Xərçəng bir yerə bağlandıqda: Henri-François Le Dran və müasir mərhələləndirmənin doğuluşu

Bu cümlə, sözün əsl mənasında, müasir mərhələləndirmə (staging) düşüncəsinin doğum şəhadətnaməsidir. Bu gün hər onkoloji konsiliumda «T1, N0, M0» kimi oxunan üç hərf, xəstənin həyatını müəyyənləşdirən müalicə alqoritmləri, «lokal xəstəlikdə cərrahiyyə», «lokoregional xəstəlikdə cərrahiyyə + limfadenektomiya», «metastatik xəstəlikdə sistemik müalicə» strategiyaları — hamısı 1757-ci ildəki həmin məqalədən cücərmiş bir ağacın budaqlarıdır. Le Dran o gün yazarkən bunu bilə bilməzdi. Lakin yazdıqları tibbin xərçənglə münasibətini yenidən quracaqdı.

Saray cərrahından Akademiyanın zehninə qədər

Henri-François Le Dran 1685-ci ildə Parisdə doğuldu — yəni Petit-dən on bir il sonra; o, Petit-nin radikal mastektomiyaya aparan cəsarətli əməliyyatlarını izləyə biləcək nəslə mənsub idi. Atası da cərrah idi. Cərrahiyyənin hələ «bərbərlərdən ayrılmağa çalışan bir sənət» olduğu dövrdə Le Dran peşə fəaliyyətinə kral xidmətində başladı: əvvəl hərbi cərrah, sonra Parisdə Saint-Côme cərrahiyyə cəmiyyətinin aparıcı üzvü, ardınca Académie des Sciences üzvü və 1745-ci ilin yanvarında Royal Society-nin (FRS) üzvü oldu. Yəni Le Dran sağlığında Avropa cərrahiyyəsinin mərkəzində idi.

Onun şöhrəti xərçəng hipotezindən əvvəl başqa sahələrdən gəldi. 1741-ci ildə «Spigelian yırtığı» kimi tanınan klinik mənzərəni ilk dəfə sistemli şəkildə təsvir etdi. Həmin illərdə nəşr etdirdiyi Traité des opérations de chirurgie (1749) 18-ci əsr Avropa cərrahiyyəsinin daim müraciət olunan kitablarından biri olacaq və ingilis dilinə tərcümə ediləcəkdi. Hərbi cərrahiyyə təcrübəsinə görə odlu silah yaralanmalarını da yaxşı bilirdi: güllə yarasında müşahidə olunan qəfil şok halını «choquer» adlandıran və bununla da «şok» sözünü tibb dilinə gətirən şəxs Le Drandır. Bu söz bu gün də təcili tibbin əsas anlayışlarından biridir.

Lakin bütün bu təcrübə 1757-ci ildəki həmin əlli dörd səhifəlik məqalənin yanında ikinci plana keçir.

Qara ödün sonu, xərçəngin lokallaşması

Le Drandan iki min il əvvəl Hippokratxərçəngi «yengəc» mənasını verən karkinos sözü ilə adlandırarkən bədəni dörd maye arasında tarazlıq sahəsi kimi görürdü: qan, bəlğəm, sarı öd, qara öd. Xərçəng bu dörd mayedən dördüncüsünün — qara ödün — bədəndə toplanan zəhərli artıqlığından yaranırdı. Buna görə xəstəlik təkcə yerli bir kütlədən ibarət deyildi; bütün bədənin sistemik pozuntusunun yerli təzahürü idi.

