هل يمكن أن يكون دواء الملاريا Plaquenil علاجًا لمرض فيروس كورونا (COVID-19)؟

ما Plaquenil (هيدروكسي كلوروكين)؟

دواء الملاريا القديم المستخدم أيضًا في علاج الأمراض الروماتيزمية، هيدروكسي كلوروكين (Plaquenil), مرض فيروس كورونا المستجد COVID-19 هل يمكن أن يكون علاجًا ضروريًا وفعالًا له؟

يناقش كثير من العلماء والأطباء في العالم هذا الأمر حاليًا؛ فبعضهم يؤيده وبعضهم يعارضه. بل أعلن ترامب خلال كلمته في 19 مارس أن Plaquenil حصل على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) أعلن، لكن بعد ذلك أوضحت FDA أنها لم توافق على استخدامه في هذا المجال.

لكنه عاد إلى الظهور بنتائج إيجابية في 18 مارس، خلال عرض للبروفيسور Didier Raoult على YouTube لدراسة شملت 24 مريضًا ولم تكن عشوائية ولا معماة. ولسبب ما فضل الإعلان عن بحث علمي عبر YouTube... (انظر عن Didier Raoult مقالتنا 1 و مقالتنا 2).

وهذا يدعم النتائج التي توصل إليها الفريق الصيني في المختبر ونُشرت في 9 مارس في Clinical Infectious Diseases (الأمراض المعدية السريرية). ومع ذلك، رأى مجتمع اختصاصيي الأمراض المعدية أن البيانات غير كافية للتوصية بالمركب بوصفه علاجًا.

كذلك فإن الكلوروكين، ليس من بين العلاجات قيد البحث، في دراسة تشمل 800 مريض فرنسي ضمن مرضى COVID-19 المعالجين في العناية المركزة والبالغ عددهم 3200، والتي أُطلقت حديثًا باسم INSERM ، وهي أوروبية، ضمن دراسة سريريةتبحث أربعة علاجات.

استُبعد الكلوروكين بسبب خطر التداخلات السلبية مع الأدوية الأخرى للأمراض المصاحبة لدى من شُخصوا بـ COVID-19، وبسبب آثاره السلبية المحتملة لدى المرضى الذين يخضعون للإنعاش.

ملاحظة: هيدروكسي كلوروكين مشتق من الكلوروكين أقل سمية منه.

4 تطورات مهمة

1. أوسع دراسة عن استخدام Plaquenil في علاج COVID-19

في 8 أكتوبر 2020، نشرت المجلة العلمية الرائدة في عالم الطب NEJMنتائج بحث سريري شمل 4716 مريضًا بـ COVID-19 .

شملت هذه الدراسة من المرحلة III، وهي عشوائية مضبوطة ومفتوحة التسمية، مرضى يعالجون في المستشفى بسبب COVID-19.

وُزع المرضى عشوائيًا على مجموعتين: تلقى 1561 منهم هيدروكسي كلوروكين، وتلقى 3155 الرعاية المعتادة. وكانت نقطة النهاية الأساسية المراد قياسها في الدراسة هي معدل الوفاة خلال 28 يومًا.

في نتائج الدراسة؛

• تبيّن أن %27 ممن تلقوا هيدروكسي كلوروكين و%25 ممن تلقوا الرعاية المعتادة فقدوا حياتهم.
• بلغ معدل الخروج من المستشفى في اليوم 28 نسبة %59.6 في مجموعة هيدروكسي كلوروكين، مقابل %62.9 في مجموعة العلاج المعتاد.
• بلغ معدل التنبيب والوصل بجهاز التهوية الميكانيكية أو الوفاة %30.7 في مجموعة هيدروكسي كلوروكين، مقابل %26.9 في مجموعة العلاج المعتاد.

في الختام، لم يؤد استخدام هيدروكسي كلوروكين لدى مرضى COVID-19 المقيمين في المستشفى إلى خفض معدل الوفاة خلال 28 يومًا.

