حين ارتبط السلطعون بموضع واحد: هنري فرانسوا لو دران وولادة التصنيف المرحلي الحديث
في هذا المقال
ثمة عبارات في تاريخ الطب لا تغيّر العالم يوم تُقال؛ بل تمر سنوات، بل قرون، ثم يُنظر إليها ذات يوم بأثر رجعي بوصفها «الموضع الذي بدأ منه كل شيء». في عام 1757 نُشرت في باريس، ضمن Mémoiresللأكاديمية الملكية للجراحة، مقالة من أربع وخمسين صفحة، حملت عبارة من هذا النوع. كان كاتبها جراحًا فرنسيًا آخر يخدم في الأكاديمية التي انتمى إليها أيضًا جان لوي بيتي الذي تناولناه أمس، وهو: هنري فرانسوا لو دران. وفي تلك المقالة المنشورة بهدوء تحدى لو دران عقيدة عمرها ألفا عام، تمتد من أبقراط إلى جالينوس: الاعتقاد بأن السرطان «مرض جهازي للصفراء السوداء التي تخنق الجسم». بدت الفكرة الجديدة التي وضعها محلها بسيطة، لكنها حملت ثورة في داخلها: السرطان موضعي أولًا؛ ثم ينتشر عبر اللمف فيصبح جهازيًا.
هذه العبارة، حرفيًا، هي شهادة ميلاد التفكير في التصنيف المرحلي الحديث (staging). فالحروف الثلاثة التي تُقرأ اليوم في كل مجلس أورام «T1، N0، M0»، وخوارزميات العلاج التي تحدد حياة المريض، واستراتيجيات «الجراحة للمرض الموضعي»، و«الجراحة + استئصال العقد اللمفية للمرض الموضعي الناحي»، و«العلاج الجهازي للمرض النقيلي» — كلها أغصان شجرة نبتت من مقالة 1757 تلك. لم يكن لو دران يستطيع معرفة ذلك حين كتب، لكن ما كتبه سيعيد تشكيل علاقة الطب بالسرطان.
من جراح البلاط إلى عقل الأكاديمية
وُلد هنري فرانسوا لو دران في باريس عام 1685، أي بعد بيتي بأحد عشر عامًا، وكان من الجيل الذي استطاع مشاهدة عملياته الجريئة المؤدية إلى الاستئصال الجذري للثدي. وكان أبوه جراحًا أيضًا. وفي عصر ظلت فيه الجراحة «حرفة تحاول الانفصال عن الحلاقين»، بدأ لو دران مهنته في الخدمة الملكية: جراحًا عسكريًا أولًا، ثم عضوًا بارزًا بجمعية سان كوم الجراحية في باريس، ثم بأكاديمية العلوم، و عضوًا في الجمعية الملكية (FRS) في يناير 1745. أي إنه كان في مركز الجراحة الأوروبية خلال حياته.
جاءت شهرته قبل فرضيته عن السرطان من جبهات أخرى. ففي 1741 وصف بصورة منهجية للمرة الأولى الحالة السريرية المعروفة باسم «فتق شبيغيليان». وسيصبح كتابه المنشور في تلك السنوات Traité des opérations de chirurgie (1749) أحد المراجع الملازمة للجراحة الأوروبية في القرن 18، وسيُترجم إلى الإنجليزية. ولخلفيته في الجراحة العسكرية كان متمرسًا أيضًا في إصابات الأسلحة النارية؛ فقد سمّى حالة الصدمة المفاجئة التي تُشاهد في جرح الرصاص «choquer»، فكان بذلك الرجل الذي أدخل كلمة «الصدمة» إلى اللغة الطبية هو لو دران. ولا تزال هذه الكلمة من المفاهيم الأساسية في طب الطوارئ اليوم.
لكن كل هذا الرصيد يتراجع إلى المرتبة الثانية أمام مقالته ذات الصفحات الأربع والخمسين في 1757.
