როცა კიბორჩხალა ერთ ადგილს მიება: ანრი-ფრანსუა ლე დრანი და თანამედროვე სტადირების დაბადება
ამ სტატიაში
მედიცინის ისტორიაში არის ფრაზები, რომლებიც წარმოთქმის დღეს სამყაროს არ ცვლიან — გადის წლები, საუკუნეებიც კი, და ერთ დღეს, უკან მოხედვისას, მათ ვხედავთ როგორც „ადგილს, საიდანაც ყველაფერი დაიწყო“. 1757 წელს პარიზის Académie Royale de Chirurgie-ის Mémoires-შიგამოქვეყნებული ორმოცდათოთხმეტგვერდიანი სტატიასწორედ ასეთ ფრაზას შეიცავდა. მისი ავტორი კიდევ ერთი ფრანგი ქირურგი იყო, რომელიც იმავე აკადემიაში მოღვაწეობდა, რომლის წევრიც გუშინ ნახსენები ჟან-ლუი პეტი იყო: ანრი-ფრანსუა ლე დრანი. იმ უხმაუროდ გამოქვეყნებულ სტატიაში ლე დრანი ჰიპოკრატედან გალენამდე მომდინარე ორი ათასი წლის დოგმას დაუპირისპირდა — რწმენას, რომ კიბო „სისტემური დაავადებაა, რომლის დროსაც შავი ნაღველი სხეულს ახრჩობს“. მის ნაცვლად შეთავაზებული ახალი იდეა მარტივად ჟღერდა, მაგრამ თავის თავში რევოლუციას იტევდა: კიბო თავდაპირველად ადგილობრივია; შემდეგ ლიმფური გზებით გავრცელებისას სისტემური ხდება.
ეს ფრაზა, პირდაპირი მნიშვნელობით, თანამედროვე სტადირების (staging) იდეის დაბადების მოწმობაა. სამი ასო, რომელსაც დღეს ყოველ ონკოლოგიურ კონსილიუმზე „T1, N0, M0“-ის სახით კითხულობენ, პაციენტის სიცოცხლის განმსაზღვრელი მკურნალობის ალგორითმები, სტრატეგიები „ქირურგია ადგილობრივი დაავადებისას“, „ქირურგია + ლიმფადენექტომია ლოკორეგიონული დაავადებისას“, „სისტემური მკურნალობა მეტასტაზური დაავადებისას“ — ყველაფერი იმ ხის ტოტებია, რომელიც 1757 წლის სტატიიდან ამოიზარდა. წერისას ლე დრანს ეს ვერ ეცოდინებოდა. მაგრამ მისი დაწერილი მედიცინის კიბოსთან ურთიერთობას ხელახლა ააგებდა.
სამეფო კარის ქირურგიდან აკადემიის გონებამდე
ანრი-ფრანსუა ლე დრანი 1685 წელს პარიზში დაიბადა — პეტიზე თერთმეტი წლით გვიან; ის იმ თაობას ეკუთვნოდა, რომელსაც პეტის რადიკალური მასტექტომიისკენ მიმავალი გაბედული ოპერაციების ნახვა შეეძლო. მამამისიც ქირურგი იყო. იმ ეპოქაში, როდესაც ქირურგია ჯერ კიდევ „დალაქებისგან გამოყოფის მცდელობაში მყოფი ხელობა“ იყო, ლე დრანმა პროფესიული საქმიანობა სამეფო სამსახურში დაიწყო: ჯერ სამხედრო ქირურგად, შემდეგ პარიზის Saint-Côme-ის ქირურგიული საზოგადოების წამყვან წევრად, მერე Académie des Sciences-ის წევრად და 1745 წლის იანვარში Royal Society-ის (FRS) წევრად იქცა. ამგვარად, ლე დრანი სიცოცხლეშივე ევროპული ქირურგიის ცენტრში იდგა.
