სიცოცხლის დასასრულის ანდერძები და წინასწარ შედგენილი მოვლის გეგმა

განვითარებად და ცვალებად სამყაროში მეცნიერებისა და ტექნოლოგიის წინსვლასთან ერთად ჯანდაცვის სფერომ დიდი გზა გაიარა. ამავე მიმართულებით სოციალურ მეცნიერებათა განვითარებამ მომსახურების მიმღებს — პაციენტს — ჯანდაცვაში „მთავარი გადაწყვეტილების მიმღების“ როლი მიანიჭა. ანუ ადამიანებმა დაავადებისას შესაძლო მკურნალობის ვარიანტებზე გადაწყვეტილების მიღების უფლება მიიღეს. ახლა პაციენტები ინფორმირებული თანხმობის ფორმებით ხელმოწერილ ნებართვას იძლევიან მათთვის ჩასატარებელ ჩარევებზე ან უარს ამბობენ. თუმცა არსებობს სიტუაციები, როდესაც პაციენტი საკუთარ თავზე გადაწყვეტილებებს ვერ იღებს და სტრუქტურირებულ პროცესს, რომელიც პაციენტს საკუთარი გადაწყვეტილებების მიღების შეუძლებლობისას მისთვის გასაწევი სამედიცინო მომსახურების (მკურნალობისა და/ან სამედიცინო მოვლის) შესახებ საკუთარი სიტყვის თქმის უფლებას აძლევს, მოვლის წინასწარი დაგეგმვა (advance care plan) ეწოდება.

რა არის წინასწარ შედგენილი მოვლის გეგმა?

ეს მიდგომა საერთაშორისო სამედიცინო ლიტერატურაში „advance care plan (ACP)“-ის სახელით გვხვდება და ჩვენი ქვეყნის მსგავსი განვითარებადი ქვეყნების სამედიცინო პრაქტიკის თეორიასა და პრაქტიკაში ჯერ არ დამკვიდრებულა. შესაბამისად, ეროვნულ სამედიცინო ტერმინოლოგიაში საბოლოოდ შეთანხმებული თურქული შესატყვისი ჯერ არ არსებობს. თუმცა ცნების შინაარსისა და ინგლისურიდან თურქულად თარგმანის გათვალისწინებით, „წინასწარ ან წინმსწრებად შედგენილი სამედიცინო მოვლის გეგმის“ გამოთქმამ შესაძლოა ტერმინის მნიშვნელობა გადმოსცეს. მცირერიცხოვან თურქულ პუბლიკაციებში ის ამ ან მსგავსი ფორმით არის გამოხატული. პროგრესირებადი დაავადებისას, რომელიც მოსალოდნელია სიკვდილით დასრულდეს, სიცოცხლის ბოლო პერიოდში ადამიანის ჯანმრთელობის შესახებ მნიშვნელოვანი და სერიოზული გადაწყვეტილებების მიღების საჭიროება, რა თქმა უნდა, შეიძლება წარმოიშვას. ამ პროცესის წყალობით, რომლის საფუძველიც ამ ვითარების შესაძლო ვარიანტების შესახებ ინფორმირებაა, ადამიანს საკუთარ სიცოცხლესთან დაკავშირებულ ძალიან სერიოზულ საკითხზე საკუთარი გადაწყვეტილებების მიღების უფლება შეიძლება ჰქონდეს. ანუ სიცოცხლის ბოლო პერიოდის შესახებ თავისი გადაწყვეტილებები შეუძლია ანდერძად დატოვოს და ამას წინასწარი ნება-სურვილები (advance directives) ეწოდება. თურქული შესატყვისი შეიძლება იყოს წინასწარი ან სიცოცხლის დასასრულის ანდერძები. წინასწარ შედგენილი მოვლის გეგმის (advance care plan) პროცესში ადამიანი საკუთარი ღირებულებების, რწმენისა და სურვილების შესაბამისად აზროვნებისა და კომუნიკაციის პროცესში ერთვება. წინააღმდეგ შემთხვევაში, როდესაც ადამიანი სურვილებს ვერ გამოხატავს, ჯანდაცვის მუშაკები (მკურნალი ექიმი, სხვა სამედიცინო პერსონალი) და/ან პაციენტის ახლობლები (ნათესავები, მეგობრები) ასეთ კრიზისში იძულებული ხდებიან მიიღონ გადაწყვეტილებები, რომლებიც შეიძლება პაციენტის სურვილებისგან განსხვავდებოდეს.