Bu baxışı Qalen (130-210) genişləndirdi, Roma tibbinin rəsmi təliminə çevirdi; sonrakı min il ərzində Bizans, İslam və Avropa tibb məktəblərində öyrədilən yeganə doktrina oldu. Orta əsr və İntibah cərrahları qadının süd vəzisindəki kütləni kəsərkən belə, kəsdiklərinin «aysberqin görünən ucu» olduğuna inanırdılar. Arxada qoyduqları artıq qara öd başqa yerdən — döş giləsindən, böyrəklərdən, dalağın yaxınlığından — yenidən püskürəcəkdi. Cərrahiyyənin uğursuzluq faizi buna sübut idi, çünki xəstəliyi onsuz da cərrahla həll etmək mümkün deyildi: bədən mayelərini tarazlaşdırmaq lazım idi.

Le Dran 1757-ci ildə nəşr etdirdiyi Mémoires avec un précis de plusieurs observations sur le cancerəsərində bu inancın təməllərini sarsıtdı. Ömrü boyu əməliyyat etdiyi və izlədiyi yüzlərlə xəstədən çıxardığı nəticə aydın idi: xərçəng sistemik tarazlıq pozuntusu deyil, bir nöqtədə başlayan və oradan irəliləyən yerli xəstəlik idi. Vacib məqam isə bu idi: xərçəng özbaşına yayılmırdı. Yayılarkən müəyyən bir yolu izləyirdi — limfa yollarını.

Bu abzasda müasir onkologiyanın demək olar ki, hamısı görünməz mürəkkəblə yazılıb. Şişin hərəkətliliyi, yerli yayılma, limfa düyünlərinin tutulması, «geridə qoyduğun xəstə toxuma yenidən böyüyür» prinsipi, hətta cərrahi yanaşmanın xəstənin klinik mənzərəsinə uyğun pillələndirilməsi — hamısı oradadır. Le Dranın mətni tibb tarixində «edəcəyin əməliyyatı xəstənin mərhələsinə görə seçəcəksən» cümləsinin ilk açıq ifadəsidir.

Bu ardıcıllıq bu gün oxuduqda adi görünə bilər; çünki 2026-cı ildə hər tibb tələbəsi bunu bilir. Lakin 1757-ci ildə bu üçpilləli düşüncə dünyada heç kimin yazılı ifadə etmədiyi bir bilik idi. Cərrahların əməliyyat masasında intuitiv hiss etdikləri həqiqət ilk dəfə nəzəriyyə şəklində, dərc olunmuş bir akademiya məqaləsində ifadə edilirdi.

Bıçaq ilə doktrina arasındakı körpü

Burada mühüm bir incəlik var. Dünən bəhs etdiyimiz Petit xərçəngi bədəndən kəsib çıxaran cərrah idi; əlinə aldığı neştərlə nə etməli olduğunu müşahidə edərək tapmışdı. Le Dran isə onun müşahidəsinin arxasında duran nəzəriyyəni yazdı. Petit əməliyyat masasında «xərçəngin kökünü çıxarmasan, qayıdar» cümləsini bıçağı ilə sübut etmişdi; Le Dran eyni cümləni kağızına yazdı, səbəbini açıqladı, üsulu təsnif etdi.

Onların həmkarlığı təsadüf deyildi. Eyni Akademiyanın — 1731-ci ildə yaradılmış Académie Royale de Chirurgie-nin — üzvləri idilər. Eyni auditoriyalarda dərs deyir, eyni konqreslərdə müzakirələr aparır, eyni həmkarları yetişdirirdilər. Petit 1750-ci ildə öləndə Le Dran hələ fəal idi və onun müşahidələrini ümumiləşdirə biləcək mövqeyə gəldi. Buna görə 1757-ci il məqaləsi yalnız Le Dranın deyil, Maarifçilik dövrü fransız cərrahiyyəsinin süzülmüş kollektiv zəkasıdır: Petit-nin en bloc tətbiqini, Garengeot-nun dərini qoruma prinsipini, Le Cat-ın döş əzələsinin çıxarılmasındakı radikallığını və Le Dranın öz «pilləli yanaşma» fəlsəfəsini birləşdirən zəncirin bir halqası.

