تشخيص التهاب الرئة بـ COVID-19 وعلاجه – الدليل السريري الصيني (الطبعة 7)

فيروس كورونا المستجد (SARS-CoV-2) والالتهاب الرئوي الناجم عنه، ظهر وباؤهفي ووهان بمقاطعة هوبي منذ ديسمبر 2019. ومع انتشاره كُشفت حالات مشابهة بمدن صينية أخرى وبلدان كثيرة. ووُصفت الحالة، وهي مرض تنفسي معدٍ حاد، ضمن الفئة B من الأمراض المعدية وأُديرت كمرض معدٍ من الفئة A، وفق قانون جمهورية الصين الشعبية للوقاية من الأمراض المعدية ومكافحتها. ورغم اتخاذ تدابير وقائية وعلاجية كثيرة، لم يُحد اتجاه تزايد الوباء بالصين إلا بدرجة معينة. ثم خف الوباء بمعظم مناطقها، بينما ارتفعت الحالات المكتشفة بالدول الأخرى سريعًا.

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

مع تعمق فهم المظاهر السريرية والخصائص المرضية وتزايد الخبرة بالتشخيص والعلاج، ومن أجل تعزيز التشخيص والعلاج المبكرين وزيادة الشفاء وتقليل الوفيات ومنع العدوى المكتسبة بالمستشفى، ننشر ترجمة الطبعة 7 من الدليل السريري لهذا الغرض.

1. المسببات (سبب المرض)

ينتمي فيروس كورونا المستجد (SARS-CoV-2)، المغلف والدائري أو البيضوي بقطر 60-140 نانومتر (nm)، إلى جنس بيتا من فيروسات كورونا. ويختلف SARS-CoV-2 جينيًا عن SARS-CoV-1 وMERS-CoV (ويشبه SARS-CoV-1 بنسبة %80). وتبلغ مماثلته لفيروس كورونا الشبيه بـ SARS المعزول من الخفافيش (bat-SL-CoVZC45) نسبة % 85. ويمكن كشف SARS-CoV-2 في خلايا الظهارة التنفسية البشرية مخبريًا حتى 96 ساعة، لكن عزله وزرعه بسلالتي Vero E6 وHuh-7 يستغرق نحو 6 أيام.

ينبع فهمنا الكيميائي الحيوي الحالي لـ SARS-CoV-2 غالبًا من دراسات سابقة على SARS-CoV وMERS-CoV. ويتأثر SARS-CoV-2 بالأشعة فوق البنفسجية والحرارة (56 °C مدة 30 دقيقة). ويتعطل أيضًا بالمذيبات المذيبة للدهن، كالإيثر والإيثانول %75 والمطهرات المحتوية على الكلور والكلوروفورم. لكن ثبت عدم فعالية الكلورهيكسيدين.

علم الوبائيات

علم الوبائيات فرع طبي يدرس توزيع الأمراض والحوادث والحالات الصحية في المجتمع، وتواترها والعوامل المؤثرة فيها. ومن أهدافه جمع المعلومات الصحية وتفسيرها واستخدامها لتحسين الصحة وتقليل الأمراض.

فيما يلي مقارنة وبائية للفيروسات المسببة لعدوى الطرق التنفسية.

بالنسبة لـ COVID-19؛

1. مصدر العدوى المرضى المصابون، سواء بأعراض أو دون أعراض، مصادر للعدوى. ويُعتقد أن عديمي الأعراض هم المصدر الرئيسي لانتشارها.
2. طريق الانتقال ينتشر SARS-CoV-2 بالقطيرات التنفسية والمخالطة القريبة. وقد يحدث الانتقال بالهباء الجوي حين يتعرض أشخاص مدة طويلة لهباء عالي التركيز بالفيروس داخل أماكن مغلقة نسبيًا.
   ملاحظة: الهباء الجوي؛ جسيمات صلبة أو سائلة تستطيع البقاء معلقة بالهواء. وقد يتراوح قطرها من 0.003 ميكرومتر إلى 100 ميكرومتر.
3. السكان القابلون للإصابة جميع الناس عمومًا قابلون للإصابة بـ COVID-19. ولم يتضح بعد سبب غياب الأعراض تمامًا لدى بعضهم، وظهورها مع مرض شديد لدى آخرين.

