Diagnose und Behandlung der COVID-19-Pneumonie – Chinesischer klinischer Leitfaden (7. Auflage)

Die durch das neuartige Coronavirus (SARS-CoV-2) verursachte Pneumonie (Lungenentzündung) trat als Epidemie ab Dezember 2019 in der Stadt Wuhan in der Provinz Hubei auf. Mit der Ausbreitung der Epidemie wurden ähnliche Fälle in anderen chinesischen Städten und in vielen Ländern festgestellt. Nach dem Gesetz der Volksrepublik China zur Vorbeugung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten wurde diese akute infektiöse Atemwegserkrankung als Infektionskrankheit der Klasse B eingestuft und wie eine Infektionskrankheit der Klasse A behandelt. Obwohl zahlreiche Maßnahmen zur Vorbeugung, Kontrolle und medizinischen Behandlung ergriffen wurden, ließ sich der Anstieg der Epidemie in China nur bis zu einem gewissen Grad begrenzen. Später schwächte sich die Epidemie in den meisten Regionen Chinas ab, während die Zahl festgestellter Fälle in anderen Ländern rasch zunahm.

Einstellungen verwalten, um externe Inhalte anzusehen

Einstellungen verwalten, um externe Inhalte anzusehen

Mit einem vertieften Verständnis der klinischen und pathologischen Eigenschaften der Krankheit und wachsender Erfahrung in Diagnose und Behandlung veröffentlichen wir zur Stärkung der Früherkennung und frühzeitigen Behandlung, zur Steigerung der Heilungsrate, zur Senkung der Mortalität (Sterblichkeit) und zur Verhinderung von Krankenhausinfektionen die Übersetzung der 7. Auflage des klinischen Leitfadens hier.

1. Ätiologie (Krankheitsursache)

Das neuartige Coronavirus (SARS-CoV-2) gehört zur Gattung der β-Coronaviren und ist behüllt, rund oder oval und 60-140 Nanometer (nm) groß. Genetisch unterscheidet sich SARS-CoV-2 von SARS-CoV-1 und MERS-CoV (es ähnelt SARS-CoV-1 zu 80%). Es zeigt eine Homologie von 85% mit dem aus Fledermäusen isolierten SARS-ähnlichen Coronavirus (bat-SL-CoVZC45). SARS-CoV-2 lässt sich in menschlichen respiratorischen Epithelzellen in vitro bis zu 96 Stunden nachweisen. Seine Isolierung und Kultivierung in Vero E6- und Huh-7-Zelllinien dauert jedoch etwa 6 Tage.

Unser gegenwärtiges biochemisches Verständnis von SARS-CoV-2 beruht überwiegend auf früheren Untersuchungen zu SARS-CoV und MERS-CoV. SARS-CoV-2 ist gegenüber ultraviolettem Licht und Hitze empfindlich (30 Minuten bei 56 °C). Es wird außerdem durch fettlösende Lösungsmittel wie Ether, 75% ethanol, chlorhaltige Desinfektionsmittel und Chloroform inaktiviert. Chlorhexidin erwies sich dagegen als unwirksam.

Epidemiologie

Die Epidemiologie ist ein medizinisches Fachgebiet, das die Verteilung und Häufigkeit von Krankheiten, Unfällen und gesundheitsbezogenen Zuständen in der Bevölkerung sowie deren Einflussfaktoren untersucht. Zu ihren Zielen gehört es, Gesundheitsinformationen zu sammeln, auszuwerten und zu nutzen, um die Gesundheit zu fördern und Krankheiten zu verringern.

Nachfolgend ist ein epidemiologischer Vergleich der Viren zu sehen, die Atemwegsinfektionen verursachen.

