وقتی خرچنگ به یک جا بسته شد: آنری-فرانسوا لو دران و زایش مرحله‌بندی نوین
در این مقاله
در تاریخ پزشکی جمله‌هایی هستند که در روز بیان شدن، جهان را دگرگون نمی‌کنند — سال‌ها و حتی قرن‌ها می‌گذرند تا روزی با نگاه به گذشته، آن‌ها را «جایی که همه‌چیز از آن آغاز شد» ببینیم. در 1757، در مجموعه Mémoiresمتعلق به Académie Royale de Chirurgie در پاریس، مقاله‌ای پنجاه و چهار صفحه‌ای منتشر شدکه چنین جمله‌ای در خود داشت. نویسنده‌اش جراح فرانسوی دیگری بود که در همان آکادمی فعالیت می‌کرد که ژان-لویی پتی، موضوع نوشته دیروز، نیز عضو آن بود: آنری-فرانسوا لو دران. در آن مقاله که بی‌سروصدا منتشر شد، لو دران باوری جزمی و دوهزارساله، از بقراط تا جالینوس، را به چالش کشید — این باور که سرطان «بیماری سیستمیکی است که در آن صفرای سیاه بدن را خفه می‌کند». اندیشه تازه‌ای که جای آن گذاشت، ساده به گوش می‌رسید، اما انقلابی در خود داشت: سرطان ابتدا موضعی است؛ سپس با انتشار از راه مسیرهای لنفاوی، سیستمیک می‌شود.
این جمله، به معنای واقعی کلمه، شناسنامه اندیشه مرحله‌بندی نوین (staging) است. سه حرفی که امروز در هر شورای انکولوژی به شکل «T1, N0, M0» خوانده می‌شوند، الگوریتم‌های درمانی تعیین‌کننده زندگی یک بیمار، راهبردهای «جراحی در بیماری موضعی»، «جراحی + لنفادنکتومی در بیماری موضعی‌ناحیه‌ای» و «درمان سیستمیک در بیماری متاستاتیک» — همگی شاخه‌های درختی هستند که از آن مقاله 1757 رویید. لو دران هنگام نوشتن آن نمی‌توانست این را بداند. اما آنچه نوشت، رابطه پزشکی با سرطان را از نو بنا می‌کرد.
از جراح دربار تا ذهن آکادمی
آنری-فرانسوا لو دران در 1685 در پاریس به دنیا آمد — یعنی یازده سال پس از پتی و متعلق به نسلی بود که می‌توانست عمل‌های جسورانه پتی را در مسیر رسیدن به ماستکتومی رادیکال مشاهده کند. پدر او نیز جراح بود. در روزگاری که جراحی هنوز «پیشه‌ای در تلاش برای جدا شدن از سلمانی‌ها» بود، لو دران کار حرفه‌ای را در خدمت پادشاهی آغاز کرد: ابتدا جراح نظامی، سپس عضو برجسته انجمن جراحی Saint-Côme در پاریس، بعد عضو Académie des Sciences و در ژانویه 1745 عضو Royal Society (FRS) شد. به این ترتیب، لو دران در زمان حیاتش در مرکز جراحی اروپا قرار داشت.
شهرت او پیش از فرضیه سرطان، از عرصه‌های دیگری آمده بود. در 1741، برای نخستین بار به‌صورت نظام‌مند وضعیت بالینی شناخته‌شده با نام «فتق اسپیگل» را توصیف کرد. اثر او که در همان سال‌ها منتشر شد، Traité des opérations de chirurgie (1749)، به یکی از کتاب‌های مرجع جراحی اروپای قرن 18 تبدیل می‌شد و به انگلیسی ترجمه می‌شد. به‌دلیل تجربه‌اش در جراحی نظامی، بر آسیب‌های ناشی از سلاح گرم نیز تسلط داشت: وضعیت شوک ناگهانیِ مشاهده‌شده در زخم گلوله را «choquer» نامید و بدین ترتیب کسی که واژه «شوک» را به زبان پزشکی وارد کرد، لو دران بود. این واژه امروز نیز از مفاهیم بنیادی طب اورژانس است.
اما همه این تجربه‌ها در برابر آن مقاله پنجاه و چهار صفحه‌ایِ 1757 در مرتبه دوم قرار می‌گیرند.