علم الأمراض

يستند الملخص التالي إلى نتائج عدد محدود من عمليات التشريح والخزعات.

الرئتان

لوحظ تكثف رئوي بدرجات متفاوتة. وامتلأت التجاويف السنخية بنضحة الفيبرين وتشكل الأغشية الهيالينية. وتكونت خلايا النضحة أساسًا من وحيدات النوى والبلاعم، وشاعت الخلايا العملاقة متعددة النوى. وتكاثرت الخلايا الظهارية السنخية من النوع 2 بوضوح، وتساقط بعضها داخل السنخ. ووجدت أجسام احتوائية بالخلايا الظهارية السنخية من النوع 2 والبلاعم. وشاع الاحتقان والوذمة بالحواجز السنخية. وشُوهد ارتشاح وحيدات النوى واللمفاويات، وخثرات هيالينية داخل الأوعية، ونزوف بؤرية ونخر بنسيج الرئة، وحدث احتشاء نزفي. وأمكن رؤية خصائص الالتهاب الرئوي المنظم والتليف الخلالي الرئوي في متن الرئة.

تقشرت ظهارة القصبات داخل الرئة وامتلأت تجاويفها بسدادات مخاطية. وفي بعض المناطق فرط انتفاخ الأسناخ وتمزقت الحواجز السنخية وتشكلت تكوينات كيسية.

كُشفت جسيمات كورونا بالمجهر الإلكتروني في الظهارة القصبية والخلايا الظهارية السنخية من النوع 2. وتلونت بعض الخلايا السنخية والبلاعم إيجابيًا لمستضد SARS-CoV-2 بالكيمياء النسيجية المناعية. وكُشفت أحماض SARS-CoV-2 النووية بـ RT-PCR.

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

الطحال والعقد اللمفاوية النقيرية ونقي العظم

كان الطحال صغيرًا بوضوح، وانخفض عدد لمفاوياته بشدة، مع نزف ونخر بؤريين ظاهرين. ولوحظ تكاثر البلاعم والبلعمة. وانخفضت لمفاويات العقد أيضًا وتعرضت للنخر. وأظهر التلوين المناعي النسيجي انخفاضًا كبيرًا لخلايا T الإيجابية لـ CD4 وCD8 بالطحال والعقد. وانخفضت جميع سلاسل الخلايا المكونة للدم بنقي العظم.

الجهاز القلبي الوعائي

وُجد تنكس ونخر ببعض الخلايا العضلية القلبية. وارتشحت أعداد قليلة من الوحيدات واللمفاويات و/أو العدلات إلى عضلة القلب. وفي بعض المناطق انفصلت بطانة الأوعية عن جدران لمعتها بمواضع الالتهاب والتخثر.

الكبد والمرارة

اتصف الكبد بزيادة الحجم واللون الأحمر الداكن وتنكس الخلايا الكبدية، ونخر بؤري مع ارتشاح عدلات، واحتقان الجيوب الكبدية، وارتشاح اللمفاويات والوحيدات بالمساحات البابية، وتشكل خثرات دقيقة. وتضخمت المرارة أيضًا بدرجة كبيرة.

الكلى

وُجدت نضحة بروتينية بمحفظة بومان. وتمسخت الظهارة الأنبوبية الكلوية وتقشرت، وتشكلت أسطوانات هيالينية. وأمكن رؤية احتقان خلالي وخثرات دقيقة وتليف بؤري.

أعضاء أخرى

كان نسيج الدماغ محتقنًا ووذميًا، وبعض العصبونات متنكسًا. ووُجد نخر بؤري بالغدتين الكظريتين. وتمسخت ظهارة المريء والمعدة والأمعاء وتنخرت وتقشرت بدرجات مختلفة.

الخصائص السريرية

المظاهر السريرية

وفق البيانات الوبائية الحالية، الحضانة 1-14 يومًا. ويظهر معظم المرضى الأعراض خلال 3-7 أيام.

