Ist Gleason 6 Prostatakrebs, und sollte er behandelt werden?

Prostatakrebs gehört weltweit zu den häufigsten Krebsarten bei Männern. Der Gleason-Scorespielt für Diagnose und Behandlung eine entscheidende Rolle. Wie gefährlich ein Tumor mit Gleason-Score 6 ist und wie eingegriffen werden sollte, wird jedoch medizinisch heftig diskutiert.

Dieser Artikel behandelt Diskussionen, unterschiedliche Expertenmeinungen und aktuelle wissenschaftliche Sichtweisen zur Beurteilung und Behandlung von Prostatakrebs mit Gleason-Score 6. Wir hoffen, dass dies Patienten mit Gleason-Score 6, beratenden Gesundheitsfachkräften und interessierten Lesern hilft.

Der folgende Text ist der meistgelesene Artikel auf „ascopost.com“, der Website der American Society of Clinical Oncology, die weltweit von onkologischen Fachleuten aufmerksam verfolgt wird.

Diagnose von Prostatakrebs und Behandlung sorgen seit Langem für Uneinigkeit unter Onkologen, in der Politik und in Patientenorganisationen. Eine Hauptfrage ist, dass die Entscheidung zur Prostatabiopsie überwiegend vom PSA-Test (prostataspezifisches Antigen) abhängt. Der klinische Wert und die Genauigkeit dieses Tests und anderer Prostatakrebs- Biomarkerbleiben jedoch seit Langem umstritten; ein Konsens fehlt. Eine weitere kontroverse Frage lautet: Gleason-Score 6: Ist ein solcher Tumor tödlich, oder muss eingegriffen werden? Allein in den USA erhalten jährlich etwa 180,000 Männer eine Prostatakrebsdiagnose. Ärzte benötigen Orientierung zu dieser wichtigen Frage.

Ist ein Tumor mit Gleason-Score 6 Krebs?

Das 1966 von Dr. Donald F. Gleason entwickelte System soll Prostatatumoren graduieren und Ärzten ihre Aggressivität verdeutlichen. Seit 1966 wurde es mehrfach verändert, zuletzt 2014 durch die Internationale Gesellschaft für Urologische Pathologie.

Der Gleason-Score in Kürze: Ein Pathologe untersucht die Gleason-Muster einer Prostatabiopsie mikroskopisch. Sie werden mit Zahlen von 1 bis 5 beschrieben. Beim Muster 1 ähneln Krebszellen normalen Prostatadrüsen; beim Muster 5 ist eine normale Drüsenstruktur kaum oder gar nicht mehr erkennbar. Je höher der Wert, desto aggressiver gilt die Biologie der betreffenden Zellen.

Danach bestimmt der Pathologe die häufigsten Muster. Das vorherrschende primäre Muster muss mehr als %50 ausmachen. Es folgen sekundäre (mehr als %5, weniger als %50) und tertiäre Muster. Bei primärem Muster 3 und sekundärem Muster 4 lautet der Gleason-Score beispielsweise 3+4=7.

Die Onkologie ist derzeit über Gleason-6-Tumoren gespalten.

Dr. Herbert Lepor, Leiter der Urologie am NYU Langone Center und Prostatakrebsexperte, sagte der ASCO:

„Das Metastasierungspotenzial von Gleason-6-Prostatakrebs ist faszinierend und umstritten. Früher wurden Biopsien ultraschallgestützt durchgeführt. Die Hälfte der als Gleason 6 eingestuften Proben wurde nach Operation auf Gleason 7 hochgestuft, weil zu wenig Gewebe entnommen worden war. Bei Männern mit ausschließlich Gleason 6 im Prostatektomiepräparat traten dagegen nach 10 Jahren keine Metastasen auf. Dies legte nahe, dass Gleason-6-Krebs nicht metastasiert.“

„Unklar ist, ob Gleason-6-Tumoren aufgrund ihrer genetischen Instabilität zu höhergradigen Gleason-Tumoren werden und metastasieren können. Wenn also ausschließlich Gleason 6 in der Prostata vorliegt und unverändert bleibt, metastasiert Gleason 6 nicht und wäre definitionsgemäß kein Krebs. Leider ist es nicht so einfach“, fuhr er fort.

Richard J. Ablin, der in der Pathologie der University of Arizona in Tucson seit fast 50 Jahren Prostatakrebs erforscht, sagte der ASCO: „Zu den ersten Kritikern von Gleason 6 gehört der international anerkannte Pathologe Jonathan Oppenheimer. Er befürwortet eine neue Bezeichnung für Gleason 6, denn Gleason 6 ist eine Neoplasie, kein Krebs.

Wenn wir einen Prostatatumor mit Gleason 6 nicht mehr Krebs nennen, treffen Männer weniger angstbasierte Entscheidungen“, erklärte er.