2. إرشادات جمعية الأمراض المعدية الأمريكية (Infectious Diseases Society of America, IDSA)

قامت IDSA بتحديث «إرشادات علاج مرضى COVID-19 وتدبيرهم» في 25 سبتمبر 2020. ووفق هذا الدليل العلاجي الصادر عن المؤسسة الرائدة عالميًا في الأمراض المعدية؛

• بالنسبة إلى المرضى المقيمين في المستشفى بسبب COVID-19، فإن هيدروكسي كلوروكين يوصى بعدم استخدامه (توصية قوية، ومستوى متوسط من الأدلة).
• كذلك، بالنسبة إلى المرضى المقيمين في المستشفى بسبب COVID-19، فإن هيدروكسي كلوروكين مع أزيثروميسين يوصى بعدم استخدامهما (توصية قوية، ومستوى منخفض من الأدلة).

خلاصة القول إن IDSA لا توصي بهيدروكسي كلوروكين أو الكلوروكين لعلاج COVID-19، لعدم ثبوت فائدتهما ولآثارهما الجانبية الخطيرة أيضًا.

3. ألغت FDA ترخيص الاستخدام الطارئ لهيدروكسي كلوروكين والكلوروكين في علاج COVID-19!

15 يونيو 2020، ألغت FDA ترخيصًا سبق أن منحته. ولم يعد بالإمكان استخدام هيدروكسي كلوروكين والكلوروكين لعلاج COVID-19 في الولايات المتحدة خارج البحوث السريرية. واستُند في ذلك إلى أن الدراسات العلمية المكتملة حتى الآن أظهرت عدم فعالية هذين الدواءين في علاج COVID-19 وتسببهما بآثار جانبية خطيرة.

4. هيدروكسي كلوروكين لا يفيد في الوقاية من COVID-19

في المجلة الطبية المرموقة NEJM، أظهرت دراسة لافتة نُشرت في 06 أغسطس أن البدء مبكرًا بهيدروكسي كلوروكين بعد التعرض لـ COVID-19 ليس له أثر واقٍ من عدوى COVID-19. وشمل هذا البحث الواسع العشوائي المزدوج التعمية والمضبوط بدواء وهمي، وهو دراسة سريرية faz-3، عددًا بلغ 821 مشاركًا.

- آخر التطورات العلمية حول فيروس كورونا

دراسة مرسيليا

تشير سجلات البحوث السريرية في الاتحاد الأوروبي إلى أن الوكالة الوطنية لسلامة الأدوية (ANSM) وافقت على دراسة مرسيليا في 5 مارس. وشملت الدراسة خمسة أشخاص بعمر 12-17 عامًا، وأشخاصًا بعمر 18-64 عامًا عددهم 10، وأشخاصًا بعمر 65 عامًا أو أكثر عددهم 10، بما يصل إلى 25 مريضًا إيجابيًا لـ COVID-19.

مع أن البيانات لم تُنشر بعد، وينبغي لذلك تفسيرها بحذر، فإن هذه الدراسة غير العشوائية وغير المعماة أظهرت انخفاضًا قويًا في الحمل الفيروسي مع هيدروكسي كلوروكين .

قورنت نتائج هؤلاء المرضى 25 بمجموعة ضابطة لم تتلق هيدروكسي كلوروكين ضد COVID-19. وبعد 6 أيام من بدء استخدام هيدروكسي كلوروكين، انخفضت إيجابية الاختبار لدى مرضى COVID-19 الذين تلقوه إلى %25، بينما انخفضت لدى من لم يتلقوا العلاج إلى % 90.

إضافة إلى ذلك، قارنوا المرضى غير المعالجين بمن تلقوا هيدروكسي كلوروكين وبمن أُعطوا هيدروكسي كلوروكين مع أزيثروميسين. وأظهرت النتائج «انخفاضًا لافتًا في عدد الحالات الإيجابية» مع العلاج المركب.

