وصايا نهاية الحياة وخطة الرعاية المعدة مسبقًا

في عالم يتطور ويتغير، قطع مجال الصحة شوطًا طويلًا مع تقدم العلم والتكنولوجيا. وفي الاتجاه نفسه، أتاح تطور العلوم الاجتماعية لمتلقي الخدمة الصحية، أي المريض، أداء دور «صاحب القرار الأساسي». فأصبح للأفراد حق اتخاذ القرار بشأن خيارات العلاج المحتملة في حالات المرض. ويعطي المرضى الآن موافقة موقعة على التدخلات التي ستُجرى لهم أو يرفضونها عبر نماذج الموافقة المستنيرة. لكن هناك أيضًا حالات لا يستطيع فيها المريض اتخاذ قرارات تخصه، و العملية المنظمة التي تتيح للمريض أن يكون له قول في الخدمة الصحية التي ستُقدم له، من علاجات و/أو رعاية طبية، عندما لا يستطيع اتخاذ قراراته بنفسه، تُسمى خطة الرعاية المسبقة (advance care plan) .

ما خطة الرعاية المعدة مسبقًا؟

يُعرف هذا النهج في الأدبيات الطبية الدولية باسم advance care plan (ACP)، ولم يأخذ مكانه بعد في نظرية الممارسة الطبية وتطبيقها في البلدان النامية مثل بلدنا. ولذلك لا يوجد له حتى الآن مقابل تركي متفق عليه تمامًا في المصطلحات الطبية الوطنية. لكن بالنظر إلى محتوى المفهوم وترجمته من الإنجليزية إلى التركية، فإن تعبير «خطة الرعاية الطبية المعدة سلفًا أو مقدمًا» قد يقابل المصطلح. ويُعبر عنه بهذا الشكل أو بشكل مشابه في عدد قليل من المنشورات التركية. وفي مرض متقدم يُتوقع أن ينتهي بالوفاة، قد تُطرح بالطبع قرارات صحية مهمة وخطيرة في فترة نهاية الحياة. وبفضل هذه العملية، التي يكون أساسها الإبلاغ بالخيارات المحتملة في هذا الوضع، يستطيع الشخص أن يتمتع بـ حق اتخاذ قراراته بنفسه في مسألة شديدة الجدية تتعلق بحياته . أي إنه يستطيع أن يجعل قراراته المتعلقة بنهاية الحياة وصية ، وهو ما يُسمى التوجيهات المسبقة (advance directives) . وقد يُقابل ذلك في التركية بتعبير الوصايا المستقبلية أو وصايا نهاية الحياة. وفي عملية خطة الرعاية المسبقة، يدخل الشخص في عملية تفكير وتواصل وفق قيمه ومعتقداته ورغباته. وإلا، عندما لا يستطيع التعبير عن رغباته، يضطر العاملون الصحيون، من الطبيب المعالج وغيره، و/أو أقارب المريض وأصدقاؤه، إلى اتخاذ قرارات خلال الأزمة قد تختلف عن رغباته.

كيف ظهر تطبيق خطة الرعاية المعدة مسبقًا (Advance Care Plan)؟

قد يلزم النظر بتفصيل أكبر إلى حقائق العالم المتغيرة التي أسهمت في دخول هذه الظاهرة إلى الممارسة الصحية. ومن عواملها أن بعض العلاجات الطبية قد تكون عديمة الجدوى بوضوح لبعض المرضى. أي إن العلاج غير المجدي أو مفهوم العبث الطبي (medical futility) أدى دورًا مهمًا في تطور هذه الظاهرة. وقد تترتب نتائج غير مرغوبة للشخص على تطبيق علاج لا ينفعه أو تقل فائدته عن ضرره، وذلك بمواجهة تأخير الموت أو جعله أشد معاناة في مرض لا يمكن علاجه. - موضوع ذو صلة: فلنبتعد جميعًا عن الإفراط في علاج السرطان الذي قد يؤدي إلى الوفاة! هل كان الشخص سيقبل هذه العلاجات غير المفيدة لو كان واعيًا آنذاك؟ وهل العلاج في مراحل متقدمة مناسب لكل مريض؟ أم ينبغي السماح بموت طبيعي وكريم؟ ومن العوامل الأخرى في ظهور هذه الظاهرة احتمال الاستخدام غير المناسب لتمويل القطاع الصحي بعلاج لا جدوى منه. ومع أن الحديث عن الاستخدام المناسب للتمويل ومقاييسه حين يتعلق الأمر بصحة الإنسان لا يبدو مستساغًا، فإن موارد الصحة محدودة أيضًا. ومن هذا المنطلق، يهم تناول المورد المحدود ماليًا واستخدامه المناسب من هذه الناحية. وقد يكون توجيه التمويل المخصص لدعم الحياة المتقدم والعناية المركزة أيامًا لدى مريض بمرض غير قابل للعلاج إلى حديثي الولادة أو الأطفال حقيقة إنسانية للنظام أيضًا. ومن العوامل المهمة كذلك اتساع الظروف التي يستطيع فيها الفرد أن يكون صاحب قرار في علاجه. ومع تطور مفهومي حقوق الإنسان وحقوق المريض واتساعهما، ظهر حق اتخاذ القرار مسبقًا لمن لا تسمح حالته الواعية باتخاذه. وبعد اجتماع الجمعيات الطبية العالمية في لشبونة في 1981، نُشر إعلان من 6 مواد، وترتبط مادتان منه مباشرة بهذا الموضوع: «للمريض الحق في قبول العلاج أو رفضه بعد الحصول على معلومات كافية». «للمريض الحق في الموت بكرامة». يمكننا القول إجمالًا إن هذه الظاهرة ظهرت نتيجة مناقشات وبحوث قانونية وأخلاقية وطبية عميقة.

