Poate medicamentul antimalaric Plaquenil să fie un remediu pentru boala provocată de coronavirus (COVID-19)?

Ce este Plaquenil (hidroxiclorochina)?

Vechiul medicament antimalaric folosit și în tratamentul bolilor reumatice, hidroxiclorochina (Plaquenil), pentru noua boală provocată de coronavirus COVID-19 ar putea fi un tratament necesar și eficient?

Numeroși oameni de știință și medici din întreaga lume discută acum acest lucru; unii îl susțin, alții se opun. Chiar în discursul din 19 martie, Trump a făcut despre Plaquenil un anunț privind Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) și aprobarea medicamentului de către aceasta. El a anunțat acest lucru, însă ulterior FDA a precizat că nu a aprobat această utilizare.

Totuși, la 18 martie, într-o prezentare pe YouTube a profesorului Didier Raoult, medicamentul a revenit în atenție cu rezultate favorabile într-un studiu nerandomizat și neorb pe 24 de pacienți. Dintr-un motiv oarecare, a preferat să anunțe o cercetare științifică pe YouTube... (vezi, despre Didier Raoult, articolul nostru 1 și articolul nostru 2).

Acest lucru susține rezultatele in vitro, de laborator, ale echipei chineze, publicate la 9 martie de revista Clinical Infectious Diseases (Boli Infecțioase Clinice). Totuși, comunitatea specialiștilor în boli infecțioase a considerat datele insuficiente pentru a recomanda compusul ca tratament.

În plus, clorochinanu se află printre cele patru tratamente investigate în studiul european recent lansat, care include 3200 de pacienți tratați la terapie intensivă din cauza COVID-19, dintre care 800 de pacienți francezi, denumit INSERM ; acest studiu clinicnu include clorochina între tratamentele evaluate.

Clorochina a fost exclusă din cauza riscului de interacțiuni nefavorabile cu alte medicamente pentru boli asociate la pacienții cu COVID-19 și a posibilelor efecte nefavorabile la pacienții supuși resuscitării.

Notă: Hidroxiclorochina este un derivat mai puțin toxic al clorochinei.

4 evoluții importante

1. Cel mai amplu studiu privind utilizarea Plaquenil în tratamentul COVID-19

La 8 octombrie 2020, în una dintre principalele reviste științifice medicale, NEJM, rezultatele unui studiu clinic care a inclus 4716 pacienți cu COVID-19 au fost publicate.

În acest studiu de fază III, randomizat, controlat și deschis, au fost incluși pacienți spitalizați din cauza COVID-19.

Pacienții au fost repartizați aleatoriu în două brațe: 1561 pentru hidroxiclorochină și 3155 pentru îngrijire standard. Obiectivul principal urmărit a fost rata deceselor la 28 de zile.

La încheierea studiului:

• S-a observat că 27% dintre cei care au primit hidroxiclorochină și 25% dintre cei care au primit îngrijire standard au decedat.
• Rata externării în ziua 28 a fost de 59,6% în brațul cu hidroxiclorochină, față de 62,9% în brațul cu tratament standard.
• Rata intubării și conectării la ventilație mecanică sau a decesului a fost de 30,7% în brațul cu hidroxiclorochină, față de 26,9% în brațul cu tratament standard.

În concluzie, utilizarea hidroxiclorochinei la pacienții spitalizați cu COVID-19 nu a asigurat o rată mai mică a deceselor la 28 de zile.

2. Ghidul Societății Americane de Boli Infecțioase (Infectious Diseases Society of America, IDSA)

IDSA și-a actualizat „Ghidul privind tratamentul și gestionarea pacienților cu COVID-19” la 25 septembrie 2020. Potrivit acestui ghid terapeutic al uneia dintre principalele instituții din lume în domeniul bolilor infecțioase:

• Pentru pacienții spitalizați cu COVID-19, recomandă împotriva hidroxiclorochinei (recomandare puternică, nivel moderat al dovezilor).
• De asemenea, pentru pacienții spitalizați cu COVID-19, recomandă împotriva utilizării hidroxiclorochinei plus azitromicină (recomandare puternică, nivel scăzut al dovezilor).

