هل Gleason 6 سرطان بروستاتا، وهل ينبغي علاجه؟

سرطان البروستاتا من أشيع السرطانات لدى الرجال عالميًا، و درجة Gleason، تؤدي دورًا حيويًا في تشخيص حالات سرطان البروستاتا وعلاجها. لكن مدى خطورة حالة سرطان البروستاتا ذات درجة Gleason البالغة 6 وكيفية التدخل فيها أثارا نقاشات جدية داخل الوسط الطبي.

سنتناول في هذا المقال النقاشات المتعلقة بالموضوع وآراء خبراء مختلفين والآراء العلمية الحالية بشأن تقييم حالات سرطان البروستاتا ذات درجة Gleason البالغة 6 وتدبيرها. ونأمل أن يفيد هذا النقاش المرضى الذين يواجهون حالات سرطان البروستاتا ذات درجة Gleason البالغة 6، والمهنيين الصحيين الذين يحاولون إرشادهم، والقراء عمومًا الراغبين في معرفة الموضوع.

النص التالي أكثر مقالات موقع ascopost.com قراءةً، وهو تابع للجمعية الأمريكية للأورام السريرية ويتابعه اختصاصيو الأورام عالميًا عن كثب.

تشخيص سرطان البروستاتا وعلاجه يسببان خلافات طويلة بين المختصين والسياسة والجمعيات المرضية. ومن أهمها اعتماد قرار الخزعة أساسًا على PSA (المستضد النوعي للبروستاتا)، مع استمرار الجدل بلا توافق بشأن قيمة ودقة PSA أو غيره من الواسمات البيولوجيةتُناقش قيمته السريرية ودقته، ولم يتحقق توافق في الرأي بعد. وبرز سؤال جديد آخر قابل للنقاش بشأن سرطان البروستاتا: درجة Gleason 6، هل ورمها قاتل أو يستدعي التدخل؟ في الولايات المتحدة وحدها يُشخص نحو 180,000 رجل سنويًا، ويحتاج الأطباء توجيهًا بشأنه.

هل ورم Gleason بدرجة 6 سرطان؟

أنشأ الدكتور Donald F. Gleason النظام في 1966 لتدريج السرطان وإرشاد الأطباء إلى عدوانيته. ومنذ بدايته في 1966 عُدل عدة مرات، وآخرها تعديل الجمعية الدولية لعلم أمراض المسالك البولية في 2014.

درجة Gleason باختصار: يفحص اختصاصي الأمراض أنماط Gleason مجهريًا بعينة خزعة البروستاتا. تُعطى أرقامًا من 1 إلى 5. في النمط 1. تشبه الخلايا السرطانية الغدد الطبيعية، وفي 5. يندر مظهر الغدة الطبيعية أو ينعدم. كلما زادت الدرجة عُدت بيولوجيا الخلايا أشد عدوانية.

ثم يحدد الأنماط الغالبة. يُسمى الغالب أوليًا، ويلزم أكثر من %50 من المشاهد؛ ثم الثانوي (أكثر من %5 وأقل من %50) والثالثي. مثلًا إذا كان الأولي 3 والثانوي 4، فدرجة Gleason هي 3+4=7.

عالم الأورام منقسم حاليًا حول ورم Gleason 6.

يقول خبير البروستاتا ورئيس المسالك بمركز Langone بجامعة New York، الدكتور Herbert Lepor، لـASCO (American Society of Clinical Oncology):

«الإمكان النقيلي لسرطان البروستاتا Gleason 6 موضوع مثير جدًا للاهتمام وقابل للنقاش. والمشكلة هي أن خزعات البروستاتا كانت تُجرى سابقًا بمسح البروستاتا بالأمواج فوق الصوتية. وارتفع نصف ما وُصف بالخزعة بأنه gleason 6 إلى gleason 7 في العينات المستأصلة بالجراحة، بسبب عدم كفاية أخذ العينات. كما لم يُشاهد مرض نقيلي بعد 10 سنوات، خصوصًا في عينات استئصال البروستاتا لرجال لديهم gleason 6، مما أوحى بعدم حدوث نقائل في سرطانات gleason 6».