كيف تُطبق خطة الرعاية المعدة مسبقًا؟

تُطبق خطة الرعاية المسبقة (Advance Care Plan) خصوصًا في الولايات المتحدة وبعض البلدان الأوروبية. وتظهر دراسات قائمة على الملاحظة المجتمعية في الغرب أن القرارات الطبية المتعلقة بنهاية الحياة تُناقش لدى %40-80 من مرضى السرطان. ولا يوجد هذا التطبيق في بلدان الشرق الأقصى وآسيا. وتختلف أشكال تطبيق النظام بين البلدان بحسب الأطر القانونية. لكن عمومًا توجد تطبيقات مثل «وصية الحياة» (living wills)، وتحديد «وكيل قانوني للرعاية الصحية» (health care power of attorney)، و«قرار عدم الإنعاش» (Do Not Resuscitate = DNR). وصية الحياة (living wills) تحدد مقدار علاج دعم الحياة الذي تريده عندما يشتد مرضك إلى حد لا تستطيع فيه التعبير عن رغباتك العلاجية. وتشمل علاجات دعم الحياة إجراءات طبية تدعم وظيفة أساسية للجسم أو تحل محلها، مثل التهوية الميكانيكية، أي التنفس بالآلة، والتغذية الاصطناعية وغسيل الكلى. وتضمن وصية الحياة حق الفرد في تلقي العلاج الذي يريده وعدم تلقي ما لا يريده بإبلاغ هذه الرغبات إلى أسرته و/أو الطبيب المسؤول عن علاجه. ويُفعّل هذا الطلب في المرحلة النهائية للمرض و/أو الغيبوبة التي تُعد غير قابلة للعكس. ويمكن للفرد أن يحدد مسبقًا ما إذا كان يريد وصله بجهاز تنفس عند القصور التنفسي في مرحلة الوفاة بمرض لا يُعالج، أو في أي ظروف يريده. والهدف الأساسي لوصية الحياة هو إبقاء السيطرة على إطالة الحياة بوسائل الدعم عند تشخيص مرحلة نهائية أو مرض غير قابل للعلاج. وهي أساسًا تعبير عن طلب الموت الطبيعي. الوكيل القانوني للرعاية الصحية (health care power of attorney) وثيقة قانونية مؤرخة وموقعة ومشهود عليها تُظهر نقل المريض سلطة اتخاذ قراراته الصحية إلى شخص محدد إذا لم يعد قادرًا عليها. ويمكن إضافة توجيهات تحدد العلاجات المسموح بها وغير المسموح بها. قرار عدم الإنعاش (DNR=Do Not Resuscitate) توجيه بعدم إجراء الإنعاش القلبي الرئوي إذا توقف التنفس أو نبض القلب. ولا يؤثر توجيه DNR في تطبيق العلاجات والإجراءات الطبية الأخرى غير الإنعاش القلبي الرئوي؛ فيواصل المريض علاجات مثل غسيل الكلى والكيميائي والمضادات الحيوية. ووفق القانون ذي الصلة في النظام الصحي الأمريكي، تُلزم الوحدات الصحية بإبلاغ الأفراد بتخطيط الرعاية المسبقة، لكن إعداد المريض له اختياري تمامًا. وفي البلدان التي تطبقه، يُنفذ عبر أطر قانونية مختلفة. ففي بعضها تكون النماذج القانونية مفصلة جدًا، بينما قد تكفي في أماكن أخرى وثيقة بجملة تعبّر عن قرار DNR وتوقيع صاحبها. وقد يضع المدافعون عن حرية اتخاذ القرار في هذا المجال وشومًا على أجسادهم بعبارات متعلقة به.

النتيجة

كما ذُكر في بداية المقال، لا يوجد تطبيق كهذا في تركيا. ومن أسبابه المهمة أن حتى تشخيص السرطان لا يزال لا يُناقش بحرية في بلدنا. ففي 2003، في دراسة استبيانية أجريناها بين أطباء الأورام الأتراك في المؤتمر الوطني للسرطان، ذكر %9 منهم أنهم لا يفصحون أبدًا لمرضاهم عن تشخيص السرطان، بينما ذكر % 39 أنهم نادرًا لا يفصحون عنه... وتسير إمكانية تطبيق وصايا نهاية الحياة وخطة الرعاية المسبقة إلى حد كبير بالتوازي مع مستوى تطور البلد، وتتطلب أنظمة قانونية وأخلاقية وصحية شديدة التطور. وقد يبلغ توفر التطورات الطبية واستخدامها في بلدنا معايير البلدان المتقدمة، بل يتجاوزها أحيانًا. لكن ينبغي القول إنه ما زال أمامنا طريق طويل في البعدين القانوني والأخلاقي، وهما الأهم في هذا الموضوع. ورغم عدم وجود نهج كهذا في بلدنا، جمعنا هذه المقالة لتكوين رأي ومعرفة به.