კიბოს ჰიპოთეზამდე სახელი სხვა მიმართულებებმა მოუტანა. 1741 წელს მან პირველად სისტემატურად აღწერა „შპიგელის თიაქრის“ სახელით ცნობილი კლინიკური სურათი. იმავე წლებში გამოქვეყნებული მისი ნაშრომი Traité des opérations de chirurgie (1749) 18 საუკუნის ევროპული ქირურგიის ერთ-ერთი სამაგიდო წიგნი გახდებოდა და ინგლისურად ითარგმნებოდა. სამხედრო ქირურგიაში გამოცდილების გამო ცეცხლსასროლი იარაღით მიყენებული ჭრილობებიც კარგად იცოდა: ტყვიის ჭრილობისას გამოვლენილ უეცარ შოკურ მდგომარეობას „choquer“ უწოდა და ამგვარად სიტყვა „შოკის“ სამედიცინო ენაში შემომტანი ლე დრანია. ეს სიტყვა დღესაც გადაუდებელი მედიცინის ერთ-ერთი ძირითადი ცნებაა.
თუმცა მთელი ეს გამოცდილება 1757 წლის იმ ორმოცდათოთხმეტგვერდიან სტატიასთან შედარებით მეორე პლანზე გადადის.
შავი ნაღველის დასასრული, კიბორჩხალას ლოკალიზაცია
ლე დრანამდე ორი ათასი წლით ადრე ჰიპოკრატეკიბოს სიტყვით karkinos მოიხსენიებდა, რაც „კიბორჩხალას“ ნიშნავს, და სხეულს ოთხი სითხის წონასწორობის სივრცედ ხედავდა: სისხლი, ლორწო, ყვითელი ნაღველი, შავი ნაღველი. კიბო ამ ოთხი სითხიდან მეოთხის — შავი ნაღველის — სხეულში დაგროვილი შხამიანი სიჭარბისგან ჩნდებოდა. ამგვარად, დაავადება მხოლოდ ადგილობრივი მასა კი არ იყო, არამედ მთელი სხეულის სისტემური დარღვევის ადგილობრივი გამოვლინება.
ეს შეხედულება გალენმა (130-210) განავრცო და რომაული მედიცინის ოფიციალურ მოძღვრებად აქცია; მომდევნო ათასი წლის განმავლობაში ის ერთადერთი დოქტრინა იყო, რომელსაც ბიზანტიურ, ისლამურ და ევროპულ სამედიცინო სკოლებში ასწავლიდნენ. შუა საუკუნეებისა და რენესანსის ქირურგებს ქალის სარძევე ჯირკვალში მასის ამოკვეთის დროსაც კი სჯეროდათ, რომ „აისბერგის წვერს“ კვეთდნენ. მათ მიერ დატოვებული შავი ნაღველის სიჭარბე სხვაგან — ძუძუს თავიდან, თირკმელებიდან, ელენთის მეზობლად — კვლავ ამოიფრქვეოდა. ქირურგიული წარუმატებლობის სიხშირე ამის მტკიცებულება იყო, რადგან დაავადება ქირურგით ისედაც ვერ მოგვარდებოდა: სხეულის სითხეები უნდა გაწონასწორებულიყო.
1757 წელს გამოქვეყნებულ ნაშრომში Mémoires avec un précis de plusieurs observations sur le cancerლე დრანმა ამ რწმენის საფუძვლები შეარყია. სიცოცხლის განმავლობაში ნაოპერაციები და მეთვალყურეობაში მყოფი ასობით პაციენტიდან გამოტანილი დასკვნა ნათელი იყო: კიბო სისტემური წონასწორობის დარღვევა კი არა, ერთ წერტილში დაწყებული და იქიდან პროგრესირებადი ადგილობრივი დაავადება იყო. მნიშვნელოვანი კი ეს იყო: კიბო თავისთავად არ ვრცელდებოდა. გავრცელებისას ის გარკვეულ გზას მიჰყვებოდა — ლიმფურ გზებს.
ამ აბზაცში თანამედროვე ონკოლოგიის თითქმის მთელი შინაარსი უხილავი მელნითაა დაწერილი. სიმსივნის მოძრაობა, ადგილობრივი გავრცელება, ლიმფური კვანძების ჩართულობა, პრინციპი „დატოვებული დაავადებული ქსოვილი ხელახლა იზრდება“, ქირურგიული მიდგომის პაციენტის კლინიკური სურათის მიხედვით საფეხურებად დაყოფაც კი — ყველაფერი იქ არის. ლე დრანის ტექსტი მედიცინის ისტორიაში პირველი მკაფიო ფორმულირებაა ფრაზისა: „ოპერაციას პაციენტის სტადიის მიხედვით შეარჩევ“.
