Gelişen ve değişen bir dünyada bilim ve teknolojinin ilerlemesi ile sağlık alanında çok yol alındı. Yine bu doğrultuda sosyal bilimlerdeki gelişmişlik sağlık alanında hizmet alıcılarının – hastanın – "ana karar verici" rol almasını sağladı. Yani bireyler, hastalık durumlarında olası tedavi seçenekleri üzerinde karar verme hakkına sahip oldular. Artık hastalar aydınlatılmış onam (rıza) formları ile kendilerine uygulanacak müdahaleler için imzalı onay vermekteler veya vermemektedirler. Ancak hastanın kendisine dair kararları veremeyeceği durumlar da vardır ve hastanın kendi kararlarını veremeyeceği durumlarda kendisine verilecek olan sağlık hizmeti (tedaviler ve/veya tıbbi bakım) ile ilgili söz hakkı olabilmesi adına yapılandırılmış sürece, İLERİ BAKIM PLANI (advance care plan) denmektedir.

Önceden yapılandırılmış bakım planı nedir?

Uluslararası tıp literatüründe “advance care plan (ACP)” olarak geçmekte olan bu yaklaşım ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerin tıp uygulamaları teoriğinde ve pratiğinde henüz yerini almamıştır. Dolayısıyla ulusal tıbbi terminolojide tam kararlaştırılmış bir Türkçe karşılığı henüz söz konusu değildir. Ancak kavramın içeriği ve İngilizce Türkçe çevirisi göz önünde bulundurulduğunda “önceden veya peşin yapılandırılmış tıbbi bakım planı” ifadesinin terminolojiyi karşılayabilmesi olasıdır. Az sayıda Türkçe yayında bu veya benzer şekilde ifade edilmektedir.

İlerleyici ve yaşam kaybı ile sonuçlanması beklenen bir hastalıkta, yaşam sonu dönemde bireyin sağlığıyla ilgili önemli ve ciddi kararlar elbette söz konusu olabilmektedir. Bu duruma dair olası seçenekler hakkında bilgilendirmenin esas olduğu bu süreç sayesinde kişi yaşamıyla ilgili çok ciddi bir konuda kendi kararlarını alabilme hakkına sahip olabilmektedir. Yani yaşam sonu dönemine dair kararlarını vasiyet edebilmektedir ki buna ileriye dönük vasiyetler (advance directives) denmektedir. Türkçe karşılığını ileriye dönük vasiyetler veya yaşam sonu vasiyetler şeklinde bulabilir.

Önceden yapılandırılmış bakım planı (advance care plan) sürecinde kişi kendi değerleri, inançları ve istekleri doğrultusunda düşünme ve iletişim sürecine girmiş olur. Aksi halde yani kişi kendi isteklerini ifade edemediğinde, sağlık çalışanları (tedavi eden hekim, diğer sağlık çalışanları) ve/veya hastanın yakınları (akrabalar, arkadaşlar) böyle bir kriz sırasında hastanın isteklerinden farklı olabilecek kararlar almak zorunda kalırlar.

Önceden yapılandırılmış bakım planı advance care plan uygulaması nasıl ortaya çıktı

Önceden yapılandırılmış bakım planı (advance care plan) uygulaması nasıl ortaya çıktı?

Böyle bir olgunun sağlık uygulamaları pratiğinde yerini almasında rolü olan değişen dünya gerçekleri nelerdir daha ayrıntılı bakmak gerekebilir. Bu durumun etmenlerinden biri bazı tıbbi tedavilerin bazı hastalar için bariz şekilde nafile olabilmesidir. Yani nafile tedavi veya tıbbi boşunalık (medical futility) kavramları kapsamı bu olgunun gelişiminde önemli rol almıştır. Hasta için yararı olmayacağı veya yararının zararından az olacağı bir tedavinin uygulanmasının birey adına istenmeyen sonuçları olabilmektedir. Bu, tedavi edilemeyecek hastalıkta ölümün geciktirilmesi veya daha ıstıraplı hale gelmesi durumu ile karşı karşıya kalınmasıdır.