Für COVID-19 gilt:

1. Infektionsquelle Symptomatisch (mit Krankheitszeichen) oder asymptomatisch (ohne Krankheitszeichen) infizierte Patienten sind Infektionsquellen. Es wird angenommen, dass asymptomatische Patienten die Hauptquelle der Infektionsausbreitung sind.
2. Übertragungsweg SARS-CoV-2 verbreitet sich durch Atemwegströpfchen und engen Kontakt. Eine Übertragung durch Aerosole (airborne) kann auftreten, wenn Menschen in relativ geschlossenen Räumen längere Zeit Aerosolen mit einer hohen Viruskonzentration ausgesetzt sind.
   Hinweis: Aerosole sind feste oder flüssige Partikel, die in der Luft schweben können. Ihr Durchmesser kann zwischen 0,003 Mikrometern und 100 Mikrometern liegen.
3. Anfällige Bevölkerung Grundsätzlich sind alle Menschen für COVID-19 anfällig. Warum manche überhaupt keine Symptome zeigen und andere Symptome entwickeln und schwer erkranken, ist noch nicht geklärt.

Pathologie

Die folgende Zusammenfassung beruht auf einer begrenzten Zahl von Autopsie- und Biopsiebefunden.

Lunge

In den Lungen wurden unterschiedlich stark ausgeprägte Konsolidierungen beobachtet. Die Alveolarräume waren mit fibrinösem Exsudat und hyalinen Membranen gefüllt. Die Exsudatzellen bestanden hauptsächlich aus mononukleären Zellen und Makrophagen. Mehrkernige Riesenzellen waren häufig. Alveolare Epithelzellen vom Typ 2 zeigten eine ausgeprägte Proliferation; einige waren in die Alveolarräume abgeschilfert. Einschlusskörperchen waren in alveolaren Epithelzellen vom Typ 2 und in Makrophagen vorhanden. Hyperämie und Ödeme in den Alveolarsepten waren häufig. Sichtbar waren mononukleäre Zell- und Lymphozyteninfiltrate, intravaskuläre hyaline Thrombosen, fokale Blutungen und Nekrosen des Lungengewebes; hämorrhagische Infarkte waren entstanden. Im Lungenparenchym ließen sich pathologische Merkmale einer organisierenden Pneumonie und einer pulmonalen interstitiellen Fibrose erkennen.

Intrapulmonale Bronchialepithelzellen waren abgeschilfert, und die Bronchialräume waren mit Schleimpfropfen gefüllt. In manchen Bereichen waren die Lungenalveolen überbläht, die Alveolarsepten eingerissen und zystische Strukturen entstanden.

Coronavirus-Partikel wurden mittels Elektronenmikroskopie im Bronchialepithel und in alveolaren Epithelzellen vom Typ 2 nachgewiesen. Einige Alveolarzellen und Makrophagen färbten sich immunhistochemisch positiv auf das SARS-CoV-2-Antigen. SARS-CoV-2-Nukleinsäuren wurden mittels RT-PCR nachgewiesen.

Einstellungen verwalten, um externe Inhalte anzusehen

Einstellungen verwalten, um externe Inhalte anzusehen

Milz, hiläre Lymphknoten und Knochenmark

Die Milz war deutlich verkleinert, und die Zahl ihrer Lymphozyten war stark vermindert. Sichtbare fokale Blutungen und Nekrosen lagen vor. Auch eine Proliferation von Makrophagen und Phagozytose wurden beobachtet. Die Lymphozyten in den Lymphknoten waren ebenfalls vermindert und nekrotisch. Immunhistochemische Färbungen zeigten eine deutliche Abnahme CD4- und CD8-positiver T-Zellen sowohl in der Milz als auch in den Lymphknoten. Im Knochenmark waren alle hämatopoetischen Zellreihen vermindert.

Herz-Kreislauf-System

Einige Kardiomyozyten waren degeneriert und nekrotisch. In geringem Umfang hatten Monozyten, Lymphozyten und/oder Neutrophile das Myokard infiltriert. In manchen Bereichen lösten sich vaskuläre Endothelzellen in den von Entzündung und Thrombose betroffenen Gefäßabschnitten von der Wand des Gefäßlumens ab.

Leber und Gallenblase

Die Leber war durch vergrößertes Volumen, dunkelrote Farbe, Hepatozytendegeneration, fokale Nekrosen mit Neutrophileninfiltration, Stauung der Lebersinusoide, Lymphozyten- und Monozyteninfiltration im Portalbereich sowie Mikrothrombenbildung gekennzeichnet. Auch die Gallenblase war deutlich vergrößert.