ლე დრანის სამსაფეხურიანი ქირურგიული ალგორითმი (1757)
დღეს ეს თანმიმდევრობა შეიძლება ჩვეულებრივად ჩანდეს, რადგან 2026 წელს ის მედიცინის ყველა სტუდენტმა იცის. მაგრამ 1757 წელს ეს სამსაფეხურიანი აზროვნება ისეთი ცოდნა იყო, რომელიც მსოფლიოში ჯერ არავის გამოეთქვა წერილობით. რეალობა, რომელსაც ქირურგები ოპერაციის მაგიდასთან ინტუიციურად გრძნობდნენ, პირველად ჩამოყალიბდა თეორიად, აკადემიის გამოქვეყნებულ სტატიაში.
ხიდი დანასა და დოქტრინას შორის
აქ მნიშვნელოვანი ნიუანსია. როგორც გუშინ ვთქვით, პეტი ქირურგი იყო, რომელიც კიბოს სხეულიდან კვეთდა; დაკვირვებით მიაგნო იმას, თუ რა უნდა ექნა ხელში აღებული სკალპელით. ლე დრანმა კი მისი დაკვირვების მიღმა არსებული თეორია დაწერა. პეტიმ საოპერაციო მაგიდასთან დანით დაამტკიცა ფრაზა: „თუ კიბოს ფესვს არ ამოკვეთ, ის დაბრუნდება“; ლე დრანმა იგივე ფრაზა ქაღალდზე დაწერა, მიზეზი ახსნა და მეთოდი დაახარისხა.
მათი კოლეგიალობა შემთხვევითი არ ყოფილა. ისინი ერთი და იმავე აკადემიის — 1731 წელს დაარსებული Académie Royale de Chirurgie-ის — წევრები იყვნენ. ერთსა და იმავე აუდიტორიებში ასწავლიდნენ, ერთსა და იმავე კონგრესებზე მსჯელობდნენ და ერთსა და იმავე კოლეგებს ამზადებდნენ. როდესაც პეტი 1750 წელს გარდაიცვალა, ლე დრანი ჯერ კიდევ აქტიური იყო და მისი დაკვირვებების შეჯერების შესაძლებლობა მიეცა. ამიტომ 1757 წლის სტატია არა მხოლოდ ლე დრანის, არამედ განმანათლებლობის ხანის ფრანგული ქირურგიის კოლექტიური გონების კონცენტრირებული ნაყოფია: იმ ჯაჭვის რგოლი, რომელიც პეტის en bloc პრაქტიკას, გარანჟოს კანის შენარჩუნების პრინციპს, ლე კატის გულმკერდის კუნთის ამოკვეთის რადიკალურობას და თავად ლე დრანის „საფეხურებრივი მიდგომის“ ფილოსოფიას აერთიანებს.
მცირე გადახვევა: რას ნიშნავს „სკიროზული“?
ლე დრანის მიერ გამოყენებული სიტყვა schirrhus მომდინარეობს ბერძნული სიტყვიდან skiros, რომელიც „მაგარს“ ნიშნავს, და 18 საუკუნეში მაგარი კონსისტენციისა და ფიბროზული ქსოვილის მქონე სარძევე ჯირკვლის სიმსივნეებს აღწერდა. ეს დღევანდელი ინვაზიური სადინროვანი კარცინომის, განსაკუთრებით მისი „სკიროზული ტიპის“ ვარიანტის, ისტორიული სახელია. რადგან მაშინ მიკროსკოპია განვითარებული არ იყო, სიმსივნის ტიპებს კონსისტენციის, ფერისა და გარშემო ქსოვილთან ურთიერთობის მიხედვით ასახელებდნენ — ანუ პათოლოგიის დაბადებამდე ეპოქის „კლინიკური ჰისტოლოგია“. სიმსივნის კონსისტენციით აღწერისას ლე დრანი, გაუცნობიერებლად, დღევანდელი ჰისტოპათოლოგიური ქვეტიპის ცნების წინაპარს ხაზავდა.
ცნების აღწერა, მისთვის სახელის დარქმევა
აქ ისტორიულ სიზუსტეს უნდა მივაქციოთ ყურადღება. ლე დრანმა თქვა „კიბო ვრცელდება“, მაგრამ ამ გავრცელებისთვის არ გამოუყენებია დღევანდელი სიტყვა მეტასტაზი . ტერმინ „Métastase“-ს სამედიცინო ენაში 1829 წელს ჟოზეფ რეკამიე შემოიტანდა — ანუ ლე დრანიდან 72 წლის შემდეგ. ლე დრანი ცნებას აღწერდა; თაობა, რომელიც მას სახელს დაარქმევდა, ჯერ დაბადებულიც არ იყო.