في اليوم 6، لدى المرضى الذين تلقوا العلاج المركب، أي هيدروكسي كلوروكين مع أزيثروميسين، لم تتجاوز نسبة الحالات التي ما زالت تحمل SRAS-CoV-2 مقدار % 5.

أضاف اختصاصي الأمراض المعدية المضاد الحيوي أزيثروميسين لأنه معروف بفعاليته ضد مضاعفات مرض الرئة البكتيري.

قُدمت النتائج الأكثر تفصيلًا للدراسة إلى International Journal of Antimicrobial Agents (المجلة الدولية للعوامل المضادة للميكروبات) للنشر.

قسمت الدراسة اختصاصيي الأمراض المعدية إلى فريقين

أدى الإعلان عن النتائج الإيجابية لهذه الدراسة الصغيرة إلى انقسام عالم الطب إلى فريقين.

وكان البروفيسور Gilles Pialoux، اختصاصي الأمراض المعدية في مستشفى Tenon، حذرًا في رد فعله: «الفكرة مثيرة للاهتمام، لكننا نحتاج إلى تجارب كبيرة عشوائية ومضبوطة. ولا ينبغي أن ننقل مثل هذه المعلومات عبر YouTube، فهذا غير منطقي».

«لا تنسوا وجود أدوية تبدو أكثر إثارة للاهتمام وفعالية لعلاج COVID-19، مثل ريتونافير ولوبينافير وريمديسيفير، وأن هذا المركب، هيدروكسي كلوروكين، لم يُدرج في دراسة INSERM. ويجب أن نحذر من تكرار الخطأ الذي وقعنا فيه مع السيكلوسبورين في HIV».

في المقابل، كان Christian Perronne، رئيس جمعية الأمراض المعدية في فرنسا، أكثر حماسًا:

"أؤمن حقًا بهيدروكسي كلوروكين. إنه دواء يُستخدم منذ عقود وأجده مثيرًا للإعجاب جدًا. وظهرت نتائج إيجابية في دراسة مختبرية، وفي دراسة سريرية صينية أولية أُجريت على 100 مريض وأظهرت أن هيدروكسي كلوروكين يخفض الحمل الفيروسي؛ إذ استمرت أعراض المرضى وقتًا أقصر ولم تكن شديدة. وقد يقلل ذلك عدد حاملي الفيروس، وهو ما أجده مثيرًا للاهتمام وبائيًا».

«من منظور أخلاقي، ينبغي أن نوصي به لجميع المرضى ذوي المرض الشديد الذين أُدخلوا المستشفى ويخضعون للمراقبة ولعلاج قصير، مع الانتباه خصوصًا إلى التداخلات الدوائية مع الأدوية التي تطيل فترة QT على تخطيط EKG. وقد تظهر آثار جانبية، ومن الممكن مع زيادة الجرعات أن يعاني المرضى الألم أو الحمى، لكن البيانات الصينية تشير إلى أن العلاج فعال بجرعات أقل. وفي كل الأحوال، فإن الآثار السلبية لهذا المركب ليست خطيرة».

يُستخدم هذا الدواء منذ عقود لدى مرضى الذئبة، بمن فيهم النساء الحوامل، وتُعد سميته الشبكية، أي تلف قاع العين وهو أثر جانبي معروف له، نادرة.

اختبار هيدروكسي كلوروكين في مستشفيات أخرى

ناقشت المتحدثة باسم الحكومة الفرنسية Sibeth Ndiaye يوم الثلاثاء، في ختام اجتماع مجلس الوزراء، النتائج التي نشرها البروفيسور Raoult. وقالت: «البحث السريري في مرسيليا بداية واعدة؛ ونحن نوسعه لأن العلم يتطلب قياس التجربة وتكرارها مرات عدة حتى نستطيع القول هل تنجح أم لا». وستُجرى اختبارات أخرى في مستشفى Lille للتحقق من نتائج البروفيسور Raoult أو تأكيدها.