الحمى والسعال الجاف والتوعك أبرز المظاهر. وتشمل الأعراض الأخرى انسداد الأنف وسيلانه وألم الحلق وآلام العضلات والإسهال. وقد تظهر الحالات الشديدة بضيق النفس و/أو نقص أكسجة خلال 1 أسبوع من البداية. ويتدهور بعضها سريعًا إلى ARDS وصدمة إنتانية وحماض استقلابي معند واعتلال تخثر وفشل أعضاء متعدد (MOF). ومن اللافت وجود حمى خفيفة لدى بعض الحالات الشديدة طوال المرض، بل غياب الحمى تمامًا لدى بعضها.

أظهر بعض الأطفال وحديثي الولادة أعراضًا غير نمطية كالقيء والإسهال واضطرابات هضمية أخرى، أو مجرد نعاس خفيف وضيق نفس.

ظهرت الحالات الخفيفة بحمى منخفضة وتوعك خفيف دون علامات التهاب رئة ظاهرة.

بحسب مشاهداتنا الحالية، إنذار معظم المرضى جيد، وتكون نسبة قليلة بحالة حرجة. والإنذار أسوأ نسبيًا لدى المسنين وذوي الأمراض المصاحبة. ويشبه سير التهاب الرئة بـ COVID-19 لدى الحوامل نظيراتهن من العمر نفسه، بينما شدة أعراض الأطفال أخف نسبيًا.

الفحوص المخبرية

الفحوص الروتينية

قد يكون إجمالي الكريات البيض المحيطية طبيعيًا أو منخفضًا مبكرًا، مع انخفاض اللمفاويات. ويرتفع لدى بعض المرضى ناقلات أمين الكبد ونازعة هيدروجين اللاكتات وكرياتين كيناز والميوغلوبين. ويرتفع التروبونين أيضًا بالحالات الحرجة. وبينما يرتفع CRP وESR لدى معظم المرضى، يبقى البروكالسيتونين عادة طبيعيًا. والمهم ارتفاع D-dimer بوضوح بالحالات الشديدة وانخفاض اللمفاويات المحيطية تدريجيًا. وتكون المؤشرات الالتهابية عمومًا مرتفعة بالحالات الشديدة.

الفحوص السببية والمصلية

الفحوص السببية: يمكن كشف أحماض SARS-CoV-2 النووية بمسحات البلعوم الأنفي والقشع وإفرازات الطرق التنفسية السفلية الأخرى والدم والبراز، باستخدام RT-PCR وتقنيات التسلسل من الجيل التالي (NGS). ويعطي كشفها من الإفرازات التنفسية السفلية نتائج أدق. وينبغي فحص العينة فور أخذها.

الفحوص المصلية: بعد 3-5 أيام من بدء المرض تصبح أجسام IgM المضادة النوعية لعامل COVID-19 إيجابية. وفي التعافي يكون عيار IgG أكبر بمقدار 4 أضعاف منه بالمرحلة الحادة.

تصوير الصدر

تظهر مبكرًا عتامات رقعية وتغيرات خلالية بالرئتين، أوضح بالمناطق المحيطية. ثم يتطور مظهر الزجاج المصنفر والارتشاحات المنتشرة. وقد يُرى التكثف بالحالات الشديدة. والانصباب الجنبي نادر.

معايير التشخيص

الشكل 1: أدناه اختبارات تشخيص SARS-CoV-2 وملخص آلية الأذية المناعية التي يسببها.

يوجد نوعان رئيسيان من الاختبارات لتشخيص كورونا المستجد المسمى SARS-CoV-2:

1. تفاعل البوليميراز المتسلسل (Polymerase Chain Reaction = PCR) و
2. اختبارات التشخيص السريع

اختبار PCR، اختبارات تتحرى جينوم الفيروس من عينة بلعومية أنفية (مسحة الأنف والبلعوم)، وهو في كورونا RNA. ويستغرق الإجراء 45 - 90 دقيقة. ويُسمى أيضًا اختبار التشخيص الجزيئي لهذا السبب.

في اختبارات التشخيص السريع تُتحرى لدى الفيروس المستضدات، أو ما يطوره الإنسان ضد الفيروس عبر جهازه المناعي من أجسام مضادة . ويمكن إجراء الاختبارات السريعة بمسحة الأنف والبلعوم أو بالدم. وعند المسحة يُبحث عن مستضد الفيروس، أما عند فحص الدم فيُبحث عن الأجسام المضادة التي نشأت ضده.

الشكل 2: فيما يلي أنواع اختبارات كورونا والعينات المستخدمة فيها.