Niere

In der Bowman-Kapsel lag eiweißhaltiges Exsudat vor. Das Nierentubulusepithel war denaturiert und abgeschilfert; hyaline Zylinder hatten sich gebildet. Interstitielle Hyperämie, Mikrothromben und fokale Fibrose waren erkennbar.

Andere Organe

Das Gehirngewebe war gestaut und ödematös, einige Neuronen waren degeneriert. In den Nebennieren lagen fokale Nekrosen vor. Das Epithel von Speiseröhre, Magen und Darm war in unterschiedlichem Ausmaß denaturiert, nekrotisch und abgeschilfert.

Klinische Merkmale

Klinik

Nach den aktuellen epidemiologischen Daten beträgt die Inkubationszeit 1-14 Tage. Die meisten Patienten entwickeln innerhalb von 3-7 Tagen Symptome.

Fieber, trockener Husten und Abgeschlagenheit sind die Hauptmanifestationen. Weitere Symptome sind verstopfte Nase, laufende Nase, Halsschmerzen, Myalgie und Durchfall. Schwere Fälle können innerhalb von 1 Woche nach Beginn mit Dyspnoe und/oder Hypoxämie auftreten. Manche verschlechtern sich rasch und können ARDS, septischen Schock, refraktäre metabolische Azidose, Koagulopathie und Multiorganversagen (MOF) entwickeln. Bemerkenswerterweise hatten manche schweren Fälle während des Krankheitsverlaufs nur leichtes Fieber, manche sogar überhaupt kein Fieber.

Einige Kinder und Neugeborene zeigten atypische Symptome wie Erbrechen, Durchfall und andere Magen-Darm-Beschwerden oder lediglich leichte Schläfrigkeit (drowsiness) und Atemnot.

Leichte Fälle zeigten leichtes Fieber und leichte Abgeschlagenheit, ohne erkennbare Zeichen einer Pneumonie.

Nach unseren gegenwärtigen Beobachtungen haben die meisten Patienten eine gute Prognose; nur ein kleiner Anteil erkrankt kritisch. Bei älteren Patienten und Patienten mit Begleiterkrankungen ist die Prognose vergleichsweise schlechter. Bei schwangeren Patientinnen verläuft die COVID-19-Pneumonie ähnlich wie bei Patienten derselben Altersgruppe. Die Symptome bei Kindern sind vergleichsweise mild.

Laboruntersuchungen

Routineuntersuchungen

In frühen Krankheitsstadien kann die Gesamtzahl peripherer Leukozyten normal oder vermindert sein, während die Lymphozytenzahl niedrig ist. Bei einigen Patienten sind Lebertransaminasen, Laktatdehydrogenase, Kreatinkinase und Myoglobin erhöht. Bei kritisch kranken Patienten sind auch die Troponinwerte erhöht. Während CRP und ESR bei den meisten Patienten erhöht sind, liegen die Prokalzitoninwerte gewöhnlich im Normbereich. Wichtig ist, dass bei schweren Fällen D-Dimer deutlich ansteigt und die periphere Lymphozytenzahl fortschreitend sinkt. Entzündungsbiomarker sind bei schweren Fällen im Allgemeinen erhöht.

Ätiologische und serologische Untersuchungen

Ätiologische Untersuchungen: SARS-CoV-2-Nukleinsäuren können in Nasopharynxabstrichen, Sputum und anderen Sekreten der unteren Atemwege, in Blut und Stuhl mittels RT-PCR und Next-Generation-Sequencing-Technologien (NGS) nachgewiesen werden. Der Nachweis in Sekreten der unteren Atemwege liefert genauere Ergebnisse. Die Probe sollte unmittelbar nach der Entnahme untersucht werden.

Serologie: 3-5 Tage nach Krankheitsbeginn werden für den COVID-19-Erreger spezifische IgM-Antikörper positiv. Während der Genesung beträgt der IgG-Antikörpertiter das 4-Fache des Titers in der akuten Phase.

Thoraxbildgebung

In frühen Krankheitsstadien werden fleckige Verschattungen und interstitielle Veränderungen in den Lungen beobachtet, die in den peripheren Zonen ausgeprägter sind. Später entwickeln sich Milchglastrübungen und ausgedehnte Infiltrate. Bei Fällen mit Schmerzen kann eine Konsolidierung sichtbar sein. Ein Pleuraerguss ist selten.