Dr. Ablin: „Es geht nicht um die Bezeichnung Gleason 6, sondern um das tatsächliche Progressionspotenzial. Außerdem müssen wir eine zu niedrige Einstufung durch unzureichende Biopsieproben berücksichtigen. Prostatakrebs ist heterogen. Zwei Tumoren können mikroskopisch gleich aussehen und denselben Score haben, aber molekular verschieden sein und klinisch unterschiedlich reagieren. Forscher untersuchen genetische Kennzeichen ungefährlicher Gleason-6-Tumoren gegenüber solchen, die zu Gleason 7 oder höher fortschreiten und metastasieren können. Hier sollten wir unsere Anstrengungen einsetzen.“

Zur weiteren Klärung sprach ASCO Post mit Dr. Geert J.L.H van Leenders, Urogenitalpathologe am Erasmus Medical Center in Rotterdam:

„Aus pathologischer Sicht ist Gleason-Score 6 Krebs. Prostatakrebstypische abnormale mikroskopische Merkmale nehmen mit Gleason-Score ≥7 kontinuierlich zu. Bei Gleason-6-Tumoren wachsen nur %5 wachsen außerhalb der Prostata und zeigen biochemische Rückfälle.“

Dr. van Leenders fuhr fort: „Klinisch ist es richtiger, die mögliche Aggressivität anhand diagnostischer Biopsien abzuschätzen. Wir müssen nicht nur Männer mit ausschließlich Gleason 6 erkennen, sondern auch jene mit sehr langsamem Gleason 7. Kürzlich zeigten Gleason-7-Tumoren ohne invasives kribriformes und intraduktales Wachstum sehr gute Ergebnisse, ähnlich Gleason-6-Prostatatumoren.“

Zur besseren Patientenauswahl sagte Dr. van Leenders: „Durch Beobachtung dieser besonderen pathologischen Merkmale zusammen mit MRT und Verringerung der Probengröße können wir eher Personen auswählen, die keine Prostatakrebsbehandlung benötigen.“

Scharfe Meinungsverschiedenheiten

Laut Urogenitalchirurg Dr. Bert Vorstman hat ein Gleason-6-Tumor kein tödliches Potenzial. Er sagte: „Niemand ist an diesem sogenannten Krebs gestorben. Ein Gleason-6-Prostatatumor besitzt nicht die molekularbiologischen Mechanismen normalerweise krebsartig agierender Zellen. Anders als gewöhnliche Krebszellen vermehren sich diese sehr langsam. Für etwa 1 cm Größenwachstum brauchen sie fast 40 Jahre und gelten verbreitet als Teil des Alterns.“

Nach Dr. Vorstman führte PSA-Screening zu unnötigen Diagnosen und Therapien mit oft negativen Nebenwirkungen. „PSA-Früherkennung findet meist gutartige Tumoren und Gleason-6-Erkrankungen. Das führt zu unnötigen Behandlungen wie der radikalen Prostatektomie . Deshalb erscheint bei diagnostischem PSA-Einsatz der Schaden größer als der Nutzen“, erklärte er.

Dr. Vorstman sagte: „Nur %15 der Prostatakrebserkrankungen sind potenziell tödlich und behandlungsbedürftig. Da Gleason 6 grundlegende Krebsmerkmale fehlen, ist er ein Pseudokrebs, keine Gesundheitsbedrohung. Er schreitet nicht zu einem Gesundheitsrisiko fort und benötigt weder Diagnose noch Behandlung.“

Abschließende Worte

In den USA erhalten jährlich 185,000 Männer eine Prostatakrebsdiagnose. Gleason 6 ist der häufigste Grad in Biopsien nach PSA-Screening. Ob Gleason 6 behandelt oder belassen werden sollte, ist schwer einvernehmlich zu beantworten. Manche halten die sichere Identifikation von Gleason 6 für unmöglich, da viele als Gleason 6 eingestufte Tumoren tatsächlich Gleason 6 ähnelnde Gleason-7-Tumoren seien. Andere meinen, echte Gleason-6-Tumoren zeigten niemals eine Metastasierungsneigung.

Die Debatte muss auch warnen: Unnötige Prostatabiopsien und Operationen verursachten historisch bei zahllosen Männern schwere negative Folgen. Genetische und biomarkerbasierte Verfahren zur Unterscheidung von Gleason 6 und metastasierungsfähigen Tumoren werden erforscht. Bis dahin möchten beunruhigte Männer mit Gleason 6 die Zahlen verstehen. Immer mehr Pathologen und Ärzte befürworten, Gleason 6 eher Neoplasie als Krebs zu nennen, um Angst und übereilte Entscheidungen zu vermeiden. Vielleicht lässt sich darüber Einigkeit erzielen.

Viele Patienten benötigen Orientierung, um unnötige und potenziell schädliche Behandlungen zu vermeiden. Für bestmögliche Entscheidungen sollten Patienten mit Gleason-6-Diagnose Risiken, Nutzen und Alternativen ausführlich besprechen und wissen, dass krebsartige Tumoren allgemein genetisch instabil sind und mit der Zeit fortschreiten können.

Trotz unterschiedlicher Auffassungen darüber, ob Gleason-6-Prostatakrebs tatsächlich Krebs ist, stimmen alle Gesundheitsfachkräfte darin überein, dass Gleason-6-Tumoren meist langsam wachsen und wenig Metastasierungspotenzial besitzen. Daher wird bei niedrigem Risiko häufig aktive Überwachung empfohlen; Gesundheit, Lebenserwartung und persönliche Wünsche müssen berücksichtigt werden.

Für einen allgemeinen Behandlungsansatz bei Gleason-6-Prostatakrebs ist weitere Genetik- und Biomarkerforschung erforderlich. Bis dahin sollte jeder betroffene Mann mögliche Therapien, Risiken, Nebenwirkungen und Kosten sorgfältig mit seinen Ärzten abwägen und die zu Gesundheitszielen und Lebensqualität passende Entscheidung treffen.