يُدرس الكلوروكين حاليًا في سلسلة من البحوث السريرية في الصين وغيرها، وقرر بعض الأطباء في فرنسا أيضًا التوصية به بعد نتائج البروفيسور Raoult.

لم يقتنع الدكتور Alexandre Bleibtreu، اختصاصي الطب الباطني في مستشفى Pitié Salpêtrière بباريس، في البداية بالبيانات المختبرية، لكنه غيّر رأيه بعد الاطلاع على نتائج الدراسة التي أجراها Didier Raoult.

أُعلن في فرنسا أن هيدروكسي كلوروكين يُستخدم لدى نحو 50 من مرضى COVID-19 المقيمين في المستشفى، باستثناء من يرفضون استخدامه أو لديهم موانع تجعل استعماله غير ممكن.

«سمعت النتائج التي غيّرت رأيي. واتبعنا بروتوكول مرسيليا، وهناك بالتأكيد آخرون سيستخدمونه أيضًا. إنه ليس العلاج الأوضح؛ فهو يعمل في المختبر، لكن لم تكن لدينا بيانات عن عمله في الكائن الحي، أي في الظروف الحية».

«ليس علاجًا معتمدًا لهذا الغرض، وربما يكون المسار المتبع خاطئًا، لكن الهدف هو تعافي مرضانا. لا يوجد علاج سحري، لكن بدلًا من عدم فعل شيء، يجب إعادة توظيف الأدوية بحسب آثارها الجانبية وتداخلاتها وما إلى ذلك».

استخدام Plaquenil في COVID-19 – الأساس العلمي

أوضح Robin May، أستاذ الأمراض المعدية في جامعة برمنغهام بالمملكة المتحدة، وجود أساس علمي لاستخدام هيدروكسي كلوروكين في علاج COVID-19 انطلاقًا من آلية تأثيره في الملاريا.

وفي بيان عبر مركز الإعلام العلمي، أوضح أن الكلوروكين «قاعدة ضعيفة» ويساعد على معادلة الأحماض، مما يجعل خلايا الدم الحمراء «أقل ملاءمة» لعيش طفيلي الملاريا.

ضد COVID-19 لم تُحدَّد آلية التأثير ، لكن البروفيسور May أشار إلى أن كثيرًا من الفيروسات تدخل خلايا المضيف بعملية الالتقام الخلوي، فتُنقل في البداية إلى حجرة داخل الخلية «تكون عادة شديدة الحموضة».

«بتغيير حموضة هذه الحجرة، قد يقلل الكلوروكين دخول الفيروسات إلى خلية المضيف وبدء تكاثرها».

«وثمة احتمال آخر هو أن يغير الكلوروكين قدرة الفيروس على الالتصاق أولًا بالسطح الخارجي لخلية المضيف». ولهيدروكسي كلوروكين أيضًا تأثيرات مثبطة معتدلة في طيف واسع من الخلايا المناعية، وبعضها غير واضح. وقد يكون أحد هذه التأثيرات تحفيز قدرة الجهاز المناعي على محاربة COVID-19.

ومن المهم أن الدواء أيضًا «رخيص وسهل الإنتاج نسبيًا»، ولذلك يمكن إدخاله بسهولة في البحوث السريرية، وقد يحصل في النهاية على الموافقة العلاجية.