Pe scurt, IDSA nu recomandă hidroxiclorochina sau clorochina în tratamentul COVID-19, deoarece nu s-a demonstrat un beneficiu și există reacții adverse grave.

3. FDA a revocat autorizația de utilizare în regim de urgență a hidroxiclorochinei și clorochinei în tratamentul COVID-19!

La 15 iunie 2020, FDA a revocat o autorizație acordată anterior. De acum înainte, hidroxiclorochina și clorochina nu vor mai putea fi utilizate în SUA pentru tratamentul COVID-19 în afara studiilor clinice. Motivul invocat a fost că, în cercetările științifice finalizate până atunci, cele două medicamente nu erau eficiente în tratamentul COVID-19 și provocau reacții adverse grave.

4. Hidroxiclorochina nu funcționează în profilaxia (prevenirea) COVID-19

Un studiu remarcabil publicat în prestigioasa revistă medicală NEJMla 06 august a arătat că hidroxiclorochina începută precoce după contactul cu COVID-19 nu avea un efect protector împotriva infecției COVID-19. În acest amplu studiu clinic de fază-3, randomizat, dublu-orb și controlat cu placebo, au fost incluși 821 de participanți.

- Ultimele evoluții științifice despre coronavirus

Studiul de la Marsilia

Registrul de studii clinice al Uniunii Europene arată că studiul de la Marsilia a fost acceptat la 5 martie de Agenția Națională pentru Siguranța Medicamentelor (ANSM). Studiul include până la 25 de pacienți pozitivi pentru COVID-19: cinci cu vârste între 12-17 ani, 10 cu vârste între 18-64 ani și 10 cu vârsta de 65 de ani și peste.

Deși datele nu au fost încă publicate și trebuie, prin urmare, interpretate cu prudență, acest studiu nerandomizat și neorb a arătat o reducere puternică a încărcăturii virale cu hidroxiclorochină.

Rezultatele acestor 25 de pacienți au fost comparate cu un grup de control care nu a primit hidroxiclorochină împotriva COVID-19. La 6 zile după începerea administrării, pozitivitatea testelor la pacienții cu COVID-19 care primeau hidroxiclorochină a scăzut la 25%, iar la cei netratați a scăzut la 90%.

În plus, au comparat pacienții netratați cu cei care primeau hidroxiclorochină și cei care primeau hidroxiclorochină plus azitromicină; rezultatele au arătat o „scădere remarcabilă a numărului de cazuri pozitive” prin terapia combinată.

În ziua 6, la pacienții tratați cu combinația hidroxiclorochină plus azitromicină, proporția celor care încă purtau SRAS-CoV-2 nu depășea 5%.

Specialistul în boli infecțioase a adăugat antibioticul azitromicină deoarece se știe că este eficient împotriva complicațiilor bolii pulmonare bacteriene.

Rezultatele mai detaliate ale studiului au fost trimise revistei International Journal of Antimicrobial Agents (Revista Internațională a Agenților Antimicrobieni) pentru publicare.

Studiul i-a împărțit pe specialiștii în boli infecțioase

Anunțarea rezultatelor favorabile ale acestui studiu mic a divizat lumea medicală.

Profesorul Gilles Pialoux, specialist în boli infecțioase la Spitalul Tenon, a avut o reacție prudentă: „Ideea este interesantă, dar avem nevoie de studii ample, randomizate și controlate. Nu ar trebui să comunicăm asemenea informații pe YouTube; nu are sens”.

„Nu uitați că există medicamente care par mai interesante și mai eficiente pentru tratamentul COVID-19, precum ritonavir, lopinavir și remdesivir, iar acest compus, hidroxiclorochina, nu a fost inclus în studiul INSERM. Trebuie să fim atenți să repetăm greșeala pe care am trăit-o cu ciclosporina în HIV.”