پایان صفرای سیاه، موضعی شدن خرچنگ
دو هزار سال پیش از لو دران، بقراطهنگامی که سرطان را با واژه karkinos به معنای «خرچنگ» نامید، بدن را عرصه تعادل چهار مایع می‌دید: خون، بلغم، صفرای زرد و صفرای سیاه. سرطان از انباشت مازاد سمی چهارمین مایع — صفرای سیاه — در بدن پدید می‌آمد. بنابراین بیماری صرفاً توده‌ای موضعی نبود؛ جلوه موضعی اختلالی سیستمیک در سراسر بدن بود.
این دیدگاه را جالینوس (130-210) گسترش داد و به آموزه رسمی پزشکی روم تبدیل کرد؛ در هزار سال بعد، تنها آموزه‌ای بود که در مدارس پزشکی بیزانسی، اسلامی و اروپایی تدریس می‌شد. جراحان قرون وسطی و رنسانس، حتی هنگام بریدن توده‌ای در پستان زن، باور داشتند که آنچه می‌برند «نوک کوه یخ» است. صفرای سیاه اضافی که باقی می‌گذاشتند، از جایی دیگر — نوک پستان، کلیه‌ها یا مجاورت طحال — دوباره سر برمی‌آورد. میزان شکست جراحی شاهد آن بود، زیرا اصولاً بیماری با کار جراح حل نمی‌شد: باید مایعات بدن را متعادل می‌کردند.
لو دران در اثر منتشرشده خود در 1757، Mémoires avec un précis de plusieurs observations sur le cancer، پایه‌های این باور را لرزاند. نتیجه‌ای که از صدها بیمارِ جراحی‌شده و پیگیری‌شده در طول زندگی خود به دست آورده بود، روشن بود: سرطان اختلالی سیستمیک در تعادل نبود، بلکه بیماری موضعی‌ای بود که از یک نقطه آغاز می‌شد و از آنجا پیش می‌رفت. نکته مهم این بود: سرطان خودبه‌خود منتشر نمی‌شد. هنگام انتشار، مسیر مشخصی را دنبال می‌کرد — مسیرهای لنفاوی.
در این بند، تقریباً تمام انکولوژی نوین با جوهر نامرئی نوشته شده است. تحرک تومور، گسترش موضعی، درگیری گره لنفاوی، اصل «بافت بیماری که باقی می‌گذاری، دوباره رشد می‌کند»و حتی درجه‌بندی رویکرد جراحی بر اساس وضعیت بالینی بیمار — همه در آن حضور دارند. متن لو دران نخستین صورت‌بندی صریح جمله «جراحی را بر اساس مرحله بیماری بیمار انتخاب خواهی کرد» در تاریخ پزشکی است.
الگوریتم جراحی سه‌سطحی لو دران (1757)
این ترتیب شاید امروز عادی به نظر برسد؛ چون در 2026 هر دانشجوی پزشکی آن را می‌داند. اما در 1757، این تفکر سه‌سطحی دانشی بود که هیچ‌کس در جهان آن را به‌صورت مکتوب بیان نکرده بود. حقیقتی که جراحان در کنار میز عمل به‌طور شهودی حس می‌کردند، برای نخستین بار در قالب نظریه‌ای در مقاله منتشرشده آکادمی صورت‌بندی می‌شد.
پل میان چاقو و آموزه
اینجا نکته ظریفی مهم است. همان‌طور که دیروز گفتیم، پتی جراحی بود که سرطان را از بدن بیرون می‌کشید؛ با مشاهده دریافته بود که با تیغ جراحی در دستش چه باید بکند. اما لو دران نظریه پشت مشاهده او را نوشت. پتی در کنار میز عمل، جمله «اگر ریشه سرطان را برنداری، بازمی‌گردد» را با چاقویش اثبات کرده بود؛ لو دران همان جمله را روی کاغذش نوشت، علت را توضیح داد و روش را طبقه‌بندی کرد.
همکار بودنِ آن‌ها تصادفی نبود. عضو همان آکادمی بودند: Académie Royale de Chirurgie که در 1731 تأسیس شده بود. در همان تالارها درس می‌دادند، در همان کنگره‌ها بحث می‌کردند و همان همکاران را پرورش می‌دادند. وقتی پتی در 1750 درگذشت، لو دران هنوز فعال بود و در جایگاهی قرار گرفت که می‌توانست مشاهدات او را تلفیق کند. به همین دلیل، مقاله 1757 نه فقط حاصل ذهن لو دران، بلکه عصاره خرد جمعی جراحی فرانسه در عصر روشنگری است: حلقه‌ای از زنجیره‌ای که روش پتی یعنی en bloc ، اصل حفظ پوستِ Garengeot، رادیکال بودن Le Cat در برداشتن عضله سینه و فلسفه «رویکرد پلکانی» خود لو دران را به هم پیوند می‌داد.