ما الجرعة ومدة الاستخدام المقترحتان لـ Plaquenil لعلاج COVID-19؟

في الدليل المنشور حديثًا من الأطباء الصينيين، وهو دليل الوقاية من COVID-19 وعلاجه، جاء القسم الخاص باستخدام الكلوروكين كما يلي:

«في FAHZU، أي المستشفى الأول التابع لكلية الطب بجامعة Zhejiang، استُخدم لوبينافير/ريتونافير مع أربيدول (200 mg عن طريق الفم كل 12 ساعة)، وكانت جرعة لوبينافير/ريتونافير كبسولتين 2 عن طريق الفم كل 12 ساعة، بوصفه نظام العلاج الأساسي. ووفق خبرتنا المستمدة من 49 مريضًا عولجوا في مستشفانا، كان متوسط أبكر وقت لسلبية اختبار الحمض النووي 12 يومًا (%95 Cl: 8-15 يومًا). وبلغ زمن نتيجة اختبار الحمض النووي السلبية، أي أكثر من مرتين سلبيتين متتاليتين بفاصل >24 ساعة وعددها 2، مقدار 13.5 يومًا (%95 Cl:9.5-17.5).

إذا لم يكن نظام العلاج الأساسي فعالًا، لدى البالغين بعمر 18-65 عامًا يمكن استخدام فوسفات الكلوروكين (بجرعة واحدة 500 mg في أول يومين، ثم 500 mg qd لمدة خمسة أيام للمتابعة).

يجب ألا يتجاوز مسار علاج فوسفات الكلوروكين 7 أيام. ولم يُحدد مسار العلاج للأنظمة الأخرى، ويكون عادة نحو 2 أسبوع. ويجب إيقاف الأدوية المضادة للفيروسات إذا بقيت نتائج اختبار الحمض النووي من عينات البلغم سلبية أكثر من 3 مرات».

هل يمكن استخدام Plaquenil للوقاية من COVID-19؟

أوصت وزارة الصحة في 26.03.2020، في دليل نشرته بعنوان «تقييم العاملين الصحيين الذين تعرضوا لـ COVID-19»، باستخدام هيدروكسي كلوروكين للوقاية لدى العاملين الصحيين ذوي التعرض عالي الخطورة؛ أي في الوقاية بعد التعرض.

إن تجربة أدوية مثل Plaquenil على نطاق جماهيري للوقاية قبل ثبوت فعاليتها قد تجعل الفيروس، بسرعة تفوق مساره الطبيعي بكثير، يخضع لـ طفرات ويكتسب المقاومة، وقد تؤدي في المستقبل القريب إلى خلق فيروس جديد بين أيدينا والتعرض لتفشٍ جديد!

وُصفت بالفعل لهذا الفيروس نحو 100 طفرة غير حرجة. والأدوية التي تُبتلع كالحلوى بحجة عدم وجود آثار جانبية لها ستضغط على آليات مقاومة الفيروس.

ومن الوهم أيضًا أن يظن المرء أنه محمي لأنه يتناول Plaquenil... فكلما انتشر الفيروس زاد احتمال تعرضه لمزيد من الطفرات؛ وهذه عملية عشوائية تدخل فيها خصوصًا العملية المسماة الانجراف الجيني. لذلك، فإن السماح بتطور الفيروس وتغيره بنشره يمثل خطرًا أكبر سيؤثر سلبًا أيضًا في اكتشاف الأدوية.

النتيجة

Plaquenil، الذي يحتوي على المادة الفعالة هيدروكسي كلوروكين، من الأدوية القديمة المستخدمة أساسًا لعلاج الملاريا وبعض الأمراض الروماتيزمية. ولم يُظهر حتى الآن فعالية في علاج COVID-19 ولا في الوقاية من مرض COVID-19. بل إن نتائج الدراسات العلمية حتى الآن تدعم عدم استخدامه ضد COVID-19. كذلك، بما أن اختبارات أمان هذا الدواء وجرعته وتداخلاته مع الأدوية الأخرى، مثل أدوية السرطان، لم تُجرَ بما يكفي في علاج COVID-19، فيجب أخذ هذه العوامل في الحسبان عند التفكير في استخدامه، خصوصًا لدى من لديهم أمراض مصاحبة.

- جميع مقالاتنا عن فيروس كورونا -