Anlayışı təsvir etmək, ona ad vermək

Burada bir tarixi incəliyə diqqət çəkmək lazımdır. Le Dran «xərçəng yayılır» dedi, lakin bu yayılma üçün bu gün istifadə etdiyimiz metastaz sözünü işlətmədi. «Métastase» terminini tibb dilinə gətirən şəxs 1829-cu ildə Joseph Récamier olacaqdı — yəni Le Drandan 72 il sonra. Le Dran anlayışı təsvir edirdi; ona ad verəcək nəsil hələ dünyaya gəlməmişdi.

Bu detal elm tarixində tez-tez rast gəlinən bir nümunədir: fikir ona ad verəcək sözdən əvvəl mövcud olur. Eyni hal «onkogen» (Bishop-Varmus, 1976), «şiş supressoru» (Knudson, 1971), «immun kontrol nöqtəsi» (Allison, 1995) üçün də keçərlidir — anlayış əvvəlcə sezilir, klinik müşahidəyə daxil olur, sonra ona ad verilir və o adla qəbul olunmuş anlayışa çevrilir. Le Dranın 1757-ci ildəki töhfəsi xərçəngin yayılması anlayışını elmə gətirmək idi; ona ad vermək işi başqalarına düşəcəkdi.

1757-ci ildən Halstedə, Halsteddən bu günə

Le Dran 1770-ci ildə, 85 yaşında öldü. Ömrü boyu tibbin mərkəzində olmuşdu, lakin 1757-ci il məqaləsinin əsl təsiri ölümündən çox sonra başa düşüldü. 1894-cü ildə Baltimorda William Halsted radikal mastektomiyanı formalaşdıranda əslində Le Dranın 137 il əvvəl yazdığı alqoritmin ən yüksək pilləsini tətbiq edirdi: bütün süd vəzisi + bütün qoltuqaltı limfa düyünləri + altdakı döş əzələsi. Halsted məktəbinin sonrakı səksən il ərzində dünyaya hakim olması Le Dranın «yerli xəstəlik limfa ilə yayılır» doktrinasının birbaşa klinik qarşılığı idi.

20-ci əsrin ikinci yarısında Bernard Fisher və NSABP qrupu «xərçəng sistemik xəstəlikdir, təkcə lokal cərrahiyyə kifayət deyil» əks tezisini irəli sürəndə belə, əslində Le Dranın çərçivəsində müzakirə aparırdılar: xərçəngin yerli, yoxsa sistemik olması Le Dranın 1757-ci ildə gündəmə gətirdiyi sual idi. Cavablar dəyişdi — bu gün bilirik ki, xərçəng həm yerlidir, həm də mikrometastazlar vasitəsilə erkən dövrdə sistemik ola bilər — amma sual eyni qaldı.

Müasir TNM mərhələləndirmə sistemi (Pierre Denoix, 1940-50-ci illər), AJCC təlimatları, gözətçi limfa düyünü anlayışı (1977-ci ildən sonra), qoltuqaltı disseksiya qərarları (Z11, AMAROS tədqiqatları), neoadyuvant müalicəyə patoloji tam cavab biomarkeri — hamısı Le Dranın «xərçəng mərhələlidir, mərhələsini düzgün oxu» prinsipinin davamıdır. Fransız cərrahın 1757-ci ildə yazdığı əlli dörd səhifə üç əsr sonra da klinik onkologiyanın onurğa sütunudur.

Bu yazı «365 gündə xərçəng tarixi» silsiləsinin 67-ci günüdür. Maarifçilik dövrü cərrahiyyəsinin onkologiyaya təsiri silsilənin qarşıdakı günlərində Morgagni (68-ci gün), Matthew Baillie və Frances Burney-nin tarixdə iz qoyan məktubu vasitəsilə daha dərindən araşdırılacaq. Yazı geniş oxucu üçün tarixi baxışla hazırlanıb; tibbi müalicə istiqamətləndirməsi ehtiva etmir.