În schimb, Christian Perronne, președintele Comunității de Boli Infecțioase din Franța, era mai entuziast:

„Cred cu adevărat în hidroxiclorochină. Este un medicament folosit de decenii, pe care îl găsesc deosebit de fascinant. Au existat rezultate favorabile într-un studiu in vitro și într-un studiu clinic chinez preliminar pe 100 de pacienți, care au arătat că hidroxiclorochina reduce încărcătura virală; simptomele pacienților au durat mai puțin și nu au fost severe. Acest lucru ar putea reduce numărul purtătorilor, ceea ce mi se pare interesant din punct de vedere epidemiologic.”

„Din perspectivă etică, ar trebui să îl recomandăm tuturor pacienților cu boală severă, spitalizați, supravegheați și tratați pe termen scurt, acordând atenție interacțiunilor medicamentoase, în special cu medicamentele care prelungesc intervalul QT pe EKG. La doze crescute sunt posibile reacții adverse, dureri sau febră, însă, potrivit datelor chineze, tratamentul pare eficient la doze mai mici. În orice caz, efectele nefavorabile ale acestui compus nu sunt periculoase.”

Acest medicament este folosit de decenii la pacienții cu lupus, inclusiv la gravide, iar toxicitatea retiniană, o reacție adversă cunoscută care afectează fundul de ochi, este rară.

Hidroxiclorochina, testată în alte spitale

Marți, la sfârșitul ședinței Consiliului de Miniștri din Franța, purtătoarea de cuvânt a guvernului, Sibeth Ndiaye, a discutat rezultatele publicate de profesorul Raoult. „Studiul clinic de la Marsilia are un început promițător; îl extindem, deoarece știința impune ca experiența să fie măsurată și repetată de mai multe ori pentru a putea spune dacă funcționează.” La Spitalul Lille vor fi efectuate alte teste pentru a verifica sau confirma rezultatele profesorului Raoult.

Clorochina este în prezent investigată într-o serie de studii clinice din China și din alte locuri, iar unii medici din Franța au decis, de asemenea, să o recomande după constatările profesorului Raoult.

Dr. Alexandre Bleibtreu, specialist în medicină internă la Spitalul Pitié Salpêtrière din Paris, nu fusese inițial convins de datele in vitro, însă și-a schimbat opinia după ce a văzut rezultatele studiului condus de Didier Raoult.

În Franța s-a anunțat că hidroxiclorochina era utilizată la aproximativ 50 de pacienți spitalizați cu COVID-19, cu excepția celor care refuzau sau aveau contraindicații, adică situații în care nu putea fi administrată.

„Am auzit rezultatele care mi-au schimbat opinia. Am urmat protocolul de la Marsilia și, cu siguranță, îl vor folosi și alții. Nu este tratamentul cel mai evident; funcționează in vitro, în laborator, dar nu aveam date in vivo, în organisme vii sau în condiții de viață.”

„Nu este un tratament aprobat pentru această indicație, iar calea urmată poate fi greșită, însă scopul este vindecarea pacienților noștri. Niciun tratament nu este magic; totuși, în loc să nu facem nimic, trebuie să repoziționăm medicamentele ținând cont de reacțiile adverse, interacțiuni și așa mai departe.”

Utilizarea Plaquenil în COVID-19 – Raționamentul științific

În Regatul Unit, Robin May, profesor de boli infecțioase la Universitatea din Birmingham, a explicat că există un raționament științific pentru utilizarea hidroxiclorochinei în tratamentul COVID-19, pe baza modului său de acțiune în malarie.

Într-o declarație prin Science Media Centre, a explicat că, fiind o „bază slabă” care ajută la neutralizarea acizilor, clorochina face globulele roșii „mai puțin potrivite” pentru supraviețuirea parazitului malariei.

Deși împotriva COVID-19 modul de acțiune nu a fost stabilit , profesorul May a precizat că numeroase virusuri intră în celula-gazdă prin endocitoză, fiind preluate inițial într-un compartiment intracelular „de obicei destul de acid”.

„Prin modificarea acidității acestui compartiment, clorochina poate reduce pătrunderea virusurilor în celula-gazdă și începutul multiplicării lor.”