Diagnosekriterien

Abbildung 1: Nachfolgend werden die bei der SARS-CoV-2-Diagnose verwendeten Tests und der zusammengefasste Mechanismus der verursachten Immunschädigung dargestellt.

Für die Diagnose des neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 gibt es zwei Hauptarten von Tests:

1. Polymerase-Kettenreaktion (Polymerase Chain Reaction = PCR) und
2. diagnostische Schnelltests

Beim PCR-Test wird in einer nasopharyngealen Probe, also einem Abstrich aus Nasenrachenraum und Nase, nach dem Virusgenom gesucht – beim Coronavirus handelt es sich dabei um RNA. Das Verfahren dauert 45 - 90 Minuten. Es wird auch als molekularer Diagnosetest bezeichnet.

Bei diagnostischen Schnelltests werden Antigene des Virus oder durch das menschliche Immunsystem gegen das Virus gebildete Antikörper gesucht. Diagnostische Schnelltests können sowohl an Nasenrachen- und Nasenabstrichen als auch an Blut durchgeführt werden. Bei Abstrichen werden Virusantigene gesucht, bei Blut die gegen das Virus gebildeten Antikörper.

Abbildung 2: Nachfolgend sind die verschiedenen Coronavirus-Tests und die jeweils untersuchten Probenarten dargestellt.

Verdachtsfälle

Epidemiologische Anamnese

Eine Reise nach Wuhan und Umgebung oder in ein Gebiet mit dokumentiertem COVID-19-positivem Fall innerhalb von 14 Tagen vor Krankheitsbeginn.

Kontakt zu einem COVID-19-positiven Fall mit Nukleinsäurenachweis innerhalb von 14 Tagen vor Krankheitsbeginn.

Kontakt innerhalb von 14 Tagen vor Krankheitsbeginn zu einem Patienten mit Fieber und Atemwegssymptomen, der nach Wuhan und Umgebung oder in ein Gebiet mit einem dokumentierten COVID-19-positiven Fall gereist war.

Clusterbeginn: 2 oder mehr Fälle in einem kleinen Bereich wie Wohnung, Büro oder Schule, die innerhalb von 2 Wochen Fieber und/oder Atemwegsbeschwerden entwickeln

Klinik

• Vorliegen von Fieber und/oder Atemwegssymptomen.
• Vorliegen der oben für die COVID-19-Pneumonie beschriebenen radiologischen Befunde.
• Normale oder verminderte Leukozytenzahl im frühen Stadium.

Für die Einstufung als Verdachtsfall genügt es, wenn ein Fall eines der genannten epidemiologischen Kriterien und zwei der klinischen Kriterien erfüllt. Lässt sich keine eindeutige epidemiologische Anamnese erheben, müssen alle drei klinischen Kriterien erfüllt sein.

Bestätigte Fälle

Verdachtsfälle gelten als bestätigt, wenn sie eines der folgenden Kriterien erfüllen.

• Positiver Nachweis von SARS-CoV-2-Nukleinsäuren mittels RT-PCR
• Nachweis eines viralen Gens mit hoher Homologie zu SARS-CoV-2 durch Gensequenzierung
• Positive COVID-19-spezifische IgM- und IgG-Antikörper
• Für eine COVID-19-Pneumonie typische Befunde in der Thorax-BT