الحالات المشتبه بها

القصة الوبائية

وجود سفر خلال 14 يومًا قبل بدء المرض إلى ووهان ومحيطها، أو منطقة وُثقت فيها حالة COVID-19 إيجابية.

وجود مخالطة خلال 14 يومًا قبل بدء المرض لحالة COVID-19 إيجابية بكشف الأحماض النووية.

وجود مخالطة خلال 14 يومًا قبل بدء المرض لمريض بحمى وأعراض تنفسية سبق سفره إلى ووهان ومحيطها أو منطقة وُثقت فيها حالة COVID-19 إيجابية.

بداية عنقودية (ظهور حمى و/أو شكاوى تنفسية لدى 2 أو أكثر في أماكن صغيرة كالمنزل والمكتب والمدرسة خلال 2 أسبوع)

المظاهر السريرية

• وجود حمى و/أو أعراض تنفسية.
• وجود الموجودات الشعاعية المذكورة أعلاه لالتهاب الرئة بـ COVID-19.
• طبيعية الكريات البيض أو انخفاضها مبكرًا.

لاعتبار الحالة مشتبهة يكفي استيفاء أي معيار وبائي سابق ومعيارين سريريين. وإن تعذر أخذ قصة وبائية واضحة، فيجب استيفاء المعايير السريرية الثلاثة كلها.

الحالات المؤكدة

تُعد الحالات المشتبهة مؤكدة إذا استوفت أيًا من المعايير التالية.

• إيجابية الحمض النووي لـ SARS-CoV-2 بـ RT-PCR
• كشف جين فيروسي عالي المماثلة لـ SARS-CoV-2 بالتسلسل الجيني
• إيجابية الأجسام المضادة IgM وIgG النوعية لـ COVID-19
• وجود علامات نوعية لالتهاب الرئة بـ COVID-19 بتصوير CT للصدر

التصنيف السريري

1. النمط الخفيف: أعراض سريرية خفيفة دون علامات التهاب رئة بتصوير الصدر.
2. النمط المتوسط: حمى وأعراض تنفسية وعلامات شعاعية لالتهاب الرئة.
3. النمط الشديد:
   بالغون يستوفون أيًا من المعايير التالية:
   - ضيق نفس، ومعدل تنفس ≥ 30/دقيقة
   - إشباع الأكسجين بالراحة ≤ %93
   - الضغط الجزئي للأكسجين السنخي/جزء O2 في الهواء المستنشق (PaO2/FiO2) ≤ 300 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa)، وفي المرتفعات (1000 متر فأكثر) تُصحح PaO2/FiO2 بالصيغة: PaO2/FiO2×[الضغط الجوي/760]
   أطفال يستوفون أيًا من المعايير التالية:
   - ضيق نفس (بين 2 و12 شهرًا معدل التنفس≥60/دقيقة؛ دون 2 سنة ≥50/دقيقة؛ بين 1 و5 سنوات ≥40/دقيقة؛ فوق 5 سنوات ≥30/دقيقة؛ يجب استبعاد تأثير البكاء والحمى).
   - إشباع الأكسجين بالراحة ≤ %92
   - تنفس مجهد (تأوه وتراجع عضلات التنفس الإضافية)
   - خمول واختلاجات
   - صعوبة الرضاعة أو التغذية وعلامات التجفاف
4. النمط الحرج:
   مريض يستوفي أي معيار مما يلي؛
   - فشل تنفسي يستلزم تهوية ميكانيكية
   - صورة سريرية للصدمة
   - فشل عضو آخر يتطلب العناية المركزة
   علامات إنذار لمرض شديد أو شديد حرج
   1. البالغون
   1. انخفاض تدريجي في عدد اللمفاويات المحيطية
   2. ارتفاع تدريجي بالمؤشرات الالتهابية مثل IL-6 وCRP
   3. ارتفاع تدريجي باللاكتات
   4. تقدم آفات الرئة سريعًا
   2. المرضى الأطفال
   1. ازدياد معدل التنفس
   2. ضعف الاستجابة الذهنية والميل للنوم
   3. ارتفاع تدريجي بمستويات اللاكتات
   4. ارتشاحات ثنائية الجانب أو متعددة الفصوص، وانصباب جنبي، أو تقدم الآفات الرئوية سريعًا
5. رضع دون 3 أشهر، أو أطفال بأمراض مصاحبة (قلبية خلقية أو خلل تنسج قصبي رئوي أو تشوهات تنفسية أو اعتلالات هيموغلوبين أو سوء تغذية شديد وغيرها)، أو أطفال بنقص مناعي أو يتلقون علاجًا مثبطًا للمناعة منذ مدة طويلة.

