Диагностика и лечение пневмонии COVID-19 — китайское клиническое руководство (издание 7)

Нового коронавируса (SARS-CoV-2) пневмонии эпидемиявозникла в декабре 2019 в Ухане, Хубэй. С распространением похожие случаи выявлены в других городах Китая и странах. По закону Китая о профилактике и контроле инфекций острое респираторное заболевание отнесено к классу B и управляется как класс A. Несмотря на множество мер профилактики и лечения, рост в Китае ограничен лишь до некоторой степени. Позднее эпидемия в большинстве его регионов ослабла, но быстро выросла в других странах.

Измените настройки для просмотра внешнего контента

Измените настройки для просмотра внешнего контента

С углублением понимания клиники, патологии и опыта диагностики/лечения для усиления раннего выявления и терапии, повышения излечения, снижения смертности и внутрибольничной инфекции публикуем перевод клинического руководства издания 7 .

1. Этиология — причина болезни

Новый коронавирус (SARS-CoV-2) диаметром 60-140 нанометров (nm), круглый/овальный, оболочечный, относится к β-коронавирусам. Генетически SARS-CoV-2 отличается от SARS-CoV-1 и MERS-CoV (с SARS-CoV-1 сходен на %80). С выделенным у летучих мышей bat-SL-CoVZC45 гомология % 85. SARS-CoV-2 выявляется in vitro в человеческих дыхательных эпителиальных клетках до 96 часов, но изоляция и культура Vero E6 и Huh-7 занимает около 6 дней.

Нынешняя биохимия SARS-CoV-2 в основном из прежних SARS-CoV и MERS-CoV. SARS-CoV-2 чувствителен к УФ и температуре (56 °C, 30 минут), инактивируется эфиром, %75 этанолом, хлорными дезсредствами, хлороформом и другими липидными растворителями. Хлоргексидин неэффективен.

Эпидемиология

Медицинская наука о распределении, частоте болезней, несчастных случаев, состояний здоровья и влияющих факторах. Собирает, интерпретирует и использует сведения ради улучшения здоровья и снижения болезней.

Ниже эпидемиологическое сравнение дыхательных вирусов.

Для COVID-19;

1. Источник инфекции Симптомные и бессимптомные заражённые — источники. Бессимптомных считают главным источником распространения.
2. Путь передачи SARS-CoV-2 передаётся каплями и близким контактом. Воздушный аэрозольный путь возможен при длительном воздействии высокой концентрации в относительно закрытом пространстве.
   Примечание: аэрозоль— взвешенные твёрдые или жидкие частицы диаметром от 0.003 до 100 микрометров.
3. Восприимчивое население Все в целом восприимчивы к COVID-19. Почему у одних нет симптомов, а у других они тяжёлые, ещё не выяснено.

Патология

Обобщение основано на немногих вскрытиях и биопсиях.

Лёгкие

Разная консолидация. Альвеолы заполнены фибринозным экссудатом и гиалиновыми мембранами; преимущественно мононуклеары и макрофаги, часто многоядерные гигантские клетки. Эпителий типа 2 значительно пролиферирует, частично слущен. Включения в эпителии типа 2 и макрофагах. Гиперемия и отёк перегородок, мононуклеарная/лимфоцитарная инфильтрация, внутрисосудистые гиалиновые тромбы, очаговые кровотечения, некроз, геморрагический инфаркт. В паренхиме признаки организующейся пневмонии и интерстициального фиброза.

Внутрилёгочный бронхиальный эпителий слущен, полости заполнены слизистыми пробками. Местами перераздутые альвеолы, разрывы перегородок, кисты.

Электронно частицы коронавируса в бронхиальном и альвеолярном эпителии типа 2. Некоторые альвеолярные клетки и макрофаги иммуногистохимически положительны на SARS-CoV-2. RT-PCR выявляет кислоты SARS-CoV-2.

Измените настройки для просмотра внешнего контента

Измените настройки для просмотра внешнего контента

Селезёнка, прикорневые лимфоузлы, костный мозг

Селезёнка уменьшена, лимфоцитов резко мало, очаги кровотечения/некроза, пролиферация и фагоцитоз макрофагов. В узлах лимфоциты уменьшены и некротичны. Иммуногистохимия CD4 и CD8 T-клеток значительно снижена в селезёнке и узлах. Все кроветворные линии костного мозга уменьшены.

Сердечно-сосудистая система

Некоторые кардиомиоциты дегенерированы и некротичны, немного моноцитов, лимфоцитов и/или нейтрофилов инфильтрируют миокард. Местами эндотелий отделён от сосудистой стенки в зонах воспаления и тромбоза.