Klinische Einteilung

1. Leichter Typ: Leichte klinische Symptome, keine Zeichen einer Pneumonie in der Thoraxbildgebung.
2. Mittelschwerer Typ: Fieber und Atemwegssymptome sowie radiologische Zeichen einer Pneumonie.
3. Schwerer Typ:
   Erwachsene Patienten, die eines der folgenden Kriterien erfüllen:
   - Atemnot, Atemfrequenz (SS) ≥ 30/dk
   - Sauerstoffsättigung in Ruhe ≤ 93%
   - Alveolärer Sauerstoffpartialdruck/ O2-Fraktion der eingeatmeten Luft (PaO2/FiO2) ≤ 300 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa), (In Höhenlagen ab 1000 Metern muss PaO2/FiO2 nach folgender Formel korrigiert werden: PaO2/FiO2×[Atmosphärischer Druck/760]
   Kinder, die eines der folgenden Kriterien erfüllen:
   - Atemnot (im Alter von 2 bis 12 Monaten SS≥60/dk; unter 2 Jahren SS≥50/dk; zwischen 1 und 5 Jahren SS≥40/dk; über 5 Jahren SS≥30/dk; die Auswirkungen von Weinen und Fieber müssen ausgeschlossen werden).
   - Sauerstoffsättigung in Ruhe ≤ 92%
   - Erschwerte Atmung (Seufzen, Einziehungen der Atemhilfsmuskulatur)
   - Lethargie und Krampfanfälle
   - Schwierigkeiten beim Stillen oder bei der Nahrungsaufnahme, Zeichen einer Dehydratation
4. Kritischer Typ:
   Ein Patient, der eines der folgenden Kriterien erfüllt:
   - Atemversagen, das eine mechanische Beatmung erfordert
   - Klinisches Bild eines Schocks
   - Andere Organfunktionsstörungen, die eine Intensivbehandlung erfordern
   Warnzeichen für schwere und kritisch schwere Erkrankung
   1. Erwachsene
   1. Fortschreitender Rückgang der peripheren Lymphozytenzahl
   2. Fortschreitender Anstieg von Entzündungsbiomarkern wie IL-6 und CRP
   3. Fortschreitender Anstieg des Laktatspiegels
   4. Rasche Progression pulmonaler Läsionen
   2. Pädiatrische Patienten
   1. Erhöhte Atemfrequenz
   2. Verminderte geistige Reaktionsfähigkeit und Schläfrigkeit
   3. Fortschreitender Anstieg der Laktatwerte
   4. Beidseitige oder multilobuläre Infiltrate und Pleuraerguss oder rasche Progression pulmonaler Läsionen
5. Säuglinge unter 3 Monaten oder Kinder mit Begleiterkrankungen wie angeborenem Herzfehler, bronchopulmonaler Dysplasie, Fehlbildungen der Atemwege, Hämoglobinopathien oder schwerer Mangelernährung sowie Kinder mit Immundefizienz oder langjähriger immunsuppressiver Therapie.

Differenzialdiagnose

• Leichte Symptome und Befunde einer COVID-19-Infektion müssen von Infektionen der oberen Atemwege durch andere Viren unterschieden werden.
• Eine COVID-19-Pneumonie muss von anderen viralen Pneumonien wie Influenza, Adenovirus und respiratorischem Synzytialvirus sowie von einer Mykoplasmenpneumonie unterschieden werden. Bei Verdachtsfällen sollten ein Antigenschnelltest und/oder eine Multiplex-PCR für virale Erreger eingesetzt werden.
• Auch eine Abgrenzung von nichtinfektiösen Erkrankungen wie Vaskulitis, Dermatomyositis und organisierender Pneumonie ist erforderlich.

Identifizierung und Registrierung der Patienten

Wird ein COVID-19-Verdachtsfall festgestellt, muss der Patient zur weiteren Überwachung und Behandlung unverzüglich in einem Einzelzimmer isoliert werden. Gilt der Fall nach umfassender Untersuchung weiterhin als verdächtig, muss er innerhalb von 2 Stunden über das Internet an die CDC gemeldet werden. Zusätzlich ist eine Probe für einen COVID-19-Nukleinsäuretest zu entnehmen. Der Patient sollte währenddessen mit sicheren Transportverfahren in zuvor festgelegte Krankenhäuser verlegt werden. Hatte ein Verdachtsfall engen Kontakt zu einer Person mit bereits diagnostizierter COVID-19-Pneumonie, muss auch dann ein COVID-19-Nukleinsäurenachweis erfolgen, wenn Tests auf andere häufige Atemwegserreger positiv sind.

Sind zwei aufeinanderfolgende COVID-19-Nukleinsäuretests negativ, mit mindestens 24 Stunden Abstand zwischen den Tests, und bleiben COVID-19-spezifische IgG und IgM auch 7 Tage nach Beginn negativ, kann die Diagnose COVID-19 ausgeschlossen werden.