«غير المحسوم إمكان تقدم سرطانات gleason 6، بسبب عدم الاستقرار الجيني ، إلى gleason أعلى ونقائل. أي إذا لم يوجد إلا gleason 6 ولم يتغير مع الزمن، فلا ينقل gleason 6، فلا يكون سرطانًا بالتعريف. لكن المسألة ليست بهذه البساطة للأسف»، تابع.

قال Richard J. Ablin، الذي بحث سرطان البروستاتا لنحو 50 سنة في قسم علم الأمراض بكلية الطب بجامعة أريزونا في Tucson، لـ ASCO: «من أوائل من واجهوا Gleason 6 اختصاصي الأمراض المعروف عالميًا Jonathan Oppenheimer، وهو يؤيد تحديد اسم جديد لـ Gleason 6 لأن Gleason 6 تنشؤ وليس سرطانًا.

إذا توقفنا عن تسمية ورم البروستاتا Gleason 6 سرطانًا، تقل قرارات الرجال المبنية على الخوف.»

قال Ablin: «المسألة ليست تسمية Gleason 6 بل إمكان تقدمه الحقيقي. ويجب مراعاة خفض الدرجة عن الحقيقية بالخزعة غير الكافية. البروستاتا مرض متغاير؛ قد يتطابق ورمان مجهريًا وبـgleason، ويختلف ملفهما الجزيئي وسلوكهما السريري. يدرس الباحثون العلامات الجينية لـgleason 6 غير الخطر ولما قد يتقدم إلى gleason 7 أو أعلى وينقل. هنا ينبغي بذل الجهد.»

للتوضيح أكثر، تحدث فريق ASCO Post مع اختصاصي الأمراض البولية التناسلية الدكتور Geert J.L.H van Leenders بمركز Erasmus في Rotterdam بهولندا:

«من منظور اختصاصي الأمراض، gleason 6 سرطان. وتتزايد الصفات المجهرية غير الطبيعية الخاصة به باستمرار مع Gleason ≥ 7. ولا ينمو خارج البروستاتا وينكس كيميائيًا حيويًا إلا %5 من Gleason 6.»

تابع Van Leenders: «سريريًا أدق تقدير العدوانية المحتملة بخزعات التشخيص. ليست المشكلة كشف رجال لا يملكون إلا Gleason 6 فقط، بل كشف Gleason 7 بطيء جدًا أيضًا. لوحظت مؤخرًا نتائج ممتازة لأورام Gleason 7 دون نمو غربالي غازٍ أو داخل القنوات، تذكر بأورام Gleason 6.»

وحول اختيار المرضى أدق، قال: «بمراقبة المتغيرات المرضية الغريبة مع الرنين المغناطيسي وتقليل حجم العينة، تزيد فرصة اختيار من لا يحتاجون العلاج.»

خلافات حادة

وفق جراح الجهاز البولي التناسلي الدكتور Bert Vorstman، فإن الورم ذي درجة Gleason 6 لا يحمل احتمال التسبب بالوفاة. وقال: «لم يمت أحد من هذا السرطان المزعوم. ولا توجد في ورم البروستاتا Gleason 6 الآليات البيولوجية الجزيئية الموجودة عادةً في الخلايا التي تتصرف كسرطان. وخلاف الخلية السرطانية العادية، فإن لهذه الخلايا عملية تكاثر طويلة جدًا. فنموها بحجم نحو 1 cm يستغرق قرابة 40 سنة، ويُعرف عادةً بوصفه جزءًا من عملية الشيخوخة».