Печень и желчный пузырь

Печень увеличена, тёмно-красная, дегенерация гепатоцитов, очаговый некроз с нейтрофилами, застой синусов, портальные лимфоциты/моноциты, микротромбы. Желчный пузырь также значительно увеличен.

Почки

Белковый экссудат капсулы Боумена, денатурированный слущенный канальцевый эпителий, гиалиновые цилиндры, интерстициальная гиперемия, микротромбы, очаговый фиброз.

Другие органы

Мозг застойный и отёчный, некоторые нейроны дегенерированы. Очаговый некроз надпочечников. Пищеводный, желудочный, кишечный эпителий по-разному денатурирован, некротичен, слущен.

Клинические особенности

Клиника

По эпидемиологии инкубация 1-14 дней. Большинство симптомны через 3-7 дней.

Главные проявления — температура, сухой кашель, недомогание. Также заложенность/течение носа, боль горла, миалгия, диарея. Тяжёлые через 1 неделю могут иметь одышку/гипоксемию; некоторые быстро переходят в ARDS, септический шок, рефрактерный метаболический ацидоз, коагулопатию, полиорганную недостаточность MOF. У некоторых тяжёлых температура лишь небольшая или вовсе отсутствует.

У детей и новорождённых атипичны рвота, диарея, другие ЖКТ нарушения либо только лёгкая сонливость и одышка.

Лёгкие — небольшая температура и недомогание, без явной пневмонии.

Большинство имеет хороший прогноз, немногие критичны. Пожилые с коморбидностью хуже. Беременные имеют сходное с ровесниками течение COVID-19-пневмонии. Детские симптомы относительно лёгкие.

Лабораторные исследования

Обычные анализы

Рано лейкоциты нормальны/низки, лимфоциты низки. Возможен рост трансаминаз, ЛДГ, креатинкиназы, миоглобина; критически — тропонина. CRP и ESR часто высоки, прокальцитонин обычно нормален. Тяжёлый D-димер заметно растёт, лимфоциты прогрессивно падают. Воспалительные биомаркеры обычно повышены при тяжести.

Этиологические и серологические тесты

Этиологические тесты: кислоты SARS-CoV-2 выявляются RT-PCR и NGS в носоглотке, мокроте, нижних дыхательных выделениях, крови и стуле. Нижние дыхательные образцы точнее; исследовать сразу после забора.

Серология: через 3-5 дней от начала положительны COVID-19-специфические IgM. В выздоровлении титр IgG в 4 раза острой фазы.

Визуализация груди

Рано пятнистые затемнения и интерстициальные изменения, преимущественно периферические. Позже матовое стекло, диффузные инфильтраты; при тяжести консолидация. Плевральный выпот редок.

Критерии диагноза

Рисунок 1: ниже тесты SARS-CoV-2 и обобщённый механизм иммунного повреждения.

Два основных типа диагностики нового коронавируса SARS-CoV-2:

1. Полимеразная цепная реакция (Polymerase Chain Reaction = PCR) и
2. Быстрые диагностические тесты

ПЦР-теств носоглоточном, носовом мазке ищет геном — у коронавируса RNA— и длится 45 - 90 минут. Называется также молекулярным диагностическим тестом .

Быстрые диагностические тесты выявляют вирусные антигеныили созданные против вируса человеческой иммунной системой антительные структуры — антитела . Можно исследовать носоглоточный/носовой мазок или кровь: в мазке ищут вирусные антигены, в крови антитела против вируса.

Рисунок 2: ниже виды коронавирусных тестов и образцы для них.

Подозреваемые случаи

Эпидемиологический анамнез

В течение 14 дней до начала болезни поездка в Ухань/окрестности либо район документированного COVID-19.

Контакт в течение 14 дней до начала с COVID-19, подтверждённым нуклеиновыми кислотами.

Контакт с лихорадящим и респираторно симптомным человеком, посетившим в течение 14 дней Ухань/окрестности или район COVID-19.

Кластер: 2 или более случая в доме, офисе, школе и подобных малых местах с температурой/дыхательными жалобами за 2 недели.

Клиника

• Температура и/или респираторные симптомы.
• Указанные выше радиологические признаки пневмонии COVID-19.
• Рано нормальные или низкие лейкоциты.

Для подозрения достаточно любого эпидемиологического критерия и двух клинических. Без ясного анамнеза нужны все три клинических.

