آیا گلیسون 6 سرطان پروستات است و باید درمان شود؟

سرطان پروستات از شایع‌ترین سرطان‌های مردان جهان است و، امتیاز گلیسوندر تشخیص و درمان آن نقش حیاتی دارد. اما میزان خطر سرطان پروستات با امتیاز گلیسون 6 و شیوهٔ مداخله در آن، بحث‌های جدی در جامعهٔ پزشکی ایجاد کرده است.

در این مقاله بحث‌ها، نظر متخصصان مختلف و دیدگاه علمی کنونی دربارهٔ ارزیابی و مدیریت سرطان پروستات با امتیاز گلیسون 6 را بررسی می‌کنیم. امیدواریم این بحث برای بیماران درگیر سرطان پروستات با امتیاز گلیسون 6، متخصصان سلامتِ راهنما و خوانندگان علاقه‌مند مفید باشد.

نوشتهٔ زیر پرخواننده‌ترین مقالهٔ وب‌سایت ascopost.com متعلق به انجمن انکولوژی بالینی آمریکاست که متخصصان انکولوژی جهان آن را به‌دقت دنبال می‌کنند.

تشخیص سرطان پروستات و درمان آن مدت‌ها میان متخصصان انکولوژی، سیاست‌گذاران و گروه‌های مدنی بیماران اختلاف ایجاد کرده است. یکی از مهم‌ترین بحث‌ها این است که تصمیم نمونه‌برداری از پروستات عمدتاً به نتیجهٔ PSA (آنتی‌ژن اختصاصی پروستات) وابسته است؛ اما ارزش بالینی و دقت آزمایش PSA و دیگر، نشانگرهای زیستیسرطان پروستات مدت‌ها محل بحث بوده و هنوز توافقی نیست. پرسش بحث‌برانگیز تازه‌ای نیز مطرح شده است: آیا، امتیاز گلیسون 6 در تومور کشنده است یا باید در آن مداخله کرد؟ فقط در آمریکا سالانه حدود 180,000 مرد تشخیص سرطان پروستات می‌گیرند و پزشکان دربارهٔ این پرسش مهم به راهنمایی نیاز دارند.

آیا تومور با امتیاز گلیسون 6 سرطان است؟

این نظام امتیازدهی را دکتر Donald F. Gleason در 1966 برای درجه‌بندی سرطان پروستات و آگاهی پزشک از تهاجمی بودن بدخیمی ساخت. از آغاز آن در 1966 چند تغییر کرده است؛ آخرین تغییر در 2014 توسط انجمن بین‌المللی اورولوژی و آسیب‌شناسی انجام شد.

امتیاز گلیسون به‌اختصار: متخصص آسیب‌شناسی الگوهای گلیسون را در نمونهٔ بافت پروستات زیر میکروسکوپ بررسی می‌کند. الگوها با عددهای 1 تا 5 بیان می‌شوند. در الگوی 1، سلول‌های سرطانی شبیه غدد ترشحی طبیعی پروستات‌اند، در حالی که در الگوی 5 نمای غدهٔ طبیعی بسیار نادر است یا اصلاً دیده نمی‌شود. هرچه امتیاز بیشتر باشد، زیست‌شناسی سلول‌های سرطانی تهاجمی‌تر تصور می‌شود.

سپس آسیب‌شناس الگوهای غالب نمونه را تعیین می‌کند. الگوی غالب، اولیه نام دارد و باید بیش از %50 الگوهای دیده‌شده باشد. پس از آن بر اساس فراوانی، الگوی ثانویه (بیش از %5 و کمتر از %50) و ثالثیه تعیین می‌شود. مثلاً اگر امتیاز اولیه 3 و ثانویه 4 باشد، امتیاز گلیسون 3+4=7 است.

دنیای انکولوژی اکنون بر سر تومور گلیسون 6 دوپاره شده است.

دکتر Herbert Lepor، متخصص سرطان پروستات و رئیس اورولوژی مرکز Langone دانشگاه New York، به ASCO (American Society of Clinical Oncology) می‌گوید:

«ظرفیت متاستازی سرطان پروستات گلیسون 6 موضوعی بسیار جالب و بحث‌برانگیز است. مسئله این است که پیش‌تر نمونه‌برداری پروستات با هدایت سونوگرافی انجام می‌شد. نیمی از پروستات‌های گلیسون 6 در نمونه‌برداری، در نمونهٔ جراحی به گلیسون 7 ارتقا یافتند که به دلیل نمونه‌گیری ناکافی است. همچنین به‌ویژه در مردان گلیسون 6، در نمونه‌های پروستاتکتومی پس از 10 سال بیماری متاستاتیک مشاهده نشد؛ این تصور را ایجاد کرد که در سرطان‌های گلیسون 6 متاستاز رخ نمی‌دهد.»

او ادامه داد: «موضوع نامشخص این است که سرطان‌های گلیسون 6 به دلیل، ناپایداری ژنتیکی، آیا می‌توانند به تومور گلیسون بالاتر تبدیل و متاستاتیک شوند. یعنی اگر فقط تومور گلیسون 6 در پروستات باشد و در گذر زمان تغییر نکند، گلیسون 6 متاستاز نمی‌دهد و طبق تعریف سرطان نخواهد بود. متأسفانه موضوع این‌قدر ساده نیست.»

Richard J. Ablin که نزدیک 50 سال در بخش آسیب‌شناسی دانشکدهٔ پزشکی دانشگاه Arizona در Tucson سرطان پروستات را بررسی کرده است، به ASCO گفت: «از نخستین کسانی که گلیسون 6 را به چالش کشید، آسیب‌شناس شناخته‌شدهٔ جهانی Jonathan Oppenheimer بود. او از نام‌گذاری تازه برای گلیسون 6 حمایت می‌کند، زیرا گلیسون 6 نئوپلاسم است، نه سرطان.

اگر تومور پروستات گلیسون 6 را سرطان ننامیم، تصمیم‌های مبتنی بر ترس مردان کمتر می‌شود.»

دکتر Ablin گفت: «مسئله شیوهٔ خطاب گلیسون 6 نیست، بلکه داشتن ظرفیت واقعی پیشرفت است. همچنین باید احتمال امتیاز کمتر از واقعیت بر اثر نمونه‌گیری ناکافی را در نظر بگیریم. سرطان پروستات ناهمگون است. دو تومور ممکن است زیر میکروسکوپ یکسان و با امتیاز گلیسون مشابه باشند، اما نمایهٔ مولکولی و رفتار بالینی متفاوت داشته باشند. پژوهشگران اکنون نشانه‌های ژنتیکی گلیسون 6 بی‌خطر را در برابر مواردی بررسی می‌کنند که می‌توانند پیشرفت کنند، به گلیسون 7 یا بالاتر برسند و متاستاز دهند. باید تلاشمان را در این زمینه صرف کنیم.»

برای روشن‌تر شدن موضوع، گروه ASCO Post با دکتر Geert J.L.H van Leenders، آسیب‌شناس ادراری‌تناسلی مرکز پزشکی Erasmus در Rotterdam هلند، گفتگو کرد:

«از دید آسیب‌شناس، امتیاز گلیسون 6 سرطان است. ویژگی‌های میکروسکوپی غیرطبیعی اختصاصی سرطان پروستات با امتیاز گلیسون ≥ 7 پیوسته افزایش می‌یابند. از موارد گلیسون 6 فقط %5 بیرون پروستات رشد و عود بیوشیمیایی نشان می‌دهند.»

دکتر Van Leenders ادامه داد: «از دید بالینی بهتر است تهاجمی بودن بالقوهٔ تومور را در نمونه‌برداری تشخیصی برآورد کنیم. مسئله فقط شناسایی مردان دارای تنها گلیسون 6 نیست؛ شناسایی مردان با گلیسون 7 بسیار آهسته‌سیر نیز مهم است. اخیراً دیده شده پیامد تومورهای گلیسون 7 بدون الگوی غربالی تهاجمی و رشد داخل‌مجرایی نیز بسیار خوب است و گلیسون 6 پروستات را یادآوری می‌کند.»

در پاسخ به انتخاب دقیق‌تر بیمار، دکتر Van Leenders گفت: «با مشاهدهٔ این متغیرهای خاص آسیب‌شناختی همراه تصویربرداری تشدید مغناطیسی و کاهش اندازهٔ نمونه، احتمال انتخاب افرادی که به درمان سرطان پروستات نیاز ندارند بیشتر می‌شود.»