التشخيص التفريقي

• يجب تمييز أعراض عدوى COVID-19 وعلاماتها الخفيفة عن عدوى الطرق التنفسية العليا التي تسببها فيروسات أخرى.
• يجب تمييز التهاب الرئة بـ COVID-19 عن الالتهابات الفيروسية الأخرى، كالإنفلونزا والفيروس الغدي والفيروس التنفسي المخلوي، وعن ذات الرئة بالمفطورة. وفي الحالات المشتبهة ينبغي استخدام اختبار مستضد سريع و/أو PCR متعدد للكائنات الفيروسية.
• ويجب تمييزه أيضًا عن الأمراض غير المعدية، كالتهاب الأوعية والتهاب الجلد والعضلات وذات الرئة المنظمة.

تحديد المرضى وتسجيلهم

عند كشف حالة مشتبهة بـ COVID-19، يجب عزل المريض فورًا بغرفة منفردة للمراقبة والعلاج الإضافيين. وإذا بقي مشتبهًا بعد تقييم شامل، يجب الإبلاغ عبر الإنترنت إلى CDC خلال 2 ساعة. ويجب أيضًا أخذ عينة لاختبار الحمض النووي لـ COVID-19، مع نقل المريض بطرق آمنة إلى مستشفيات محددة مسبقًا. وإن كانت للحالة المشتبهة مخالطة قريبة لشخص مشخص سابقًا بالتهاب الرئة بـ COVID-19، يجب إجراء اختبار كشف الحمض النووي لـ COVID-19 حتى لو كانت اختبارات العوامل التنفسية الشائعة الأخرى إيجابية.

إذا كان اختبارا الحمض النووي المتتاليان لـ COVID-19 سلبيين (بفاصل لا يقل عن 24 ساعة)، واستمرت الأجسام المضادة IgG وIgM سلبية بعد 7 أيام من بدء المرض، وكانت نوعية لـ COVID-19، فيمكن استبعاد تشخيص COVID-19.

العلاج

يُختار مكان العلاج بحسب التصنيف السريري السابق للمريض.

• يجب عزل الحالات المشتبهة والمؤكدة وعلاجها بالمستشفيات المحددة بطرق عزل وحماية فعالة.
• يجب نقل الحالات الشديدة الحرجة إلى العناية المركزة بأسرع وقت ممكن.

العلاج العام

• يُوضع المرضى براحة سريرية مع علاج داعم لتلبية احتياجات الطاقة الكافية. وتُراقب موازنة الماء والشوارد وتُسجل، وتُتابع العلامات الحيوية وإشباع الأكسجين عن قرب.
• تُتابع فحوص الدم والبول الروتينية وCRP والمؤشرات الكيميائية الحيوية (إنزيمات الكبد والقلب ووظائف الكلى وغيرها) ولوحة التخثر وغازات الدم الشريانية وتصوير الصدر. وتُجرى فحوص السيتوكينات إن أمكن.
• يجب اتخاذ تدابير أكسجين فعالة وإعطاؤه بوقته، وتشمل القنية الأنفية وقناع الأكسجين والقنية الأنفية عالية التدفق. ويُنظر في استنشاق الهيدروجين والأكسجين (H2/O2: %66.6 / %33.3).
• العلاج المضاد للفيروسات: α-إنترفيرون (للبالغ 5 ملايين وحدة أو ما يعادلها، مع 2 ml ماء معقم، استنشاقًا 2 مرة يوميًا)، ولوبينافير/ريتونافير (200 mg/50 mg/كبسولة، للبالغين 2 مرة يوميًا بجرعة 2 كبسولة، ولا تتجاوز المدة الإجمالية 10 أيام). ويمكن تجربة ريبافيرين (يُوصى بجمعه بإنترفيرون أو لوبينافير/ريتونافير، بجرعة 500 mg لكل مرة، 2-3 مرات يوميًا وريديًا IV، دون تجاوز 10 أيام)، وفوسفات كلوروكين (لبالغ فوق 50 kg: يوميًا 2 مرة لمدة 7 أيام بجرعة 500 mg للمرة؛ وللبالغ الأقل من 50 kg: مقدار 500 mg للمرة، خلال أول 2 يوم بمعدل 2 مرة يوميًا، ثم بالأيام (3-7) مرة يوميًا)، وAbidol (200 mg للمرة، للبالغ 3 مرات يوميًا، دون تجاوز 10 أيام). يجب الحذر من الآثار الضارة وموانع الاستعمال (لا يُستخدم كلوروكين لمرضى القلب) والتداخلات الدوائية. ولا يُوصى باستخدام 3 مضادات فيروسية أو أكثر معًا.
• يجب وقف الأدوية عند آثار جانبية لا تُحتمل. وفي علاج الحوامل يُراعى أسبوع الحمل ويُختار الدواء الأقل تأثيرًا بالجنين. ويُتجنب الاستخدام غير المناسب لمضادات الجراثيم، خصوصًا واسعة الطيف.

