomizat 2766 de paciente.
• Urmărirea mediană a fost de 46,8 luni.
• Majoritatea pacientelor au primit radioterapie asupra ganglionilor limfatici regionali axilari și numai 26 nu au primit niciun tratament sistemic.
• Aproximativ o treime dintre paciente prezentau extensie extracapsulară, iar prin SNB au fost îndepărtați în medie 2 ganglioni limfatici.
• Chimioterapia adjuvantă a fost administrată la aproximativ 65% dintre paciente, terapia endocrină la 93%, iar terapia țintită pe HER2 la 9%.
• 88% dintre paciente au primit radioterapie asupra peretelui toracic și ganglionilor limfatici regionali.

Rezultate:

• În total, 191 de paciente au prezentat recidivă sau au decedat.
• Supraviețuirea globală estimată la 5 ani a fost de 92,9% în grupul cu numai SNB și de 92,0% în grupul cu disecție.
• Supraviețuirea specifică cancerului mamar estimată la 5 ani a fost de 97,1% în grupul cu numai SNB și de 96,6% în grupul cu disecție.
• În privința supraviețuirii fără recidivă, grupul cu numai SNB a fost considerat noninferior și nu s-a observat o diferență semnificativă față de grupul cu disecție.

Graficul supraviețuirii fără recidivă

Analize de subgrup:

• Analizele au fost realizate în subgrupuri importante clinic.
• Numărul redus al pacienților de sex masculin nu a permis analiza acestui subgrup.
• Cu excepția persoanelor cu boală pozitivă pentru receptorul de estrogen și HER2 , nu s-a observat nicio diferență statistică între grupul cu numai SNB și grupul cu disecție în celelalte subgrupuri.
• În subgrupul cu boală pozitivă pentru receptorul de estrogen și HER2, grupul cu numai SNB a avut rezultate mai bune.

Comentariu

SENOMAC a inițiat reevaluarea rolului chirurgiei axilare și a deschis calea către abordări mai puțin invazive în tratamentul cancerului mamar. În contextul progreselor radioterapiei și tratamentului adjuvant, rezultatele pun sub semnul întrebării necesitatea chirurgiei axilare. Stadializarea axilară rămâne însă esențială pentru alegerea terapiei mamare adecvate. Subiectul trebuie analizat atent în managementul multidisciplinar al cancerului mamar, cu scopul de a îmbunătăți calitatea vieții și de a reduce morbiditatea asociată tratamentului.