Подтверждённые случаи

Подозреваемый подтверждён при любом из следующих:

• Положительные кислоты SARS-CoV-2 по RT-PCR
• Секвенирование вирусного гена высокой гомологии SARS-CoV-2
• Положительные специфические COVID-19 IgM и IgG
• Специфичные пневмонии COVID-19 признаки КТ груди

Клиническая классификация

1. Лёгкая: лёгкие симптомы, без рентгенологической пневмонии.
2. Средняя: температура, дыхательные симптомы, радиологическая пневмония.
3. Тяжёлая:
   Взрослые с любым критерием:
   - Одышка, дыхательная частота ≥ 30/мин
   - Сатурация в покое ≤ %93
   - Альвеолярное парциальное давление/фракция O2 вдыхаемого воздуха (PaO2/FiO2) ≤ 300 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa); при высоте 1000 метров и выше PaO2/FiO2 корректируют: PaO2/FiO2×[Атмосферное давление/760]
   Дети с любым критерием:
   - Одышка (от 2 до 12 месяцев частота ≥60/мин; младше 2 лет ≥50/мин; от 1 до 5 лет ≥40/мин; старше 5 ≥30/мин; исключить плач и температуру).
   - Сатурация в покое ≤ %92
   - Усиленное дыхание, вздохи, втяжение вспомогательных мышц
   - Летаргия и судороги
   - Трудности грудного/обычного питания, обезвоживание
4. Критическая:
   Пациент с любым критерием;
   - Дыхательная недостаточность с вентиляцией
   - Шок
   - Другая органная недостаточность с реанимацией
   Предупреждающие признаки тяжёлой и критической болезни
   1. Взрослые
   1. Прогрессивное снижение лимфоцитов
   2. Прогрессивный рост маркеров IL-6 и CRP
   3. Прогрессивный рост лактата
   4. Быстрый рост лёгочных поражений
   2. Дети
   1. Учащённое дыхание
   2. Снижение реакций и сонливость
   3. Прогрессивный рост лактата
   4. Двусторонние/многодолевые инфильтраты, плевральный выпот либо быстрый рост поражений
5. Младенцы до 3 месяцев или дети с сопутствующими врождённым пороком сердца, бронхолёгочной дисплазией, дыхательными деформациями, гемоглобинопатией, тяжёлым недоеданием и прочим, иммунодефицитом или долгой иммуносупрессией.

Дифференциальный диагноз

• Лёгкие COVID-19 нужно отличать от верхнедыхательных инфекций других вирусов.
• Пневмонию COVID-19 отличать от гриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального вируса, микоплазмы. При подозрении применять быстрый антиген и/или мультиплексную ПЦР вирусов.
• Также отличать неинфекционные васкулит, дерматомиозит, организующуюся пневмонию.

Выявление и регистрация

Подозреваемый COVID-19 немедленно изолировать в одноместной палате для наблюдения и лечения. Если после оценки подозрение остаётся, за 2 часа сообщить CDC интернетом, взять образец кислот COVID-19, безопасно направить в определённую больницу. При близком контакте с пневмонией COVID-19 даже положительность других дыхательных патогенов не отменяет кислотный тест COVID-19.

При двух отрицательных кислотных COVID-19 с минимумом 24 часа между тестами и через 7 дней от начала отрицательных специфических COVID-19 IgG/IgM можно исключить COVID-19.

Лечение

Место лечения по клинической классификации выше.

• Подозреваемых и подтверждённых изолировать и лечить в определённых больницах с эффективной защитой.
• Тяжёлых критических как можно скорее в реанимацию.

Общее лечение

• Постельный покой, поддержка достаточной энергии. Наблюдать и записывать воду и электролиты, внимательно следить за жизненными показателями и сатурацией.
• Следить за кровью, мочой, CRP, биохимией печени/сердца/почек, коагуляцией, артериальными газами, визуализацией груди. Если возможно, тест цитокинов.
• Своевременная эффективная оксигенация: назальная канюля, маска, высокопоточная канюля. Рассмотреть водородно-кислородную ингаляцию (H2/O2: %66.6 / %33.3).
• Можно испытать α-интерферон (взрослому 5 миллионов единиц/эквивалент с 2 ml стерильной воды, 2 ингаляции в день), lopinavir/ritonavir (200 mg/50 mg/капсула, взрослым 2 раза по 2 капсулы, не более 10 дней). Ribavirin (рекомендуется комбинация с интерфероном либо lopinavir/ritonavir, по 500 mg 2-3 раза в день IV, максимум 10 дней), хлорохин-фосфат (взрослым более 50 kg 2 раза в день 7 дней по 500 mg; менее 50 kg по 500 mg первые 2 дня 2 раза, затем дни 3-7 раз в день), Abidol (по 200 mg взрослым 3 раза в день не более 10 дней). Осторожность к эффектам, противопоказаниям: хлорохин нельзя при болезнях сердца, взаимодействиям. Не рекомендуется одновременно 3 и более противовирусных.
• При непереносимых эффектах отменять. У беременных учитывать срок и выбирать минимально влияющее на плод. Избегать неподходящих антибиотиков, особенно широких.