ملاحظة: الدراسات الحديثة لم تثبت لـ كلوروكين وهيدروكسي كلوروكين (Plaquenil) فائدة. بل أُبلغ أن وظائف التنفس لدى مستخدمي هيدروكسي كلوروكين ساءت مقارنة بالمجموعة الضابطة، وأن استخدامه لم يخفض الوفيات.

علاج الحالات الشديدة والشديدة الحرجة

بالإضافة للعلاج العرضي، يهم منع المضاعفات بفعالية وعلاج الأمراض الأساسية ومنع العدوى الثانوية وتوفير دعم وظائف الأعضاء.

• العلاج بالأكسجين: يُبدأ دعم الأكسجين للحالات الشديدة بقنية أنفية أو قناع، وتُراجع الضائقة التنفسية و/أو نقص الأكسجة لمعرفة تحسنهما بمرور الوقت.
• القنية الأنفية عالية التدفق أو التهوية الميكانيكية غير الغازية: يُنظر فيهما عند عدم التحسن بدعم الأكسجين المعتاد. وإذا تدهور المريض سريعًا (1-2 ساعة) أو لم يتحسن رغم الطريقتين، يجب التنبيب داخل الرغامى والتحول للتهوية الميكانيكية الغازية.
• التهوية الميكانيكية الغازية: تُختار تهوية واقية للرئة لتجنب أذية جهاز التنفس: حجم جارٍ صغير (6-8 mL/kg من الوزن المثالي)، وضغط هضبة منخفض للمجرى الهوائي (≤30 cm H2O). ومع إبقاء ضغط الهضبة ≤35 cm H2O يمكن ضبط الجهاز وفق PEEP مرتفع. وتُحفظ الطرق الهوائية دافئة ورطبة. ويُتجنب التسكين المطول، ويُوقظ المرضى مبكرًا قدر الإمكان ويُبدأ التأهيل الرئوي. ويُستخدم التسكين ومرخيات العضلات مناسبًا عند اضطراب التزامن مع الجهاز. وإن سدت الإفرازات المجرى، يُشفط القشع ويُجرى تنظير قصبات عند الحاجة.
• العلاج الإنقاذي: يُوصى بتوسيع الرئة عند ARDS الشديد. وتُجرى التهوية بوضعية الانبطاح لأكثر من 12 ساعة يوميًا. وإن لم تنفع، يُنظر بأسرع وقت في الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) إن أمكن. الاستطبابات النسبية: (1) حين FiO2≥ %90 واستمرار PaO2 دون 80 mmHg مدة 3-4 ساعات على الأقل؛ (2) فشل تنفسي مع ضغط هضبة المجرى ≥35 cm H2O. يُفضل VV-ECMO، وإن لزم دعم الدوران يُختار VA-ECMO. ويُبدأ الفطام التدريجي عند ضبط المرض الأساسي وظهور تحسن بالوظائف القلبية الرئوية.
• دعم الدوران: يُنظر بالأدوية الفعالة وعائيًا بعد إنعاش سوائل كافٍ. وتُراقب بدقة لاكتات غازات الدم الشرياني وعجز القاعدة وإدرار البول والضغط والنبض، وتُتابع موازنة السوائل خلال العلاج. وإذا ارتفع النبض %20 عن الأساسي، أو انخفض الضغط أكثر من %20 عنه، مع ضعف تروية جلدية وقلة بول، فيجب التنبه لتطور صدمة إنتانية أو نزف هضمي أو فشل قلبي شديد.