„O altă posibilitate este ca clorochina să modifice capacitatea virusului de a se lega inițial de exteriorul unei celule-gazdă”. Hidroxiclorochina are și efecte moderat supresoare asupra unei game largi de celule imunitare, unele dintre ele nefiind clare. Unul dintre aceste efecte ar putea fi stimularea capacității sistemului imunitar de a lupta împotriva COVID-19.

Medicamentul este, de asemenea, „ieftin și relativ ușor de produs”, ceea ce este important; astfel, poate fi inclus cu ușurință în studii clinice și ar putea primi, în final, aprobarea ca tratament.

Care sunt doza și durata recomandate pentru utilizarea Plaquenil în tratamentul COVID-19?

Secțiunea despre utilizarea clorochinei din Manualul de prevenire și tratament COVID-19, publicat recent de clinicieni chinezi, este următoarea:

„La FAHZU (First Affiliated Hospital al Facultății de Medicină a Universității Zhejiang), schema terapeutică de bază a fost lopinavir/ritonavir (2 capsule oral la fiecare 12 ore), combinat cu arbidol (200 mg oral la fiecare 12 ore). Potrivit experienței noastre cu 49 de pacienți tratați în spital, cel mai precoce moment al negativării testului de acid nucleic a fost în medie de 12 zile (95% Cl: 8-15 zile). Durata până la un rezultat negativ al testului de acid nucleic, cu rezultate negative de mai mult de 2 ori consecutiv la intervale >24 de ore, a fost de 13,5 zile (95% Cl:9,5-17,5).

Dacă schema terapeutică de bază nu este eficientă, la adulții cu vârste între 18-65 de ani se poate utiliza fosfat de clorochină (500 mg în doză unică în primele două zile, apoi 500 mg qd timp de cinci zile).

Tratamentul cu fosfat de clorochină nu trebuie să depășească 7 zile. Durata celorlalte scheme nu a fost stabilită și este, de obicei, de aproximativ 2 săptămâni. Medicamentele antivirale trebuie oprite dacă rezultatele testelor de acid nucleic din probele de spută rămân negative de mai mult de 3 ori.”

Poate fi utilizat Plaquenil pentru profilaxia (prevenirea) COVID-19?

În ghidul său „Evaluarea personalului medical care a avut contact cu COVID-19”, publicat la 26.03.2020, Ministerul Sănătății a recomandat utilizarea hidroxiclorochinei pentru profilaxia personalului medical cu risc ridicat de contact, adică pentru profilaxia postexpunere.

Încercarea profilactică în masă a unor medicamente precum Plaquenil, fără ca eficacitatea să fi fost demonstrată, poate face ca virusul să sufere, mult mai repede decât în evoluția sa naturală, mutații, să dobândească rezistență și să creăm în viitorul apropiat un virus nou și o nouă epidemie!

Au fost deja identificate aproape 100 de mutații necritice ale acestui virus. Medicamentele înghițite ca bomboanele, pe motiv că nu ar avea efecte adverse, vor forța mecanismele de rezistență ale virusului.

A crede că ești protejat pentru că iei Plaquenil este o altă eroare... Pe măsură ce virusul se răspândește, există posibilitatea să sufere mai multe mutații; procesul este aleatoriu, iar ceea ce numim derivă genetică are un rol deosebit. De aceea, a-i permite virusului să evolueze și să se schimbe prin răspândire reprezintă un risc și mai mare, care va afecta negativ și descoperirea medicamentelor.

Concluzie

Plaquenil, un medicament vechi cu substanța activă hidroxiclorochină, folosit inițial împotriva malariei și a unor boli reumatice, nu a demonstrat până acum eficacitate nici în tratamentul COVID-19, nici în profilaxia bolii COVID-19. Rezultatele studiilor științifice de până acum susțin chiar neutilizarea sa împotriva COVID-19. În plus, deoarece testele privind siguranța, doza și interacțiunile cu alte medicamente, de exemplu cele oncologice, nu au fost efectuate suficient pentru utilizarea în COVID-19, acești factori trebuie luați în considerare când se are în vedere administrarea, în special la persoanele cu boli asociate.

- TOATE ARTICOLELE NOASTRE DESPRE CORONAVIRUS -