Behandlung

Der Behandlungsort muss entsprechend der oben beschriebenen klinischen Einteilung des Patienten gewählt werden.

• Verdachtsfälle und bestätigte Patienten müssen in festgelegten Krankenhäusern mit wirksamen Isolations- und Schutzmaßnahmen isoliert und behandelt werden.
• Kritisch schwer erkrankte Patienten müssen so schnell wie möglich auf Intensivstationen aufgenommen werden.

Allgemeine Behandlung

• Die Patienten erhalten Bettruhe und eine unterstützende Behandlung, die eine ausreichende Energieversorgung sicherstellt. Wasser- und Elektrolythaushalt müssen beobachtet und dokumentiert werden. Vitalzeichen und Sauerstoffsättigung sind engmaschig zu überwachen.
• Blut- und Urinroutine, CRP, biochemische Marker wie Leberenzyme, Herzenzyme und Nierenfunktionstests, Gerinnungsparameter, arterielle Blutgase und Thoraxbildgebung müssen kontrolliert werden. Wenn möglich, sollte eine Zytokinbestimmung erfolgen.
• Wirksame Maßnahmen zur Sauerstofftherapie müssen getroffen und rechtzeitig eingesetzt werden. Dazu gehören Nasenkanüle, Sauerstoffmaske und High-Flow-Sauerstofftherapie über eine Nasenkanüle. Eine Wasserstoff-Sauerstoff-Inhalationstherapie (H2/O2: 66,6% / 33,3%) sollte erwogen werden.
• Antivirale Behandlung: α-interferon (bei Erwachsenen 5 Millionen Einheiten oder ein Äquivalent, Zugabe von 2 ml sterilem Wasser, Inhalation 2-mal täglich), lopinavir/ritonavir (200 mg/50 mg/Kapsel, bei Erwachsenen 2-mal täglich jeweils 2 Kapseln, Gesamtbehandlungsdauer höchstens 10 Tage). Ribarvirin (eine Kombination mit interferon oder lopinavir/ritonavir wird empfohlen, jeweils 500 mg IV 2-3-mal täglich, Gesamtbehandlungsdauer höchstens 10 Tage), klorokin fosfat (bei Erwachsenen über 50 kg jeweils 500 mg 2-mal täglich für 7 Tage; bei Erwachsenen unter 50 kg jeweils 500 mg, an den ersten 2 Tagen 2-mal täglich, danach an den Tagen (3-7) einmal täglich), Abidol (jeweils 200 mg, bei Erwachsenen 3-mal täglich, höchstens 10 Tage) können erprobt werden. Auf mögliche unerwünschte Wirkungen, Gegenanzeigen – klorokin darf bei Menschen mit Herzerkrankung nicht eingesetzt werden – und Arzneimittelwechselwirkungen muss geachtet werden. Die gleichzeitige Anwendung von 3 oder mehr antiviralen Wirkstoffen wird nicht empfohlen.
• Bei nicht tolerierbaren Nebenwirkungen müssen die Medikamente abgesetzt werden. Bei der Behandlung Schwangerer ist die Schwangerschaftswoche zu berücksichtigen und ein Medikament mit möglichst geringer Wirkung auf den Fetus auszuwählen. Eine unangemessene Anwendung antibakterieller Mittel, insbesondere von Breitbandmitteln, ist zu vermeiden.

Hinweis: Aktuelle Studien konnten einen Nutzen von klorokin und hidroksiklorokin (Plaquenil) nicht nachweisen. Es wurde sogar berichtet, dass sich die Atemfunktion von Patienten unter hidroksiklorokin im Vergleich zur Kontrollgruppe verschlechterte und der Einsatz von hidroksiklorokin die Mortalität nicht senkte.

Behandlung schwer und kritisch schwer erkrankter Patienten

Neben der symptomatischen Behandlung sind die wirksame Verhinderung von Komplikationen, die Behandlung zugrunde liegender Erkrankungen, die Vorbeugung sekundärer Infektionen und die Unterstützung der Organfunktionen wichtig.