Примечание: современные исследования хлорохина и гидроксихлорохина (Plaquenil) не показали пользу; сообщалось даже о худшем дыхании гидроксихлорохина против контроля и отсутствии снижения смертности.

Лечение тяжёлых и критически тяжёлых

Кроме симптоматического лечения важно предотвращать осложнения и вторичные инфекции, лечить основные болезни, поддерживать органы.

• Кислород: тяжёлым назальная канюля/маска, контролировать улучшение дистресса и/или гипоксемии.
• Высокопоточная канюля или неинвазивная вентиляция: при отсутствии улучшения обычным кислородом. Если за 1-2 часа ухудшение или нет улучшения, интубировать и инвазивно вентилировать.
• Инвазивная вентиляция: защита лёгких от аппарата: малый объём (6-8 mL/kg идеального веса), низкое плато (≤30 cm H2O). При плато ≤35 cm H2O аппарат можно настроить под высокий PEEP. Воздух влажный/тёплый. Избегать долгой седации, рано будить и начинать лёгочную реабилитацию. При рассинхронизации подходяще применять седацию/миорелаксанты. При закупорке секретом аспирировать мокроту, при нужде бронхоскопия.
• Терапия спасения: при тяжёлом ARDS рекомендовано расправление лёгких. Вентиляция на животе более 12 часов в день; если неэффективна, как можно скорее ECMO при возможности. Относительные показания: (1) FiO2≥ %90, PaO2 ниже 80 mmHg минимум 3-4 часа; (2) недостаточность при плато ≥35 cm H2O. Предпочтительно VV-ECMO, при нужде кровообращения VA-ECMO. При контроле причины и улучшении сердечно-лёгочных функций постепенно отлучать.
• Поддержка кровообращения: после достаточной жидкости рассмотреть вазоактивные. Следить за лактатом, дефицитом оснований артериальных газов, мочой, давлением, пульсом, балансом жидкостей. При пульсе выше исходного на %20 или давлении ниже более %20 с плохой кожной перфузией и низкой мочой настороженность к септическому шоку, ЖКТ-кровотечению, тяжёлой сердечной недостаточности.
• Почечная недостаточность и заместительная терапия: выяснить причины, гипоперфузию, лекарства. Баланс жидкости, кислот/оснований, электролитов, азот для питания. Тяжёлым рассмотреть заместительную: (1) гиперкалиемия, (2) ацидоз, (3) отёк лёгких/перегрузка, (4) контроль жидкости при MOF.
• Плазма выздоровевших: для быстро прогрессирующих тяжёлых и критических.
• Очистка крови: обмен плазмы, адсорбция, перфузия, фильтрация крови/плазмы уменьшают воспалительные факторы и цитокиновый шторм, снижая вред. Возможны при раннем/среднем шторме тяжёлых и критических.
• Иммунотерапия: при диффузных лёгочных поражениях и высоком IL-6 можно тоцилизумаб. Первая доза 4-8 mg/kg, рекомендуемая 400 mg в 100 ml физраствора, инфузия более 1 часа. Если неэффективно, через 12 часов повторить ту же дозу. Не более 2 введений, максимум разовой 800 mg. Следить за аллергией; не рекомендуется при активных инфекциях, например туберкулёзе.
• Другие лечебные меры: при ухудшении оксигенации и гипервоспалении рассмотреть 3-5 дней глюкокортикоидов. Суточный метилпреднизолон максимум 1-2 mg/kg. Высокие дозы удлиняют коронавирусный клиренс. Баланс микробиоты, профилактика вторичных бактерий. Тяжёлым/критическим детям рассмотреть IVIG; беременным — возможность прерывания, роды C/S. Психиатрическая и психологическая поддержка тревоги.

Выписка и последующие меры

Критерии выписки

• Нормальная температура более 3 дней
• Явное улучшение дыхательных симптомов
• Явное улучшение острых экссудативных поражений визуализации
• Отрицательные кислоты мокроты, носоглотки и других дыхательных образцов 2 раза подряд с минимумом 24 часа

При всех критериях можно выписывать.

После выписки

• Больницы должны хорошо общаться с первичным звеном о пациенте и при необходимости делиться медицинскими деталями.
• После выписки 14 дней изоляции: не выходить, часто мыть руки, одна проветриваемая комната, минимум семейных контактов.
• Контрольный визит на неделе 2 или 4 после выписки.

*

 - ВСЕ НАШИ СТАТЬИ О КОРОНАВИРУСЕ 

*

Измените настройки для просмотра внешнего контента

Измените настройки для просмотра внешнего контента