نهاية الصفراء السوداء وتموضع السلطعون
قبل لو دران بألفي عام كان أبقراط، حين سمّى السرطان بالكلمة التي تعني «السلطعون»، أي karkinos ، يرى الجسم ساحة توازن بين أربعة أخلاط: الدم والبلغم والصفراء الصفراء والصفراء السوداء. وكان السرطان ينشأ من الفائض السام المتراكم في الجسم من رابع هذه السوائل — الصفراء السوداء — ولذلك لم يكن المرض مجرد كتلة موضعية؛ بل مظهرًا موضعيًا لاضطراب جهازي يصيب الجسم كله.
وسّع هذا التصور جالينوس (130-210)، وجعله التعليم الرسمي للطب الروماني، ثم أصبح العقيدة الوحيدة التي تُدرَّس في مدارس الطب البيزنطية والإسلامية والأوروبية طوال الألف عام التالية. وحتى حين كان جراحو العصور الوسطى والنهضة يقطعون كتلة في ثدي امرأة، كانوا يعتقدون أنهم يقطعون «قمة جبل الجليد». ففائض الصفراء السوداء المتروك خلفهم سيظهر مجددًا من موضع آخر — الحلمة أو الكليتين أو جوار الطحال. وكان معدل فشل الجراحة دليلًا على ذلك؛ إذ لا يمكن حل المرض بالجراحة أصلًا، بل لا بد من موازنة أخلاط الجسم.
في مؤلَّفه المنشور عام 1757 Mémoires avec un précis de plusieurs observations sur le cancerزعزع لو دران أسس هذا الاعتقاد. كانت الخلاصة التي استقطرها من مئات المرضى الذين أجرى لهم الجراحة وتابعهم طوال حياته واضحة: السرطان ليس اختلالًا جهازيًا في التوازن، بل مرض موضعي يبدأ في نقطة واحدة ويتقدم منها. والمهم أنه لا ينتشر عشوائيًا من تلقاء نفسه؛ بل يتبع في انتشاره مسارًا محددًا — المسارات اللمفية.
يكاد علم الأورام الحديث كله يكون مكتوبًا بحبر غير مرئي في هذه الفقرة. حركة الورم والانتشار الموضعي وإصابة العقد اللمفية ومبدأ «النسيج المريض الذي تتركه ينمو مجددًا»، بل وتدرج النهج الجراحي بحسب الصورة السريرية للمريض — كلها موجودة فيها. ونص لو دران هو أول صياغة صريحة في تاريخ الطب لعبارة «اختر الجراحة التي ستجريها بحسب مرحلة مرض المريض».
خوارزمية لو دران الجراحية ذات المستويات الثلاثة (1757)
قد يبدو هذا التسلسل عاديًا حين تقرؤه اليوم، لأن كل طالب طب يعرفه في 2026. لكن هذا التفكير ذو المستويات الثلاثة كان في 1757 معرفة لم يعبّر عنها أحد كتابة في العالم. فلأول مرة صيغت الحقيقة التي كان الجراحون يحسونها حدسيًا على طاولة العمليات في صورة نظرية بمقالة أكاديمية منشورة.
الجسر بين المشرط والعقيدة
ثمة تفصيل مهم هنا. بيتي الذي تناولناه أمس كان جراحًا ينتزع السرطان من الجسم؛ فقد اكتشف بالملاحظة ما ينبغي فعله بالمشرط الذي في يده. أما لو دران فقد كتب النظرية الكامنة وراء ملاحظته. كان بيتي قد أثبت بمشرطه على طاولة العمليات عبارة «إذا لم تستأصل جذر السرطان عاد»، فقام لو دران بتدوين العبارة نفسها على الورق، وشرح سببها وصنّف الطريقة.
لم تكن زمالتهما مصادفة. كانا عضوين بالأكاديمية نفسها (الأكاديمية الملكية للجراحة المؤسسة عام 1731)، يدرّسان في المدرجات نفسها ويناقشان في المؤتمرات نفسها ويعدّان الزملاء أنفسهم. وعندما توفي بيتي عام 1750 ظل لو دران نشطًا، وأصبح في موقع يسمح له بتركيب خلاصة ملاحظاته. ولهذا فإن مقالة 1757 ليست للدران وحده، بل هي خلاصة الذكاء الجمعي للجراحة الفرنسية في عصر التنوير: حلقة تجمع ممارسة بيتي en bloc ، ومبدأ غارانجو في الحفاظ على الجلد، وجذرية لو كات في استئصال العضلة الصدرية، وفلسفة لو دران الخاصة في «النهج المتدرج».
استطراد: ما معنى «صلب ليفي»؟
الكلمة التي استخدمها لو دران، وهي schirrhus ، مشتقة من كلمة يونانية تعني «قاسٍ»، هي skiros، وكانت تُستخدم في القرن 18 لوصف أورام الثدي القاسية ذات النسيج الليفي . وهي الاسم التاريخي للسرطانة القنوية الغازية التي نعرفها اليوم (ولا سيما متغير «النوع الصلب الليفي»). ولأن الفحص المجهري لم يكن قد تطور آنذاك، كانت أنواع الأورام تُسمَّى بحسب قوامها ولونها وعلاقتها بالنسيج المحيط — أي «علم الأنسجة السريري» في حقبة سبقت ولادة علم الأمراض. وبوصف الورم بحسب قوامه كان لو دران يرسم، دون أن يدري، سلف مفهومنا الحالي للنوع الفرعي النسيجي المرضي .
تعريف المفهوم وتسميته
يجب التنبيه هنا إلى دقة تاريخية. قال لو دران «السرطان ينتشر»، لكنه لم يستخدم لهذا الانتشار الكلمة التي نستخدمها اليوم، وهي النقيلة . سيكون جوزيف ريكامييه من أدخل مصطلح «Métastase» إلى اللغة الطبية عام 1829 — أي بعد لو دران بـ72 عامًا. كان لو دران يصف المفهوم، فيما لم يكن الجيل الذي سيسميه قد وُلد بعد.
هذا التفصيل نمط شائع في تاريخ العلم: توجد الفكرة قبل الكلمة التي ستمنحها اسمًا. وينطبق ذلك أيضًا على «الجين الورمي» (بيشوب وفارموس، 1976)، و«كابح الورم» (كنودسون، 1971)، و«نقطة التفتيش المناعية» (أليسون، 1995)؛ يُستشعَر المفهوم أولًا ويدخل الملاحظة السريرية، ثم يُسمى ويترسخ بذلك الاسم. وكانت مساهمة لو دران عام 1757 إدخال مفهوم انتشار السرطان إلى العلم؛ أما مهمة تسميته فستقع على عاتق غيره.
من 1757 إلى هالستد، ومن هالستد إلى اليوم
توفي لو دران عام 1770 عن 85 عامًا. ظل طوال حياته في مركز الطب، لكن الأثر الحقيقي لمقالته عام 1757 اتضح بعد وفاته بوقت طويل. حين صاغ ويليام هالستد الاستئصال الجذري للثدي في بالتيمور عام 1894، كان يطبق فعليًا أعلى درجات الخوارزمية التي كتبها لو دران قبل 137 عامًا: الثدي كله + جميع العقد اللمفية الإبطية + العضلة الصدرية تحته. وكانت هيمنة مدرسة هالستد على العالم خلال الثمانين عامًا التالية المقابل السريري المباشر لعقيدة لو دران «مرض موضعي ينتشر باللمف».
في النصف الثاني من القرن 20 حين طور برنارد فيشر ومجموعة NSABP الأطروحة المضادة «السرطان مرض جهازي، والجراحة الموضعية وحدها لا تكفي» ، كانوا أيضًا يناقشون داخل إطار لو دران: فسؤال ما إذا كان السرطان موضعيًا أو جهازيًا هو الذي طرحه لو دران عام 1757. تغيرت الإجابات — فنحن نعلم اليوم أن السرطان يكون موضعيًا وفي الوقت نفسه قد يصبح جهازيًا مبكرًا عبر النقائل المجهرية — لكن السؤال بقي نفسه.
الحديثة: منظومة TNM للتصنيف المرحلي (بيير دونوا، أربعينيات 1940 وخمسينيات 50)، وإرشادات AJCC، ومفهوم العقدة اللمفية الحارسة (بعد 1977)، وقرارات تفريغ الإبط (دراستا Z11 وAMAROS)، والمؤشر الحيوي للاستجابة المرضية الكاملة للعلاج المساعد الجديد — كلها امتدادات لمبدأ لو دران «السرطان متدرج، فاقرأ درجته بدقة». لا تزال أربع وخمسون صفحة كتبها جراح فرنسي عام 1757 عماد علم الأورام السريري بعد ثلاثة قرون.
ملاحظة موجزة للتحقق من الحقائق
- الميلاد والوفاة: 1685، باريس — 17 أكتوبر 1770، باريس
- وصف فتق شبيغيليان: 1741
- عضوية الجمعية الملكية (FRS): يناير 1745
- Traité des opérations de chirurgie نشره: 1749
- كلمة «الصدمة» (choquer) وإدخالها إلى اللغة الطبية: ضمن كتاباته في الجراحة العسكرية
- Mémoires sur le cancer: 1757, Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie المجلد 3، الصفحات 1-54
- الإطار النظري المشترك المهم: أول تحدٍّ سريري جاد لنظرية الأخلاط الأبقراطية الجالينوسية
جيوفاني باتيستا مورغاني — «موضع» المرض
أعلن لو دران عام 1757 أن السرطان متدرج كمرض. لكن إذا كان المرض يتقدم مرحلة بعد أخرى، فلا بد أن يكون لكل مرحلة في الجسم موضع . وسيثبت هذه الفكرة بمجموعة ضخمة من التشريح المرضي، وهو في عمر 80 عامًا، حين ينشر De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis(«في مواضع الأمراض وأسبابها المستقصاة بواسطة التشريح») عالم التشريح الإيطالي مورغاني. وهذا المؤلَّف الضخم ذو المجلدات الخمسة الصادر في 1761 هو شهادة ميلاد التشريح المرضي الحديث. سنتعرف إلى صاحب عبارة «لكل مرض موضع تشريحي».
ملاحظة الكاتب: اقتباس لو دران في هذا المقال مقتبس بتصرف من عمله المؤرخ في 1757 Mémoires sur le cancerإلى التركية عن الترجمة الإنجليزية في القرن 18؛ ويمكن العثور على النص الفرنسي الأصلي في Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie المجلد 3 (1757، ص 1-54). ومصطلح «Schirrhus» تعبير تاريخي استُخدم في علم الأمراض السريري في القرن 18 ويقابل اليوم متغيرًا من السرطانة القنوية الغازية؛ ولا يشير بالمعنى الحديث إلى نوع فرعي نسيجي مرضي محدد.
المصادر وقراءات إضافية
- Le Dran HF. Mémoires avec un précis de plusieurs observations sur le cancer. Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie 1757;3:1-54. (أول صياغة منهجية لنظرية السرطان الموضعي.)
- Hoerni B. Henri-François Le Dran et la propagation des cancers. Oncologie 2014;16:443-447.
- Hoerni B. Henri-François Le Dran (1685-1770) et la chirurgie des Lumières. Paris: Glyphe, 2014.
- Sakorafas GH, Safioleas M. Breast cancer surgery: an historical narrative. Part II. 18th and 19th centuries. European Journal of Cancer Care 2010;19(1):6-29.
- de Moulin D. A Short History of Breast Cancer. Boston: Martinus Nijhoff, 1983.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (تاريخ تحويل هالستد عقيدة لو دران إلى معيار سريري في أواخر القرن 19.)
- Le Dran HF. The Operations in Surgery of Mons. Le Dran. Translated by Mr. Gataker. London: C. Hitch and R. Dodsley, 1749. (Traité des opérations de chirurgieوترجمته الإنجليزية.)
- Cardinal CG, Yarbro JW. A conceptual history of cancer. Seminars in Oncology 1979;6(4):396-408.
هذا المقال من سلسلة تاريخ السرطان في 365 يومًا، وهو يومها 67. وسيُعمَّق تناول أثر جراحة عصر التنوير في علم الأورام في الأيام القادمة عبر مورغاني (اليوم 68)، وماثيو بيلي، ورسالة فرانسيس بيرني التي تركت أثرًا في التاريخ. أُعد المقال من منظور تاريخي مبسط للجمهور، ولا يتضمن توجيهًا لعلاج طبي.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
تعليقات القراء
شارك تعليقك
لا يُنشر اسمك وتعليقك إلا بعد موافقة المسؤول. لا يُعرض بريدك الإلكتروني للزوار مطلقًا.
كن أول من يعلّق.