როგორ წარმოიშვა წინასწარ შედგენილი მოვლის გეგმის (Advance Care Plan) პრაქტიკა?

შეიძლება საჭირო იყოს უფრო დეტალურად შევხედოთ, მსოფლიოს რომელმა ცვალებადმა რეალობებმა შეუწყო ხელი ასეთი მოვლენის სამედიცინო პრაქტიკაში დამკვიდრებას. ერთ-ერთი ფაქტორია ის, რომ ზოგიერთი სამედიცინო მკურნალობა ზოგიერთი პაციენტისთვის აშკარად უშედეგოა. ანუ უშედეგო მკურნალობის ან სამედიცინო ამაოების (medical futility) ცნებათა შინაარსმა ამ მოვლენის განვითარებაში მნიშვნელოვანი როლი შეასრულა. მკურნალობას, რომელიც პაციენტს სარგებელს არ მოუტანს ან რომლის სარგებელიც ზიანზე ნაკლები იქნება, ადამიანისთვის არასასურველი შედეგები შეიძლება ჰქონდეს. ეს არის განუკურნებელი დაავადების დროს სიკვდილის გადავადების ან უფრო ტანჯვით მიმდინარეობის ვითარება. - დაკავშირებული თემა: მოდით, ერთად ავირიდოთ კიბოს ზედმეტი მკურნალობა, რომელმაც შეიძლება სიცოცხლის დაკარგვა გამოიწვიოს! ადამიანი იმ მომენტში ცნობიერ მდგომარეობაში რომ ყოფილიყო, დათანხმდებოდა ამ უსარგებლო მკურნალობას? არის თუ არა მკურნალობის შემდგომი ხაზი ყველა პაციენტისთვის შესაფერისი? თუ ბუნებრივი და ღირსეული სიკვდილი უნდა დავუშვათ? ამ მოვლენის წარმოშობის კიდევ ერთი ფაქტორია ჯანდაცვის დაფინანსების არამიზნობრივი გამოყენების შესაძლებლობა უშედეგო მკურნალობისთვის. ადამიანის ჯანმრთელობის საკითხში ფინანსების სათანადო გამოყენებასა და მის შეფასებაზე საუბარი სასიამოვნოდ არ ჟღერს, თუმცა ჯანდაცვის რესურსებსაც აქვს ზღვარი. ამ კონტექსტში შეზღუდული რესურსის ფინანსურად განხილვა და ამ კუთხითაც მისი სათანადო გამოყენება მნიშვნელოვანია. განუკურნებელი დაავადების მქონე პაციენტის სიცოცხლის გაფართოებული მხარდაჭერისა და მრავალდღიანი ინტენსიური მკურნალობისთვის გამოყოფილი ფინანსების ახალშობილთა ან ბავშვთა პაციენტების ჯგუფისკენ მიმართვაც სისტემის ჰუმანური რეალობა შეიძლება იყოს. კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი ფაქტორია იმ პირობების გაფართოება, რომლებშიც ადამიანს საკუთარი მკურნალობის პროცესზე გადაწყვეტილების მიღება შეუძლია. ადამიანის უფლებებისა და პაციენტის უფლებების ცნებების განვითარებასა და გაფართოებასთან ერთად გაჩნდა წინასწარ გადაწყვეტილების მიღების უფლება ადამიანისთვის, რომლის ცნობიერება გადაწყვეტილების მისაღებად შესაფერის მდგომარეობაში არ არის. ლისაბონში 1981 წელს მსოფლიო სამედიცინო ასოციაციების შეხვედრის შედეგად გამოქვეყნებული 6 მუხლისგან შემდგარი დეკლარაციის ორი მუხლი უშუალოდ ამ საკითხს ეხება: „პაციენტს აქვს უფლება, საკმარისი ინფორმაციის მიღების შემდეგ დაეთანხმოს მკურნალობას ან უარყოს იგი“ „პაციენტს აქვს ღირსეულად სიკვდილის უფლება“ შეჯამებით, შეიძლება ითქვას, რომ ეს მოვლენა სიღრმისეული სამართლებრივი, ეთიკური და სამედიცინო დისკუსიებისა და კვლევების შედეგად წარმოიშვა.