يرى أن تحري PSA حرض تشخيصات وعلاجات غير لازمة، غالبًا بآثار سلبية: «يكشف التحري عادة الحميد وGleason 6، فيؤدي لعلاجات غير لازمة مثل الاستئصال الجذري للبروستاتا وغيرها من العلاجات غير الضرورية. وقد أوحى ذلك بأن أضرار اختبار PSA عند استخدامه لأغراض التشخيص تفوق فوائده»، كما ذكر.

قال: «%15 فقط من سرطانات البروستاتا قابلة للفتك وتستلزم العلاج. Gleason 6 سرطان كاذب لغياب خصائص السرطان الأساسية؛ لا يهدد الصحة ولا يتقدم لخطر، ولا يحتاج التشخيص أو العلاج.»

كلمات أخيرة

يُشخَّص سرطان البروستاتا لدى 185,000 رجل كل عام في الولايات المتحدة، وأكثر درجات الخزعات شيوعًا لدى من خضعوا لتحري PSA هي Gleason 6. ويصعب التوصل إلى توافق حول ضرورة علاج ورم Gleason 6 أو تركه كما هو. ويقول بعضهم إن تحديد أورام Gleason 6 مستحيل، مشددين على أن الأورام الموصوفة في فحوص كثيرة بأنها Gleason 6 تبين أنها Gleason 7 تتصرف مثل Gleason 6. ويرى آخرون أن أورام Gleason 6 الحقيقية لا تُظهر ميلًا للنقائل مطلقًا.

يجب أن يحمل هذا النقاش تحذيرًا أيضًا: تضررت غدة البروستاتا لدى الرجال عبر التاريخ بخزعات وجراحات غير ضرورية، مما أسفر عن نتائج سريرية سلبية وخطيرة جدًا لرجال لا يُحصون. وتستمر أبحاث تطوير مؤشر جيني وحيوي يستطيع التمييز بين Gleason 6 وورم ذي قدرة محتملة على إحداث نقائل. لكن إلى أن يُكتشف ذلك، يرغب الرجال القلقون ذوو Gleason 6 في فهم ما تعنيه هذه الأرقام بالضبط. ويدعم عدد متزايد من اختصاصيي الأمراض والأطباء تسمية Gleason 6 باسم مثل تنشؤ بدلًا من سرطان، لمنع الرجال من الخوف واتخاذ قرارات متسرعة. وربما يستطيع اختصاصيو الأمراض والأطباء التوافق على هذا الأمر.

يحتاج معظم المرضى إرشادًا لتجنب العلاج غير اللازم والضار محتملًا. ليقرروا أفضل، ينبغي مناقشة المخاطر والفوائد والبدائل بتفصيل لدى تشخيص Gleason 6، مع معرفة أن الأورام السرطانية غالبًا غير مستقرة جينيًا وتميل للتقدم بمرور الوقت.

مع ذلك، رغم الاختلاف حول ما إذا كان سرطان البروستاتا Gleason 6 سرطانًا حقًا، يتفق جميع المهنيين الصحيين على أن أورام Gleason 6 تنمو عادةً ببطء وتحمل احتمالًا منخفضًا للنقائل. وهذا يؤدي غالبًا إلى التوصية بالمراقبة النشطة للمرضى منخفضي الخطورة، مع ضرورة مراعاة حالة الشخص الصحية وعمره المتوقع وتفضيلاته الشخصية.

بالنتيجة، يلزم إجراء مزيد من الدراسات الجينية ودراسات المؤشرات الحيوية لتوفير مقاربة عامة في علاج سرطان البروستاتا Gleason 6. لكن إلى أن يتحقق ذلك، ينبغي لكل رجل يواجه هذا النوع من السرطان أن يقيّم بعناية مع أطبائه خيارات العلاج المحتملة ومخاطرها وآثارها الجانبية وتكاليفها، وأن يتخذ القرار الأنسب لأهدافه الصحية وتوقعاته لجودة الحياة.