• Sauerstofftherapie: Bei schwer erkrankten Patienten sollte die Sauerstoffgabe über Nasenkanüle oder Maske begonnen und geprüft werden, ob Atemnot und/oder Hypoxämie im Verlauf besser werden.
• High-Flow-Therapie über Nasenkanüle oder nichtinvasive mechanische Beatmung: Sie sollten bei Patienten erwogen werden, die unter herkömmlicher Sauerstoffgabe keine Besserung zeigen. Verschlechtert sich der Patient trotz dieser Verfahren innerhalb kurzer Zeit (1-2 Stunden) oder zeigt er keine Besserung, muss endotracheal intubiert und auf invasive mechanische Beatmung umgestellt werden.
• Invasive mechanische Beatmung: Zur Vermeidung beatmungsbedingter Lungenschäden muss eine lungenprotektive Beatmungsstrategie gewählt werden: kleines Tidalvolumen (6-8 mL/kg Idealgewicht) und niedriger Atemwegsplateaudruck (≤30 cm H2O). Wird der Atemwegsplateaudruck bei ≤35 cm H2O gehalten, kann das Beatmungsgerät entsprechend auf einen hohen PEEP-Wert eingestellt werden. Die Atemwege müssen feucht und warm gehalten werden. Eine lang anhaltende Sedierung ist zu vermeiden; Patienten sollten möglichst früh aufgeweckt und Maßnahmen zur pulmonalen Rehabilitation begonnen werden. Bei Patienten mit Synchronisationsproblemen unter mechanischer Beatmung sollten Sedativa und Muskelrelaxanzien angemessen eingesetzt werden. Verschließen Sekrete die Atemwege, muss Sputum abgesaugt und bei Bedarf eine Bronchoskopie durchgeführt werden.
• Rettungstherapie: Bei Patienten mit schwerem ARDS wird eine Lungenexpansion empfohlen. Die mechanische Beatmung in Bauchlage sollte mehr als 12 Stunden täglich erfolgen. Ist die Beatmung in Bauchlage unwirksam, sollte nach Möglichkeit eine extrakorporale Membran-Lungenoxygenierung (ECMO) so früh wie möglich erwogen werden. Relative Indikationen: (1) PaO2 bleibt bei FiO2≥ 90% mindestens 3-4 Stunden lang unter 80 mmHg, (2) Patienten mit Atemversagen bei einem Atemwegsplateaudruck ≥35 cm H2O; der VV-ECMO-Modus ist vorzuziehen, bei zusätzlichem Bedarf an Kreislaufunterstützung ist jedoch der VA-ECMO-Modus zu wählen. Wenn die Grunderkrankung kontrolliert ist und die Herz-Lungen-Funktionen Besserungszeichen zeigen, sollte schrittweise mit der Entwöhnung begonnen werden.
• Kreislaufunterstützung: Nach ausreichender Flüssigkeitsreanimation sollte der Einsatz vasoaktiver Medikamente erwogen werden. Laktat und Basendefizit im arteriellen Blutgas, Urinausscheidung, Blutdruck und Herzfrequenz müssen engmaschig überwacht werden. Der Flüssigkeitshaushalt ist während der Behandlung sorgfältig zu kontrollieren. Steigt die Herzfrequenz gegenüber dem Ausgangswert um 20% oder fällt der Blutdruck um mehr als 20% des Ausgangswerts und gehen damit Zeichen verminderter Hautdurchblutung und eine geringere Urinausscheidung einher, muss an die Entwicklung eines septischen Schocks, eine gastrointestinale Blutung oder eine schwere Herzinsuffizienz gedacht werden.
• Nierenversagen und Nierenersatztherapie: Entwickeln Patienten ein Nierenversagen, müssen mögliche zugrunde liegende Ursachen wie Minderperfusion und Medikamente analysiert werden. Flüssigkeits-, Säure-Basen- und Elektrolythaushalt müssen ausgeglichen werden. Bei der Ernährungsunterstützung ist auf die Stickstoffbilanz zu achten. Bei schwer erkrankten Patienten sollte eine Nierenersatztherapie erwogen werden. Die Indikationen umfassen (1) Hyperkaliämie, (2) Azidose, (3) Lungenödem oder übermäßige Flüssigkeitsbelastung und (4) die Steuerung des Flüssigkeitshaushalts bei MOF.
• Plasmatherapie mit Plasma genesener Patienten: Sie ist bei rasch fortschreitenden schweren und kritisch schweren Erkrankungen geeignet.
• Blutreinigungstherapie: Diese Behandlung umfasst Plasmaaustausch, Adsorption, Perfusion, Blut-/Plasmafiltration und Ähnliches. Durch die Verringerung entzündlicher Faktoren können diese Verfahren einen Zytokinsturm verhindern und dadurch den Schaden der Entzündungsreaktion am Körper vermindern. Sie können bei schweren und kritisch schweren Fällen im frühen oder mittleren Stadium eines Zytokinsturms eingesetzt werden.
• Immuntherapie: Bei Patienten mit ausgedehnten Lungenläsionen und hohem IL-6-Spiegel kann tosilizumab erprobt werden. Die erste Dosis beträgt 4-8 mg/kg. Empfohlen werden 400 mg, verdünnt in 100 ml physiologischer Kochsalzlösung. Die Infusionsdauer muss mehr als 1 Stunde betragen. Ist die erste Behandlung unwirksam, kann sie nach 12 Stunden mit derselben Dosis wiederholt werden. Insgesamt darf das Medikament nicht mehr als 2-mal gegeben werden; die maximale Einzeldosis darf 800 mg nicht überschreiten. Auf allergische Reaktionen ist zu achten. Bei Patienten mit anderen aktiven Infektionen wie Tuberkulose wird es nicht empfohlen.
• Weitere Behandlungsmaßnahmen: Bei Patienten mit fortschreitender Verschlechterung der Oxygenierungsparameter und überschießender Entzündungsreaktion sollte eine Glukokortikoidgabe für 3-5 Tage erwogen werden. Die tägliche Dosis von Metilprednisolon darf 1-2 mg/kg nicht überschreiten. Es ist zu berücksichtigen, dass hoch dosierte Glukokortikoide die Elimination des Coronavirus verlängern. Das Gleichgewicht der Darmmikrobiota sollte sichergestellt und sekundäre bakterielle Infektionen sollten verhindert werden. Bei schwer und kritisch schwer erkrankten Kindern sollte IVIG erwogen werden. Bei schwer und kritisch schwer erkrankten Schwangeren ist die Möglichkeit einer Beendigung der Schwangerschaft zu beurteilen. Bei der Entbindung sollte C/S erfolgen. Zur Bewältigung der Angst der Patienten sollte psychiatrische und psychologische Unterstützung angeboten werden.