یک پرانتز: «اسکیروس» یعنی چه؟
واژه‌ای که لو دران به کار برد، schirrhus ، از واژه یونانی skirosبه معنای «سخت» می‌آید و در قرن 18 برای توصیف تومورهای پستان با قوام سخت و بافت فیبروزی به کار می‌رفت. این، نام تاریخی چیزی است که امروز کارسینوم داکتال مهاجم می‌شناسیم، به‌ویژه گونه «نوع اسکیروس» آن. چون در آن دوره میکروسکوپی توسعه نیافته بود، انواع تومور بر اساس قوام، رنگ و رابطه با بافت اطراف نام‌گذاری می‌شدند — یعنی «بافت‌شناسی بالینی» دوره پیش از زایش آسیب‌شناسی. لو دران با توصیف تومور بر اساس قوام، بی‌آنکه بداند، نیای مفهوم امروزیِ زیرنوع هیستوپاتولوژیک را ترسیم می‌کرد.
توصیف مفهوم، نام‌گذاری آن
در اینجا باید به ظرافتی تاریخی توجه کرد. لو دران گفت «سرطان منتشر می‌شود»، اما برای این انتشار واژه امروزیِ متاستاز را به کار نبرد. کسی که قرار بود اصطلاح «Métastase» را در 1829 وارد زبان پزشکی کند، ژوزف رکامیه بود — یعنی 72 سال پس از لو دران. لو دران مفهوم را توصیف می‌کرد؛ نسلی که آن را نام‌گذاری می‌کرد، هنوز به دنیا نیامده بود.
این جزئیات الگویی پرتکرار در تاریخ علم است: اندیشه پیش از واژه‌ای که آن را نام‌گذاری می‌کند، وجود دارد. همین موضوع درباره «انکوژن» (Bishop-Varmus, 1976)، «سرکوبگر تومور» (Knudson, 1971) و «نقطه وارسی ایمنی» (Allison, 1995) نیز صادق است — مفهوم ابتدا به‌طور شهودی حس می‌شود، وارد مشاهده بالینی می‌شود، سپس نامی می‌گیرد و با آن نام تثبیت می‌شود. سهم لو دران در 1757 این بود که مفهوم انتشار سرطان را وارد علم کند؛ وظیفه نام‌گذاری آن به دیگران واگذار می‌شد.
از 1757 تا هالستد، از هالستد تا امروز
لو دران در 1770، در 85 سالگی درگذشت. در سراسر زندگی در مرکز پزشکی قرار داشت، اما اثر واقعی مقاله 1757 مدت‌ها پس از مرگش فهمیده شد. وقتی ویلیام هالستد در 1894 در بالتیمور ماستکتومی رادیکال را صورت‌بندی کرد، در واقع بالاترین سطح الگوریتمی را اجرا می‌کرد که لو دران 137 سال پیش نوشته بود: تمام پستان + تمام گره‌های لنفاوی زیربغل + عضله سینه زیر آن. سلطه مکتب هالستد بر جهان در هشتاد سال بعد، معادل بالینی مستقیم آموزه لو دران بود که «بیماری موضعی از راه لنف منتشر می‌شود».
در نیمه دوم قرن 20، حتی وقتی برنارد فیشر و گروه NSABP فرضیه مقابل را مطرح کردند که «سرطان بیماری‌ای سیستمیک است، جراحی موضعی به‌تنهایی کافی نیست»، در واقع در چارچوب لو دران بحث می‌کردند: اینکه سرطان موضعی است یا سیستمیک، همان پرسشی بود که لو دران در 1757 مطرح کرده بود. پاسخ‌ها تغییر کردند — امروز می‌دانیم سرطان هم موضعی است و هم می‌تواند از راه میکرومتاستازها در مراحل اولیه سیستمیک شود — اما پرسش همان ماند.