ეს დეტალი მეცნიერების ისტორიაში ხშირად გვხვდება: იდეა მისთვის სახელის დამრქმევ სიტყვამდე არსებობს. იგივე ითქმის „ონკოგენზე“ (Bishop-Varmus, 1976), „სიმსივნის სუპრესორზე“ (Knudson, 1971), „იმუნურ საკონტროლო წერტილზე“ (Allison, 1995) — ცნებას ჯერ ინტუიციურად ხვდებიან, ის კლინიკურ დაკვირვებაში შედის, შემდეგ სახელს არქმევენ და ამ სახელით კანონიკურად მკვიდრდება. ლე დრანის 1757 წლის წვლილი იყო კიბოს გავრცელების ცნების მეცნიერებაში შემოტანა; მისთვის სახელის დარქმევა სხვებს მოუწევდათ.
1757 წლიდან ჰალსტედამდე, ჰალსტედიდან დღემდე
ლე დრანი 1770 წელს, 85 წლის ასაკში გარდაიცვალა. მთელი სიცოცხლე მედიცინის ცენტრში იდგა, თუმცა 1757 წლის სტატიის ნამდვილი გავლენა მისი გარდაცვალებიდან დიდი ხნის შემდეგ გაიაზრეს. როდესაც უილიამ ჰალსტედმა 1894 წელს ბალტიმორში რადიკალური მასტექტომია ჩამოაყალიბა, სინამდვილეში ლე დრანის მიერ 137 წლის წინ დაწერილი ალგორითმის უმაღლეს საფეხურს იყენებდა: მთელი სარძევე ჯირკვალი + იღლიის ყველა ლიმფური კვანძი + მის ქვეშ მდებარე გულმკერდის კუნთი. ჰალსტედის სკოლის მსოფლიო ბატონობა მომდევნო ოთხმოცი წლის განმავლობაში ლე დრანის დოქტრინის — „ადგილობრივი დაავადება ლიმფით ვრცელდება“ — პირდაპირი კლინიკური შესატყვისი იყო.
20 საუკუნის მეორე ნახევარში, მაშინაც კი, როდესაც ბერნარდ ფიშერმა და NSABP-ის ჯგუფმა საპირისპირო თეზისი ჩამოაყალიბეს — „კიბო სისტემური დაავადებაა, მხოლოდ ადგილობრივი ქირურგია საკმარისი არ არის“ —, სინამდვილეში ლე დრანის ჩარჩოში მსჯელობდნენ: კითხვა, ადგილობრივია კიბო თუ სისტემური, სწორედ ლე დრანმა წამოჭრა 1757 წელს. პასუხები შეიცვალა — დღეს ვიცით, რომ კიბო როგორც ადგილობრივია, ისე მიკრომეტასტაზებით ადრეულ ეტაპზე სისტემურიც შეიძლება გახდეს — მაგრამ კითხვა იგივე დარჩა.
თანამედროვე TNM სტადირების სისტემა (Pierre Denoix, 1940-50-იანი წლები), AJCC-ის სახელმძღვანელოები, სენტინელური ლიმფური კვანძის ცნება (1977 წლის შემდეგ), იღლიის დისექციის გადაწყვეტილებები (Z11, AMAROS კვლევები), ნეოადიუვანტურ მკურნალობაზე სრული პათოლოგიური პასუხის ბიომარკერი — ყველა ლე დრანის პრინციპის გაგრძელებაა: „კიბოს სტადიები აქვს, მისი სტადია სწორად წაიკითხე“. ფრანგი ქირურგის მიერ 1757 წელს დაწერილი ორმოცდათოთხმეტი გვერდი სამი საუკუნის შემდეგაც კლინიკური ონკოლოგიის ხერხემალია.