Entlassungskriterien und Maßnahmen nach der Entlassung

Entlassungskriterien

• Seit mehr als 3 Tagen wieder normale Körpertemperatur
• Deutliche Besserung der Atemwegssymptome
• Deutliche Besserung akuter exsudativer Läsionen in der Lungenbildgebung
• Negativer Nukleinsäuretest in Sputum, Nasopharynxabstrichen und anderen Atemwegsproben bei 2 aufeinanderfolgenden Untersuchungen mit mindestens 24 Stunden Abstand

Patienten, die alle genannten Kriterien erfüllen, können entlassen werden.

Maßnahmen nach der Entlassung

• Krankenhäuser sollten sich über den Patienten gut mit den Einrichtungen der primären Gesundheitsversorgung austauschen und bei Bedarf medizinische Einzelheiten weitergeben.
• Nach der Entlassung müssen die Isolationsmaßnahmen für 14 Tage fortgesetzt werden. Der Patient darf nicht hinausgehen, sollte sich häufig die Hände waschen und in einem gut belüfteten Einzelzimmer bleiben. Familienmitglieder sollten den Kontakt möglichst unterbrechen.
• In der 2. oder 4. Woche nach der Entlassung wird eine Kontrollvorstellung im Krankenhaus empfohlen.

*

 - ALLE UNSERE ARTIKEL ZUM CORONAVIRUS 

*

Einstellungen verwalten, um externe Inhalte anzusehen

Einstellungen verwalten, um externe Inhalte anzusehen