اختلاف‌های شدید

به گفتهٔ جراح ادراری‌تناسلی، دکتر Bert Vorstman، تومور گلیسون 6 ظرفیت مرگ‌آفرینی ندارد. او گفت: «هیچ‌کس از این به‌اصطلاح سرطان نمرده است. تومور پروستات گلیسون 6 سازوکارهای زیست‌شناسی مولکولی سلول‌هایی را ندارد که معمولاً مانند سرطان رفتار می‌کنند. برخلاف سلول سرطانی معمولی، تکثیر آن‌ها بسیار طولانی است. رشد به اندازهٔ حدود 1 cm نزدیک 40 سال طول می‌کشد و معمولاً بخشی از پیری شناخته می‌شود.»

از دید دکتر Vorstman، غربالگری PSA تشخیص و درمان غیرضروری با عوارض نامطلوب فراوان ایجاد کرده است. او گفت: «غربالگری PSA معمولاً تومور خوش‌خیم و بیماری گلیسون 6 را آشکار می‌کند و به درمان‌های غیرضروری مانند، پروستاتکتومی رادیکال منجر می‌شود. این موضوع تصور بیشتر بودن زیان PSA از فایدهٔ آن در استفادهٔ تشخیصی را ایجاد کرده است.»

دکتر Vorstman گفت: «فقط %15 سرطان‌های پروستات ظرفیت کشنده بودن دارند و درمان می‌خواهند. گلیسون 6 چون ویژگی‌های بنیادی سرطان را ندارد، پسودوکانسر یا سرطان کاذب است؛ تهدید سلامت نیست، پیشرفت خطرساز ندارد، تشخیص لازم ندارد و نیازمند درمان نیست.»

سخن پایانی

در آمریکا سالانه 185,000 مرد تشخیص سرطان پروستات می‌گیرند و رایج‌ترین درجهٔ نمونه‌برداری در غربالگری PSA، گلیسون 6 است. توافق دربارهٔ درمان یا رها کردن تومور گلیسون 6 دشوار است. بعضی می‌گویند شناسایی گلیسون 6 ناممکن است، زیرا در بررسی‌های متعدد تومورِ تشخیص‌داده‌شده با گلیسون 6، با وجود رفتار گلیسون 6 در واقع گلیسون 7 بوده است. برخی نیز می‌گویند موارد واقعاً گلیسون 6 هرگز گرایش به متاستاز ندارند.

این بحث باید هشداری هم داشته باشد: غدهٔ پروستات در طول تاریخ با نمونه‌برداری و جراحی غیرضروری آسیب دیده و برای مردان بی‌شمار پیامدهای بالینی بسیار جدی و نامطلوب داشته است. پژوهش برای نشانگر ژنتیکی و زیستیِ متمایزکنندهٔ گلیسون 6 از تومور دارای ظرفیت متاستاز ادامه دارد. تا یافتن آن، مردان نگران دارای گلیسون 6 می‌خواهند معنای دقیق عددها را بدانند. آسیب‌شناسان و پزشکان بیشتری از نامی مانند نئوپلاسم به‌جای سرطان برای گلیسون 6 حمایت می‌کنند تا از ترس و تصمیم عجولانه جلوگیری شود. شاید در این زمینه توافق ممکن باشد.

بیشتر بیماران برای مدیریت این وضعیت و پرهیز از درمان غیرضروری و بالقوه زیان‌بار، راهنمایی می‌خواهند. برای بهترین تصمیم، هر بیمار با تشخیص سرطان پروستات گلیسون 6 باید با آگاهی از اینکه تومورهای سرطانی معمولاً از نظر ژنتیکی ناپایدار و مستعد پیشرفت‌اند، خطرها، فواید و جایگزین‌ها را به‌تفصیل مطرح کند.

با وجود اختلاف دربارهٔ سرطان بودن واقعی گلیسون 6، تمام متخصصان سلامت توافق دارند تومورهای گلیسون 6 معمولاً آهسته رشد می‌کنند و ظرفیت متاستاز پایین دارند. بنابراین معمولاً پایش فعال برای بیمار کم‌خطر توصیه می‌شود؛ اما سلامت، امید به زندگی و ترجیح فرد باید در نظر گرفته شود.

در نتیجه برای رویکرد عمومی درمان سرطان پروستات گلیسون 6، مطالعات ژنتیکی و نشانگر زیستی بیشتری لازم است. تا آن زمان، هر مرد مبتلا باید گزینه‌های درمان و خطر، عارضه و هزینهٔ آن‌ها را با پزشکان دقیق ارزیابی کند و تصمیم متناسب با هدف سلامت و انتظار کیفیت زندگی خود بگیرد.