سامانه نوینِ مرحله‌بندی TNM (Pierre Denoix، دهه‌های 1940-50)، راهنماهای AJCC، مفهوم گره لنفاوی نگهبان (پس از 1977)، تصمیم‌های دایسکشن زیربغل (مطالعات Z11 و AMAROS)، نشانگر زیستی پاسخ کامل پاتولوژیک به درمان نئوادجوانت — همگی ادامه اصل لو دران هستند که «سرطان مرحله دارد، مرحله‌اش را درست بخوان». پنجاه و چهار صفحه‌ای که یک جراح فرانسوی در 1757 نوشت، سه قرن بعد هنوز ستون فقرات انکولوژی بالینی است.
یادداشتی کوتاه برای راستی‌آزمایی
- تولد و درگذشت: 1685، پاریس — 17 اکتبر 1770، پاریس
- توصیف فتق اسپیگل: 1741
- عضویت در Royal Society (FRS): ژانویه 1745
- Traité des opérations de chirurgie — انتشار: 1749
- ورود واژه «شوک» (choquer) به زبان پزشکی: در نوشته‌های جراحی نظامی
- Mémoires sur le cancer: 1757, Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie جلد 3، صفحات 1-54
- چارچوب نظری مشترک و مهم: نخستین چالش بالینی جدی در برابر نظریه اخلاطی بقراط–جالینوس
جووانی باتیستا مورگانی — «جایگاه» بیماری
لو دران در 1757 اعلام کرد که سرطان بیماری‌ای مرحله‌ای است. اما اگر بیماری مرحله‌به‌مرحله پیش می‌رود، هر مرحله در بدن باید جایگاهی داشته باشد. کسی که این اندیشه را با مجموعه‌ای عظیم از تشریح آسیب‌شناختی اثبات می‌کرد، آناتومیست ایتالیایی‌ای بود که در 80 سالگی De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis(«درباره جایگاه‌ها و علل بیماری‌ها که از راه تشریح بررسی شده‌اند») را منتشر کرد: مورگانی. این اثر سترگ پنج‌جلدیِ 1761، شناسنامه تشریح آسیب‌شناختی نوین است. با صاحب جمله «هر بیماری یک جایگاه تشریحی دارد» آشنا خواهیم شد.
یادداشت نویسنده: نقل‌قول لو دران در این نوشته از اثر 1757، Mémoires sur le cancer، بر پایه ترجمه انگلیسی قرن 18 به ترکی اقتباس شده است؛ متن اصلی فرانسوی را می‌توان در Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie ، جلد 3 (1757، صص. 1-54) یافت. «Schirrhus» اصطلاحی تاریخی در آسیب‌شناسی بالینی قرن 18 است که امروز با گونه‌ای از کارسینوم داکتال مهاجم مطابقت دارد؛ به معنای امروزی، به زیرنوع هیستوپاتولوژیک مشخصی اشاره نمی‌کند.
منابع و مطالعه بیشتر
- Le Dran HF. Mémoires avec un précis de plusieurs observations sur le cancer. Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie 1757;3:1-54. (نخستین صورت‌بندی نظام‌مند نظریه سرطان موضعی.)
- Hoerni B. Henri-François Le Dran et la propagation des cancers. Oncologie 2014;16:443-447.
- Hoerni B. Henri-François Le Dran (1685-1770) et la chirurgie des Lumières. Paris: Glyphe, 2014.
- Sakorafas GH, Safioleas M. Breast cancer surgery: an historical narrative. Part II. 18th and 19th centuries. European Journal of Cancer Care 2010;19(1):6-29.
- de Moulin D. A Short History of Breast Cancer. Boston: Martinus Nijhoff, 1983.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (تاریخ تبدیل آموزه لو دران به استاندارد بالینی توسط هالستد در پایان قرن 19.)
- Le Dran HF. The Operations in Surgery of Mons. Le Dran. Translated by Mr. Gataker. London: C. Hitch and R. Dodsley, 1749. (Traité des opérations de chirurgieدر ترجمه انگلیسی.)
- Cardinal CG, Yarbro JW. A conceptual history of cancer. Seminars in Oncology 1979;6(4):396-408.
این نوشته روز 67 مجموعه «تاریخ سرطان در 365 روز» است. تأثیر جراحی عصر روشنگری بر انکولوژی در روزهای آینده مجموعه، از طریق مورگانی (روز 68)، متیو بیلی و نامه تاریخ‌ساز فرانسیس برنی عمیق‌تر بررسی خواهد شد. نوشته با دیدگاهی تاریخی برای عموم تهیه شده است؛ راهنمایی برای درمان پزشکی در بر ندارد.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.