• الفشل الكلوي والعلاج بالإحلال الكلوي: عند حدوث الفشل الكلوي تُحلل الأسباب المحتملة كنقص التروية والأدوية. وتُضبط موازنة السوائل والحمض والقاعدة والشوارد، وتُراعى موازنة النيتروجين للدعم الغذائي. ويُنظر بالإحلال الكلوي للحالات الشديدة. وتشمل الاستطبابات (1) فرط بوتاسيوم الدم، (2) الحماض، (3) الوذمة الرئوية أو فرط السوائل، (4) إدارة السوائل عند الفشل متعدد الأعضاء MOF.
• علاج البلازما من المتعافين: مناسب للحالات الشديدة والشديدة الحرجة سريعة التقدم.
• علاج تنقية الدم: يشمل تبديل البلازما والامتزاز والإرواء وترشيح الدم/البلازما وغيرها. ويمكن أن تمنع عاصفة السيتوكينات بخفض العوامل الالتهابية، فتقل أذية الاستجابة الالتهابية للجسم. ويمكن استخدامه للحالات الشديدة والحرجة بالمراحل المبكرة أو المتوسطة من العاصفة.
• العلاج المناعي: يمكن تجربة توسيليزوماب لآفات رئوية واسعة وارتفاع IL-6. والجرعة الأولى 4-8 mg/kg، والموصى بها 400 mg مخففة في 100 ml من المحلول الملحي الفيزيولوجي. ويجب أن يتجاوز التسريب 1 ساعة. وإن لم ينجح العلاج الأول، يُكرر بالجرعة نفسها بعد 12 ساعة. ولا يتجاوز عدد مرات الإعطاء 2، ولا الجرعة القصوى بالمرة 800 mg. ويجب الحذر من التحسس. ولا يُوصى به مع عدوى أخرى نشطة كالسل.
• تدابير علاجية أخرى: يُنظر بالغلوكوكورتيكويدات لمدة 3-5 أيام عند تدهور مؤشرات الأكسجة تدريجيًا وفرط الاستجابة الالتهابية. ولا تتجاوز جرعة ميثيل بريدنيزولون اليومية 1-2 mg/kg. ويجب تذكر أن الجرعات العالية قد تطيل تصفية كورونا. وتُوازن الميكروبيوتا المعوية وتُمنع العدوى البكتيرية الثانوية. ويُنظر بـ IVIG للأطفال الشديدين والحرجين. وللحامل الشديدة أو الحرجة يُقيَّم احتمال إنهاء الحمل، وتكون الولادة بقيصرية C/S. ويُقدم دعم نفسي وطب نفسي لتدبير قلق المرضى.

معايير الخروج وتدابير ما بعده

معايير الخروج

• عودة الحرارة للطبيعي لأكثر من 3 أيام
• تحسن واضح بالأعراض التنفسية
• تحسن واضح للآفات النضحية الحادة بتصوير الرئة
• سلبية اختبار الحمض النووي بالقشع ومسحة البلعوم الأنفي والعينات التنفسية الأخرى في 2 اختبارين متتاليين (بفاصل لا يقل عن 24 ساعة)

يمكن إخراج من يستوفون جميع المعايير السابقة.

تدابير ما بعد الخروج

• ينبغي للمستشفيات التواصل الجيد مع مراكز الرعاية الأولية حول المريض، ومشاركة التفاصيل الطبية عند الحاجة.
• تستمر تدابير العزل مدة 14 يومًا بعد الخروج. ولا يخرج المريض، ويغسل يديه كثيرًا، ويبقى بغرفة منفردة جيدة التهوية، ويقلل أفراد الأسرة التماس معه قدر الإمكان.
• يُوصى بمراجعة المستشفى للمتابعة في الأسبوع 2 أو 4 بعد الخروج.

*

 - جميع مقالاتنا عن فيروس كورونا 

*

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي