Завещания конца жизни и предварительно структурированный план помощи

В развивающемся и меняющемся мире прогресс науки и технологий значительно продвинул здравоохранение. Развитие социальных наук также обеспечило получателю помощи — пациенту — роль «главного принимающего решения». Люди получили право выбирать возможные варианты лечения. Теперь пациенты подписывают либо не подписывают информированное согласие на вмешательства. Но бывают ситуации, когда пациент не способен принимать решения о себе, и структурированный процесс, позволяющий пациенту иметь право голоса относительно предоставляемой помощи (лечения и/или медицинского ухода), когда он не способен самостоятельно решать, называют ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ПЛАНИРОВАНИЕМ ПОМОЩИ (advance care plan) .

Что такое предварительно структурированный план помощи?

Этот подход, называемый в международной медицинской литературе advance care plan (ACP), пока не занял места в теории и практике медицины развивающихся стран, таких как наша. Поэтому в национальной терминологии еще нет окончательно установленного турецкого эквивалента. Но с учетом содержания и перевода с английского на турецкий «предварительно или заранее структурированный план медицинской помощи» может соответствовать термину. В немногих турецких публикациях используется это или сходное выражение. При прогрессирующей болезни, ожидаемо ведущей к смерти, в конце жизни возможны важные серьезные решения о здоровье. Этот процесс, основанный на информировании о возможных вариантах, позволяет человеку иметь право принимать собственные решения по крайне серьезному вопросу своей жизни . То есть решения о конце жизни можно завещать , что называют предварительными распоряжениями (advance directives) . Турецкий эквивалент может означать перспективные завещания или завещания конца жизни. При предварительном планировании человек проходит процесс размышления и общения согласно своим ценностям, убеждениям и желаниям. Иначе, когда он не способен выразить пожелания, медицинские работники (лечащий врач и другие) и/или близкие (родственники, друзья) во время кризиса вынуждены принимать решения, возможно отличные от его желаний.

Как возникло предварительное планирование помощи (Advance Care Plan)?

Стоит подробнее рассмотреть изменяющиеся мировые реалии, способствовавшие появлению этого в медицинской практике. Один фактор — явная бесполезность некоторых методов лечения для определенных пациентов. То есть бесполезное лечение или медицинская тщетность (medical futility) сыграли важную роль. Лечение без пользы либо с меньшей пользой, чем вредом, может иметь нежелательные последствия: отсроченную или более мучительную смерть при неизлечимой болезни. - Связанная тема: Давайте вместе избегать чрезмерного лечения при раке, способного привести к смерти! Принял бы человек это бесполезное лечение, будь он в сознании? Подходит ли дальнейшая линия лечения каждому? Или следует позволить естественную и достойную смерть? Другой фактор — ненадлежащее расходование медицинских финансов на бесполезное лечение. Хотя обсуждать надлежащее использование и измерение финансов при здоровье человека неприятно, ресурсы здравоохранения ограничены. Поэтому важны финансовое рассмотрение ограниченного ресурса и его правильное применение. Направление средств, выделяемых на расширенное жизнеобеспечение и многодневную интенсивную терапию неизлечимого больного, новорожденным или детям тоже может быть гуманной реальностью системы. Другой фактор — расширение условий, в которых человек принимает решения о лечении. Развитие прав человека и пациента породило право заранее решать за себя при неподходящем для решений сознании. В опубликованной после встречи Всемирных медицинских ассоциаций в Лиссабоне в 1981 году декларации из 6 пунктов два непосредственно связаны с темой: «Пациент имеет право после получения достаточной информации принять или отвергнуть лечение». «Пациент имеет право умереть достойно». Итак, подход возник в результате глубоких правовых, этических и медицинских дискуссий и исследований.

Как применяется предварительное планирование помощи?

Предварительный план помощи (Advance Care Plan) применяется прежде всего в США и некоторых европейских странах. Наблюдательные исследования западных обществ показывают, что медицинские решения конца жизни обсуждаются у %40-80 пациентов с раком. В странах Дальнего Востока и Азии такой практики нет. Применение различается по правовым механизмам стран. В целом встречаются «прижизненное завещание» (living wills), назначение «уполномоченного по медицинским решениям» (health care power of attorney) и «не реанимировать» (Do Not Resuscitate = DNR). Прижизненное завещание (living wills) указывает, сколько жизнеподдерживающего лечения вы хотите, когда слишком тяжело больны для выражения пожеланий. Это медицинские процедуры, поддерживающие или заменяющие основную функцию организма: механическая вентиляция (дыхание аппаратом), искусственное питание, диализ. Сообщая пожелания семье и/или врачу, завещание обеспечивает право получать желаемое и не получать нежелаемое лечение. Требование действует на последней стадии болезни и/или при необратимой коме. Человек может заранее указать, хочет ли подключения к аппарату дыхания при дыхательной недостаточности в конце неизлечимой болезни и при каких условиях. Основная цель — сохранять контроль над продлением жизни поддерживающими методами при терминальном или неизлечимом диагнозе. По сути это выражение желания естественной смерти. Уполномоченный по медицинским решениям (health care power of attorney) — датированный, подписанный и засвидетельствованный юридический документ, передающий определенному человеку право решать о здоровье, когда пациент не способен. Можно добавлять указания о допустимых и недопустимых методах лечения. Решение «не реанимировать» (DNR=Do Not Resuscitate) — распоряжение не проводить сердечно-легочную реанимацию при остановке дыхания или сердца. DNR не влияет на другие методы лечения и процедуры: пациент продолжает диализ, химиотерапию, антибиотики. По соответствующему закону США медицинские учреждения обязаны информировать о предварительном планировании (Advance Care Planning), но составление полностью добровольно. В применяющих подход странах действуют разные правовые механизмы. Где-то формы подробны, а где-то, например для DNR, достаточно документа с выражающей желание фразой и подписью. Сторонники свободного решения могут делать соответствующие татуировки на теле.

Заключение

Как указано в начале, в Турции такой практики нет. Одна из важных причин — в нашей стране до сих пор даже диагноз рака не обсуждают свободно. В 2003 году в опросе турецких онкологов на Национальном онкологическом конгрессе %9 заявили, что никогда, а % 39 — редко не сообщают пациентам диагноз рака... Реализация завещаний конца жизни и предварительного планирования во многом параллельна развитию страны. Нужны высокоразвитые правовые, этические и медицинские системы. Наличие и применение медицинских достижений у нас может соответствовать и даже превосходить стандарты развитых стран. Однако в более важных для этой темы правовой и этической областях остается долгий путь. Хотя такого подхода у нас нет, мы подготовили статью для формирования мнения и информирования.