- İlgili konu: Kanserde yaşam kaybına neden olabilecek aşırı tedaviden gelin hep birlikte uzak duralım!

Birey o anda bilinci olsaydı bu yararsız tedavileri kabul eder miydi? İleri basamak bir tedavi her hasta için uygun mudur? Yoksa doğal ve onurlu bir ölüme izin verilmeli midir?

Bu olgunun ortaya çıkmasında diğer bir etmen boşuna bir tedavi ile sağlık alanının finansının uygunsuz kullanımının söz konusu olabilmesidir. İnsan sağlığı söz konusu olduğunda finansın uygun kullanımı ve buna dair ölçümleri konuşmak kulağa hoş gelmese de sağlık alanında kaynakların da bir sınırı vardır. Bu bağlamda sınırlı bir kaynağın finansal açıdan ele alınması ve bu yönüyle de uygun kullanımı önem taşımaktadır. Tedavi edilemeyecek hastalığı olan bir hastada ileri yaşam destekleri ve günlerce süren yoğun bakım tedavilerine ayrılan finansın yenidoğan veya çocuk hasta grubuna yönlendirilebilmiş olması da sistemin insani bir gerçeği olabilmektedir.

Bireyin tedavi süreçlerine dair karar verici olabildiği koşulların genişlemesi de bir başka önemli etmendir. İnsan hakları ve hasta hakları kavramlarının gelişmesi ve genişlemesi ile bilinci karar vermek için uygun olmayan birey için önceden karar verme hakkı ortaya çıkmıştır. Lizbon’da 1981 yılında yapılan Dünya Tıp Birliklerinin Toplantısı sonucu yayınlanan ve 6 maddeden oluşan bildirgenin iki maddesi direkt olarak bu konuyla ilişkilidir:

“Hastanın, yeterli bilgileri aldıktan sonra tedaviyi kabul etmeye ya da yadsımaya hakkı vardır“

“Hastanın, saygın bir şekilde ölmeye hakkı vardır”

Özetle bu olgunun; derin hukuki, etik ve tıbbi tartışma ve araştırmaların sonucu olarak ortaya çıktığını söyleyebiliriz.

Önceden yapılandırılmış bakım planı nasıl uygulanmaktadır?

Önceden yapılandırılmış bakım planı (Advance Care Plan) başta Amerika Birleşik Devletleri ve bazı Avrupa ülkelerinde uygulanmaktadır. Batı'da toplum gözlemine dayanan çalışmalar, yaşam sonu döneme dair tıbbi kararlarının kanser hastalarının %40-80'inde tartışıldığını göstermektedir. Uzak doğu ve Asya ülkelerinde bu uygulama söz konusu değildir. Bu sistemin uygulanış şekilleri ülkeden ülkeye hukuki düzenekler doğrultusunda değişmektedir. Ancak genel olarak ele alındığında “Yaşam vasiyeti” (living wills), “yasal sağlık yetkilisi” (health care power of attorney) belirlenmesi ve “diriltmeyin kararı” (Do Not Resuscitate = DNR) şeklinde uygulamalar karşımıza çıkmaktadır.