როგორ ხორციელდება წინასწარ შედგენილი მოვლის გეგმა?

წინასწარ შედგენილი მოვლის გეგმა (Advance Care Plan) ძირითადად ამერიკის შეერთებულ შტატებსა და ევროპის ზოგიერთ ქვეყანაში გამოიყენება. დასავლეთში საზოგადოებაზე დაკვირვების საფუძველზე ჩატარებული კვლევები აჩვენებს, რომ სიცოცხლის ბოლო პერიოდის სამედიცინო გადაწყვეტილებები კიბოს მქონე პაციენტების %40-80-ში განიხილება. შორეული აღმოსავლეთისა და აზიის ქვეყნებში ეს პრაქტიკა არ არსებობს. ამ სისტემის განხორციელების ფორმები ქვეყნების სამართლებრივი მექანიზმების მიხედვით იცვლება. თუმცა ზოგადად გვხვდება „სიცოცხლის ანდერძი“ (living wills), „ჯანმრთელობის საკითხებში კანონიერი წარმომადგენლის“ (health care power of attorney) დანიშვნა და „არ ჩაატაროთ რეანიმაცია“ (Do Not Resuscitate = DNR) გადაწყვეტილება. სიცოცხლის ანდერძი (living wills) მიუთითებს, სიცოცხლის მხარდაჭერის რა მოცულობის მკურნალობა გსურთ მიიღოთ, როდესაც იმდენად მძიმედ ხართ ავად, რომ მკურნალობასთან დაკავშირებულ სურვილებს ვეღარ გამოხატავთ. სიცოცხლის მხარდაჭერის მკურნალობა არის სამედიცინო პროცედურები, რომლებიც ორგანიზმის ძირითად ფუნქციას ეხმარება ან ანაცვლებს, მაგალითად, მექანიკური ვენტილაცია (სუნთქვა აპარატის მეშვეობით), ხელოვნური კვების მკურნალობა და დიალიზი. სიცოცხლის ანდერძი ამ სურვილების ოჯახის წევრებისთვის და/ან მკურნალობაზე პასუხისმგებელი ექიმისთვის გადაცემით ადამიანს აძლევს სასურველი მკურნალობის მიღებისა და არასასურველ მკურნალობაზე უარის თქმის უფლებას. ასეთი მოთხოვნა მოქმედებაში შედის დაავადების ბოლო ეტაპზე და/ან შეუქცევადად მიჩნეული კომისას. ადამიანს შეუძლია წინასწარ მიუთითოს, სურს თუ არა განუკურნებელი დაავადების სიცოცხლის დასასრულის ეტაპზე სუნთქვის უკმარისობისას სასუნთქ აპარატზე შეერთება ან რა გარემოებებში სურს ეს. სიცოცხლის ანდერძის მთავარი მიზანია ტერმინალური პერიოდის ან განუკურნებელი დაავადების დიაგნოზისას სიცოცხლის მხარდაჭერის მეთოდებით სიცოცხლის გახანგრძლივებაზე კონტროლის შენარჩუნება. არსებითად ეს ბუნებრივი სიკვდილის სურვილის გამოთქმაა. ჯანმრთელობის საკითხებში კანონიერი წარმომადგენლის უფლებამოსილება (health care power of attorney) არის დათარიღებული, ხელმოწერილი და მოწმეებით დამოწმებული სამართლებრივი დოკუმენტი, რომელიც მიუთითებს, რომ პაციენტი საკუთარი ჯანმრთელობის შესახებ გადაწყვეტილებების მიღების შეუძლებლობის შემთხვევაში კონკრეტულ პირს გადასცემს ამ გადაწყვეტილებების მიღების უფლებამოსილებას. ამ დოკუმენტს შეიძლება დაემატოს მითითებები იმის შესახებ, რომელი მკურნალობაა ნებადართული და რომელი — არა. გადაწყვეტილება „არ ჩაატაროთ რეანიმაცია“ (DNR=Do Not Resuscitate) არის მითითება, რომ ადამიანის სუნთქვის ან გულისცემის შეწყვეტისას არ ჩატარდეს გაცოცხლების მიზნით კარდიოპულმონური რეანიმაცია. DNR მითითების გაცემა კარდიოპულმონური რეანიმაციის გარდა სხვა მკურნალობისა და სამედიცინო პროცედურების ჩატარებაზე არ მოქმედებს. პაციენტი აგრძელებს ისეთ მკურნალობას, როგორიცაა დიალიზი, ქიმიოთერაპია და ანტიბიოტიკების მიღება. აშშ-ის ჯანდაცვის სისტემაში შესაბამისი კანონის მიხედვით სამედიცინო დაწესებულებები ვალდებული არიან, ადამიანებს წინასწარ შედგენილი მოვლის გეგმის (Advance Care Planning) შესახებ ინფორმაცია მიაწოდონ, თუმცა მისი მომზადება მთლიანად პაციენტის სურვილზეა დამოკიდებული. ქვეყნებში, სადაც ეს პრაქტიკა არსებობს, წინასწარ შედგენილი მოვლის გეგმა (Advance Care Planning) სხვადასხვა სამართლებრივი მექანიზმით ხორციელდება. ზოგიერთ ქვეყანაში სამართლებრივი ფორმები ბევრად უფრო დეტალურია, სხვაგან კი, მაგალითად, მხოლოდ DNR გადაწყვეტილებისთვის საკმარისია დოკუმენტი, რომელშიც ამ სურვილის გამომხატველი წინადადება და პირის ხელმოწერაა. ამ სფეროში თავისუფალი გადაწყვეტილების მიღების პროცესის დამცველები ზოგჯერ სხეულზე შესაბამისი წარწერების ტატუს იკეთებენ.

დასკვნა

როგორც სტატიის დასაწყისშიც აღინიშნა, თურქეთში ასეთი პრაქტიკა არ არსებობს. ამის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი მიზეზია ის, რომ ჩვენს ქვეყანაში ჯერ კიდევ კიბოს დიაგნოზზეც კი თავისუფლად ვერ საუბრობენ. 2003 წელს კიბოს ეროვნულ კონგრესზე თურქ ონკოლოგებს შორის ჩვენ მიერ ჩატარებულ გამოკითხვაში ონკოლოგების %9-მა განაცხადა, რომ კიბოს დიაგნოზს პაციენტებს არასოდეს, ხოლო % 39-მა — იშვიათად არ უმხელდნენ... სიცოცხლის დასასრულის ანდერძებისა და წინასწარ შედგენილი მოვლის გეგმის მსგავსი პრაქტიკის დანერგვა დიდწილად ქვეყნის განვითარების დონეს შეესაბამება. ამას მაღალგანვითარებული სამართლებრივი, ეთიკური და ჯანდაცვის სისტემები სჭირდება. ჩვენს ქვეყანაში სამედიცინო მიღწევების არსებობა და გამოყენება შეიძლება განვითარებული ქვეყნების სტანდარტებს შეესაბამებოდეს და ზოგჯერ აღემატებოდეს კიდეც. თუმცა უნდა ითქვას, რომ სამართლებრივ და ეთიკურ განზომილებებში, რომლებიც ამ საკითხისთვის უფრო მნიშვნელოვანია, ჯერ კიდევ დიდი გზა გვაქვს გასავლელი. მიუხედავად იმისა, რომ ჩვენს ქვეყანაში ასეთი მიდგომა არ არსებობს, ეს სტატია შეხედულებისა და ცოდნის შესაქმნელად შევადგინეთ.