ფაქტების გადამოწმების მოკლე შენიშვნა
- დაბადება და გარდაცვალება: 1685, პარიზი — 17 ოქტომბერი, 1770, პარიზი
- შპიგელის თიაქრის აღწერა: 1741
- Royal Society-ის (FRS) წევრობა: 1745 წლის იანვარი
- Traité des opérations de chirurgie — გამოცემა: 1749
- სიტყვა „შოკის“ (choquer) სამედიცინო ენაში შემოტანა: სამხედრო ქირურგიის ნაშრომებში
- Mémoires sur le cancer: 1757, Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie ტომი 3, გვერდები 1-54
- მნიშვნელოვანი საერთო თეორიული ჩარჩო: ჰიპოკრატესა და გალენის ჰუმორული თეორიისთვის პირველი სერიოზული კლინიკური გამოწვევა
ჯოვანი ბატისტა მორგანი — დაავადების „ადგილი“
ლე დრანმა 1757 წელს კიბო საფეხურებრივ დაავადებად გამოაცხადა. მაგრამ თუ დაავადება საფეხურიდან საფეხურზე პროგრესირებს, თითოეულ საფეხურს სხეულში თავისი ადგილი უნდა ჰქონოდა. ამ იდეას პათოლოგიური ანატომიის უზარმაზარი კოლექციით დაამტკიცებდა იტალიელი ანატომი, რომელმაც 80 წლის ასაკში De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis(„ანატომიით გამოკვლეული დაავადებების ადგილებისა და მიზეზების შესახებ“) გამოაქვეყნა: მორგანი. 1761 წლის ეს გიგანტური ხუთტომეული თანამედროვე პათოლოგიური ანატომიის დაბადების მოწმობაა. გავიცნობთ ფრაზის „ყველა დაავადებას თავისი ანატომიური ადგილი აქვს“ ავტორს.
ავტორის შენიშვნა: ამ სტატიაში ლე დრანის ციტატა 1757 წლის Mémoires sur le cancer-ის18 საუკუნის ინგლისური თარგმანიდან თურქულად ადაპტირდა; ორიგინალური ფრანგული ტექსტი ხელმისაწვდომია Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie-ის ტომ 3-ში (1757, გვ. 1-54). „Schirrhus“ 18 საუკუნის კლინიკურ პათოლოგიაში გამოყენებული ისტორიული ტერმინია, რომელიც დღეს ინვაზიური სადინროვანი კარცინომის ერთ ვარიანტს შეესაბამება; თანამედროვე მნიშვნელობით ის კონკრეტულ ჰისტოპათოლოგიურ ქვეტიპს არ მიემართება.
წყაროები და დამატებითი საკითხავი
- Le Dran HF. Mémoires avec un précis de plusieurs observations sur le cancer. Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie 1757;3:1-54. (ადგილობრივი კიბოს თეორიის პირველი სისტემატური ფორმულირება.)
- Hoerni B. Henri-François Le Dran et la propagation des cancers. Oncologie 2014;16:443-447.
- Hoerni B. Henri-François Le Dran (1685-1770) et la chirurgie des Lumières. Paris: Glyphe, 2014.
- Sakorafas GH, Safioleas M. Breast cancer surgery: an historical narrative. Part II. 18th and 19th centuries. European Journal of Cancer Care 2010;19(1):6-29.
- de Moulin D. A Short History of Breast Cancer. Boston: Martinus Nijhoff, 1983.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (ისტორია იმისა, თუ როგორ აქცია ჰალსტედმა 19 საუკუნის ბოლოს ლე დრანის დოქტრინა კლინიკურ სტანდარტად.)
- Le Dran HF. The Operations in Surgery of Mons. Le Dran. Translated by Mr. Gataker. London: C. Hitch and R. Dodsley, 1749. (Traité des opérations de chirurgie— ინგლისური თარგმანი.)
- Cardinal CG, Yarbro JW. A conceptual history of cancer. Seminars in Oncology 1979;6(4):396-408.
ეს სტატია სერიის „კიბოს ისტორია 365 დღეში“ 67 დღეა. განმანათლებლობის ეპოქის ქირურგიის გავლენა ონკოლოგიაზე სერიის მომდევნო დღეებში მორგანის (დღე 68), მეთიუ ბეილისა და ფრენსის ბერნის ისტორიაში კვალის დამტოვებელი წერილის მეშვეობით უფრო ღრმად განიხილება. სტატია ისტორიული, ფართო მკითხველისთვის განკუთვნილი ხედვითაა მომზადებული; ის სამედიცინო მკურნალობის მითითებებს არ შეიცავს.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.