Yaşam vasiyeti (living wills) birey tedavileri ile ilgili isteklerini dile getiremeyecek kadar ağır hasta olduğunuzda ne kadar yaşam destek tedavisi almak istediğinizi belirtir. Yaşam destek tedavisi temel bir vücut fonksiyonunu destekleyen veya yerini alan mekanik ventilasyon (solunum makine ile gerçekleşmesi), yapay beslenme tedavileri, diyaliz gibi tibbi prosedürlerdir. Yaşam vasiyeti bu konudaki isteklerin aile bireylerine ve/veya tedaviden sorumlu hekime iletilerek bireyin istediği tedaviyi alma, istemediği tedaviyi almama hakkı sağlar. Böyle bir talep, hastalığın son evresinde ve/veya geri dönüşsüz görülen koma halinde eyleme geçer. Birey tedavi edilemeyen bir hastalığın yaşam kaybı evresinde solunum yetmezliğinde solunum cihazına bağlanmak isteyip istemediğini veya hangi durumlarda istediğini önceden belirtebilmektedir. Yaşam vasiyetinin asıl amacı terminal dönem veya tedavisi mümkün olmayan hastalık tanısı alındığında, yaşamın yaşam destek yöntemleriyle uzatılması konusunda kontrolün elde tutulmasıdır. Temelde doğal ölüm talebinin dile getirilmesidir.

Yasal sağlık yetkilisi (health care power of attorney), hastanın kendi sağlık kararlarını alamayacak halde olması durumunda sağlık kararlarını verme yetkisini belirli bir kişiye devrettiğini gösteren tarihli, imzalı ve şahitli kanuni bir belgedir. Bu belgeye hangi tedavilere izin verildiği, hangilerine izin verilmediği konusunda da direktifler eklenebilmektedir.

Diriltmeyin kararı (DNR=Do Not Resuscitate) ise kişinin solunumunun veya kalp atışının durması halinde, yeniden canlandırma amaçlı yapılan kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamasının yapılmaması yönünde verilen bir direktiftir. DNR direktifi verilmesi kardiyopulmoner resüsitasyon dışındaki diğer tedavi ve medikal işlemlerin uygulanmasını etkilemez. Hasta, diyalize girmek, kemoterapi almak, antibiyotik almak gibi tedavilere devam eder.

ABD’de sağlık sisteminde ilgili kanuna göre; sağlık birimleri için, kişileri önceden yapılandırılmış bakım planı (Advance Care Planning) konusunda bilgilendirme zorunluluğu vardır, ancak hastanın bunu hazırlaması tamamen kendi isteğine bağlıdır. Uygulamanın olduğu ülkelerde farklı hukuki düzeneklerle önceden yapılandırılmış bakım planı (Advance Care Planning) hayata geçirilmektedir. Bazı ülkelerde bu hukuki formlar çok daha detaylı iken bazı yerlerde örneği sadece DNR kararı için kişinin bunu ifade eden bir cümlesi ve imzasının olduğu doküman yeterli olabilmektedir. Bu alandaki özgür karar verme sürecinin savunucuları bedenlerine konuyla ilgili ibarelerin dövmesini yaptırabilmektedir.

DNR dövme diriltmeyin kararı do not resuscitate

Sonuç

Yazının başında da belirtildiği üzere, Türkiye’de böyle bir uygulama söz konusu değildir. Bunun önemli sebeplerinden biri ülkemizde halen kanser tanısının dahi rahat konuşulmamasıdır. 2003'te, Ulusal Kanser Kongresi'nde Türk onkologlar arasında yaptığımız anket çalışmasında, onkologların %9'u kanser teşhisini hastalarına asla, % 39'u ise nadiren açıklamadıklarını belirttiler... Yaşam sonu vasiyetler ve önceden yapılandırılmış bakım planı gibi uygulamaların hayata geçebilmesi büyük oranda bir ülkenin gelişmişlik düzeyi ile paraleldir. Çok gelişmiş hukuki, etik ve sağlık sistemler gerektirir. Ülkemiz için tıbbi gelişmelerin varlığı ve kullanımı gelişmiş ülkelerin standartları hatta bazen ötesinde bile olabilmektedir. Ancak bu konu için daha önemli yeri olan hukuk ve etik boyut adına daha alınması gereken çok yolumuz olduğunu söylemek gerekir. Ülkemiz için böyle bir yaklaşım olmasa bile görüş ve bilgi sahibi olunması adına bu yazımızı derledik.