علاجات السرطان من دون جراحة
في هذا المقال
طرق الأشعة التداخلية تطبيقات قليلة الشهرة في بلدنا، لكن أهميتها في علاج السرطان تتزايد. وتزداد يوميًا نسبة السرطانات المشخصة في المراحل المبكرة، مما يبعدنا عن الجراحات التقليدية. ويطبق هذه الطرق اختصاصيو أشعة تداخلية خبراء في المجال.
الجراحة من العلاجات الأساسية التي لم يُستغن عنها في السرطان طوال قرون تقريبًا. وحدث تقدم مهم في التكنولوجيا والعلاج الطبي (الدوائي) للسرطان، خصوصًا خلال آخر 20-30 عامًا. وبعد اكتشاف حساسية مجموعة من السرطانات للكيميائي والإشعاعي، تُركت الجراحة فيها أو اقتصر استخدامها على مرضى مختارين. ومن أمثلتها سرطان البلعوم الأنفي، المسمى سرطان أعلى البلعوم. وفي سرطان الحنجرة المبكر والمتقدم أيضًا حلت الأشعة والأشعة الكيميائية محل الجراحة. ومع ازدياد أهمية الإشعاعي والثورة التقنية فيه، استُخدم في سرطانات عديدة، وحققت التقنيات الحديثة نجاحًا يقارب الجراحة في سرطانات ناكسة موضعيًا وسرطانات كثيرة لا تلائمها الجراحة. وأدى هذا النجاح مع الوقت إلى تسمية الإشعاعي المطبق تجسيميًا SRS (radiosurgery) أي الجراحة الإشعاعية. وأصبحت اليوم شائعة جدًا في أورام الدماغ وسرطانات كثيرة ناكسة في موضع وحجم محدودين، وسرطان الرئة المبكر وسرطان البروستاتا.
بالتوازي مع تقنيات الإشعاعي، طُورت في علاج السرطان طرق مثل الترددات الراديوية والليزر والموجات الدقيقة و HIFU (موجات فوق صوتية عالية التردد)، و Nano-Knife (العلاج الكهربائي غير العكوس)، وبدأت تحل محل الجراحة تقريبًا في سرطانات كثيرة. وبخلاف ضرر الإشعاعي للأنسجة الطبيعية في منطقة العلاج، يكون ضرر هذه الطرق التي يطبقها اختصاصيو الأشعة التداخلية محدودًا جدًا، ويمكن تكرارها. وتُسمى أيضًا استئصال الورم عبر الجلد، وتوضع إبرها داخل الورم عبر الجلد. وتُرسل الغازات المبردة أو الموجات فوق الصوتية أو الترددات الراديوية أو التيارات الكهربائية عبر أجهزة مرتبطة بالإبر، المسماة أقطابًا أيضًا بحسب الطريقة. وهكذا يُدمَّر نسيج يشمل الورم كاملًا. وتسمى هذه الطرق علاجات السرطان طفيفة التوغل بهذا الاسم. وأثناء تطبيقها يُقيَّم الورم ثلاثي الأبعاد بالموجات فوق الصوتية وMRG والتصوير المقطعي. ويمكن تقييم وضع الإبر الصحيح داخل الورم ومنطقة النسيج المدمر، بحسب نوع الاستئصال، بالتصوير أثناء الإجراء وبعده.
الاستئصال عبر الجلد يُخطط له أولًا بمراجعة صور المريض السابقة، كالمقطعي والموجات فوق الصوتية والرنين (MRG) وPET-BT. وتُقيَّم أنواع الأورام المخطط لاستئصالها وعددها وأحجامها ومواضعها. ثم تُوضع خطة تحدد، وفق المعلومات المتاحة لكل مريض وورم، طريقة الاستئصال والتصوير المستخدم أثناء الإجراء وموضع الدخول عبر الجلد ونوع التخدير.
يمكن إجراء معظم الاستئصالات تحت التخدير الموضعي والتهدئة والمريض مستيقظ.
يُفضل التصوير بالموجات فوق الصوتية لسهولة استخدامه؛ أما الأورام غير المرئية به فعادة يُجرى استئصالها بتوجيه المقطعي.
قد يفيد أحيانًا استخدام تصوير الأوعية والمقطعي معًا أثناء الاستئصال. فمثلًا يمكن علاج بعض أورام الكبد غير الظاهرة بالمقطعي المعتاد والموجات فوق الصوتية بعد إظهارها بتصوير مقطعي يُجرى بحقن مادة عبر قسطرة موضوعة في شريان الكبد بالقسطرة الوعائية. وأتاحت أجهزة الأوعية ذات خاصية «Cone Beam CT» مؤخرًا إجراء التصويرين بالجهاز نفسه. وتُجرى بها خزعات الرئة واستئصالاتها خصوصًا بسهولة وأمان أكبر.
ما طرق الاستئصال المستخدمة في علاج السرطان؟
تُستخدم اليوم 3 مجموعات من الطرق للاستئصال عبر الجلد في السرطان:
- الاستئصال الكيميائي،
- الاستئصال الحراري (التسخين/التجميد)،
- التثقيب الكهربائي غير العكوس (nanoknife).
الاستئصال الكيميائي
هو تدمير الورم بحقن مواد كيميائية كالكحول وحمض الأسيتيك فيه. وهو أسلوب فعال وآمن يُطبق عالميًا منذ أكثر من 20 عامًا. وأهم مزاياه انخفاض التكلفة وقلة الآثار الجانبية. لكن يلزم عادة أكثر من تدخل، وأحيانًا تدخلات كثيرة، لقتل الورم كاملًا.
يُستخدم أكثر في أورام الكبد، خصوصًا الورم الأولي (سرطان الخلايا الكبدية). ويُستخدم أيضًا في أورام الدرقية ونقائل العقد اللمفاوية.
الاستئصال الحراري
يقوم على تدمير الورم بتسخينه أو تجميده عبر قطب يوضع في مركزه. وطرق التسخين هي؛
- الترددات الراديوية,
- الموجات الدقيقة,
- الليزر و
- الموجات فوق الصوتيةوهذه هي الطرق.
أكثرها شيوعًا الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA)، وتليه الموجات الدقيقة. ففي الأول يُعطى النسيج تيارًا كهربائيًا متناوبًا يحرك أيوناته؛ ويتحول الاحتكاك الناتج إلى حرارة تدمر النسيج. أما الموجات الدقيقة فتنتج الحرارة بتحريك جزيئات ماء النسيج بموجات كهرومغناطيسية عالية التردد. والفرق الأساسي أن إنتاج الحرارة يعتمد على التيار الكهربائي في الترددات الراديوية، وعلى الموجات الكهرومغناطيسية في الموجات الدقيقة. وكلاهما فعال في مناطق موصلة كالكبد والأنسجة الرخوة، لكن الخبرة بالترددات الراديوية أكبر بكثير.
أما الأنسجة العازلة نسبيًا، كالرئة والعظم، فقد لا تنتج فيها الترددات الراديوية حرارة كافية، وقد تكون الموجات الدقيقة أنجع نظريًا. وأكثر استخدامهما في أورام الكبد والرئة والكلى والعظام والأنسجة الرخوة.
طريقة أخرى للاستئصال الحراري هي الاستئصال بالتبريد (التجميد). وفيها يُجمد نسيج الورم ويُدمر بإبر خاصة تسمى «مسابير»، توضع في مركزه عبر الجلد. وأكثر استخدامها في الكلى والبروستاتا، وأقل في الرئة والكبد والثدي. وأهم مزاياها إمكان رؤية النسيج المدمر بحدود واضحة أثناء الإجراء بالموجات فوق الصوتية والمقطعي والرنين.
التثقيب الكهربائي غير العكوس (الدائم) (Nano-Knife)
في التثقيب الكهربائي غير العكوس، يُرسل لفترة قصيرة تيار عالي الجهد من الكهرباء فيزيد نفوذية جدار الخلية بصورة غير عكوسة ويحدث تدميرًا دائمًا للنسيج الورمي. واستُخدم العلاج الكهربائي العكوس التقليدي نحو 100 عام، لكن نجاحه ظل ضعيفًا جدًا فتناقص استخدامه. وأثناء الإجراء يُعطى تيار مرتفع، بضعة آلاف من الفولتات، يزيد نفوذية الجدار بصورة غير عكوسة. ولا تزول النفوذية في هذا النوع، فتفقد الخلية حياتها.
Nano-Knife جُرب في سرطانات البنكرياس والقنوات الصفراوية والبروستاتا، ومع اكتشاف فاعليته ازداد استخدامه سريعًا عالميًا. لكن صعوبة الطريقة وإجراؤها تحت التخدير العام واشتراط خبرة الفريق وارتفاع التكلفة أهم قيودها.
يُستخدم اليوم أكثر في البنكرياس و سرطانات القنوات الصفراوية وسرطان البروستاتا. وعند تشخيص سرطان البنكرياس غالبًا يكون الورم متقدمًا موضعيًا، أي منتشرًا إلى الأوعية الرئيسية المحيطة به، ولا يمكن إجراء الجراحة لهؤلاء المرضى.
قد تقتل Nanoknife النسيج الورمي من دون إيذاء هذه الأوعية المجاورة للبنكرياس.
وثبت أيضًا أنها لا تضر الأوعية الأخرى في المنطقة ولا الاثني عشر. لكن لتطبيق استئصال Nanoknife بأمان في سرطان البنكرياس، يجب وضع 3-4 إبر متوازية عند أطراف الورم من دون عبور الأوعية أو الأمعاء. لذا يجب الاستفادة القصوى من التصوير وأن يكون الطبيب خبيرًا. وأعطى تطبيق nano-knife مؤخرًا بمساعدة الجراحة، بعد فتح البطن ورؤية ورم البنكرياس والبنى الوعائية، نتائج واعدة. ويتطلب هذا العلاج فرقًا عالية الخبرة.
على أي أورام تُطبق علاجات الاستئصال؟
الاستئصال الكيميائي أكثر ما يُطبق في سرطان الخلايا الكبدية وهو الورم الأولي للكبد. وقد استُخدم حمض الأسيتيك والكحول لاستئصال هذا الورم بنجاح سنوات طويلة. ويُستخدم أيضًا لعقيدات الدرقية وبعض أورام العقد اللمفاوية. ويُستخدم الكيميائي اليوم غالبًا في مناطق يصعب فيها الاستئصال الحراري تقنيًا أو يكون خطرًا، وأحيانًا معه لتعزيز تأثيره.
الاستئصال الحراري أكثر تقنيات الاستئصال تطبيقًا اليوم، ولا سيما الترددات الراديوية التي يزداد استخدامها عالميًا منذ نحو 15 عامًا. وكالطرق الأخرى، طُبقت أكثر في الكبد، وتُطبق كثيرًا أيضًا لأورام الرئة والكلى والطحال والعقد اللمفاوية والعظام والأنسجة الرخوة. وأهم مزاياها سهولة التطبيق والتحكم في الاستئصال وتوقعه وقلة آثاره الجانبية. وهدفها حرق الورم مع طبقة من النسيج السليم المحيط بسماكة نحو 1 cm. وثبت في دراسات كثيرة أنها تقتل النسيج الورمي كاملًا في المنطقة المحروقة. ولهذا كانت تُستخدم سابقًا فقط لمن لا تناسبهم الجراحة، لكنها تُقبل اليوم بديلًا عنها لبعض المرضى، خصوصًا في أورام الكبد.
إلى جانب هذه المزايا، للاستئصال الحراري نقاط ضعف؛
- لأن الدم الجاري يزيل الحرارة المتولدة، فقد لا يسخن النسيج الورمي حول الأوعية بما يكفي. وهذا التأثير المسمى «Heat Sink» يحمي جدار الوعاء من الاستئصال من جهة، لكنه قد يمنع قتل النسيج الورمي حوله كاملًا من جهة أخرى.
- أما القنوات التي تحتوي سوائل أبطأ جريانًا من الدم، كالصفراء والبول، فيكون أثر heat sink ضعيفًا، فيسهل تدمير النسيج الورمي المحيط بها. لكن غياب أثره الواقي قد يجعل الاستئصال الحراري يدمر القنوات الصفراوية والبولية نفسها.
- قد يدمر الاستئصال الحراري الأعصاب أيضًا مع الأوعية والقنوات. لذا قد يسبب مثلًا عند تطبيقه في البروستاتا سلس البول والعنانة (العجز الجنسي).
- إذا أُجري الاستئصال الحراري قرب أعضاء الهضم كالمعدة والأمعاء فقد يضرها. ولمنع ذلك، يجب إبعاد منطقة الورم عنها بطرق مختلفة أثناء الإجراء.
وبالتالي، للأسباب المذكورة، قد لا تكون طرق الاستئصال الحراري فعالة وآمنة بما يكفي للأورام القريبة جدًا من الأوعية الكبيرة والقنوات الصفراوية والبولية والأعصاب المهمة وأعضاء الهضم المجوفة كالمعدة والأمعاء.
من أكثر الأورام التي يُطبق فيها التثقيب الكهربائي غير العكوس (Nano-Knife) سرطان رأس البنكرياس في هذا الموضع. فرأس البنكرياس شديد القرب من الشريان الكبدي وشريان الأمعاء الدقيقة ووريدها والاثني عشر. لذا لا يُستخدم الحراري كالترددات الراديوية كثيرًا في أورام البنكرياس. أما التثقيب غير العكوس فقد يقتل الورم من دون إيذاء الأوعية والأمعاء الدقيقة في المنطقة. وأظهرت بعض دراسات السنوات الأخيرة أمانه وفاعليته لدى أعداد كبيرة من المرضى.
من مجالاته الأخرى أورام الكبد المجاورة للأوعية الكبيرة والقنوات الصفراوية. فقد تضر الترددات الراديوية وغيرها من الطرق الحرارية القنوات، ولا تؤثر بما يكفي في الورم المحيط بالأوعية الكبيرة. وقد يكون التثقيب غير العكوس أنجح وأكثر أمانًا هنا. لكن له أيضًا عيوبًا، منها الصعوبة التقنية وطول الإجراء وارتفاع التكلفة والحاجة إلى التخدير العام مقارنة بالحراري كالترددات الراديوية والموجات الدقيقة.
لكل طريقة استئصال عبر الجلد مزايا وعيوب خاصة. ويجب أن يقرر اختصاصيو الأشعة التداخلية ذوو المعرفة والخبرة الكافيتين بهذه الطرق أيها يُستخدم لأي ورم.
ما مزايا الاستئصال عبر الجلد وعيوبه؟
الاستئصال عبر الجلد، كالجراحة والإشعاعي العالي الجرعة، قد يعالج بعض السرطانات. ويتفوق على الجراحة بإجرائه عبر الجلد تحت التخدير الموضعي وعدم الحاجة للإقامة في المستشفى وقلة المخاطر. ويفوق الإشعاعي بأن فاعليته لا تعتمد على نوع الورم ويمكن تكراره مرارًا عند الحاجة.
يُستخدم الاستئصال عبر الجلد لدى مرضى كثيرين دعمًا لهذه الطرق، وليس بديلًا عنها.
فمثلًا، يمكن علاج بعض أورام المريض نفسه بالجراحة وبعضها بالإشعاعي وبعضها بالاستئصال عبر الجلد.
له أيضًا عيوب؛ فخطر النكس الموضعي، أي عودة الورم في الموضع نفسه، أعلى قليلًا من الجراحة والإشعاعي. لكن يمكن إعادة الاستئصال للمنطقة عند النكس. ومن عيوبه الأخرى، كما في الجراحة، اعتماد النتائج على معرفة المنفذ وخبرته، وتوفر التجهيزات التقنية والكوادر اللازمة في أماكن قليلة.
الاستئصال بالترددات الراديوية
يُعطى تيار متناوب للنسيج الورمي عبر إبر تنفتح كالمظلة بعد وضعها في الورم. ويحرك التيار الأيونات ذات الشحنة (+) و(-) ذهابًا وإيابًا، فينتج حول الإبرة متوسط حرارة بين 80-100 درجة. وتؤدي الحرارة إلى موت النسيج في مساحة قطرها نحو 3-5 cm حول الإبرة. وقد يختلف حجم المنطقة المدمرّة وفق نوع الإبر وعددها.
يُستخدم الاستئصال بالترددات الراديوية في السرطان منذ أكثر من 25 عامًا. وبدأ في سرطانات الكبد ونقائلها، ثم انتشر أيضًا في أورام الرئة والكلى والدرقية والعظام.
الاستئصال بالتبريد
هو تدمير النسيج السرطاني بتجميده. وخلال الإجراء يمر غاز الأرجون العالي الضغط داخل الإبر الموضوعة في الورم ويُحرر عند طرفها تمامًا. ويؤدي انخفاض ضغطه المفاجئ إلى تبريد النسيج وتجميده إلى درجات تبلغ 40-80 تحت الصفر. تأثير جول-طومسون هو اسم هذه الظاهرة، وفيها تتكون كرة جليدية (iceball) حول إبرة التبريد. وتسبب موتًا نسيجيًا واسعًا بتكوين بلورات الجليد في الورم وانسداد الأوعية وموت الخلايا الذاتي (الاستماتة).
تسمى الإبر الموضوعة في الورم أثناء التبريد «مسابير» أو «مسابير تبريد». وهي مستقيمة، وتحتوي كما ذكرنا قناة أدق يمر فيها الأرجون العالي الضغط. وتستطيع كل إبرة إحداث استئصال، أي تدمير ورمي، بين 2-3 cm. وفي الأورام الكبيرة يمكن زيادة عدد الإبر لتوسيع المنطقة وتغيير شكلها. فمثلًا يبلغ قطر الاستئصال بإبرة واحدة نحو 2 cm، ويصل عند استخدام 4 إبر إلى 5 cm، مما قد يتيح علاج الأورام الكبيرة. ويمكن توصيل 25 مسبار تبريد في وقت واحد بالأجهزة الحالية، و يمكن إجراء الاستئصال عبر الجلد للأورام الكبيرة جدًا أيضًا.
أشهر مجالات استخدام الاستئصال بالتبريد سرطان البروستاتا المبكر وسرطانات الكلىوهذه أبرزها. ويمكن استخدامه أيضًا لأورام أعضاء مختلفة والأنسجة الرخوة، ومنها سرطان الرئة ونقائله، مع مراعاة المزايا والعيوب.
الاستئصال بالموجات الدقيقة
تطور الاستئصال بالموجات الدقيقة بالتوازي مع مسخنات الميكروويف المستخدمة في المطبخ يوميًا. فالموجات الناتجة عبر الإبر (الهوائيات) تحرك جزيئات الماء في النسيج بصورة موجية (تذبذب)، وينتج احتكاكها حرارة بين 80-100 درجة في الورم. وتقتل الحرارة النسيج السرطاني في منطقة قطرها نحو 3cm حول الإبرة. وقد تزيد هذه المساحة أو تنقص قليلًا بحسب مدة الإجراء ونوع الإبر وعددها. وتُرسل هنا موجات كهرومغناطيسية إلى النسيج بدل الكهرباء.
بدأ استخدام الطريقة طبيًا بعد سنوات 2000، وتسمى إبرها هوائيات. ويمكن استخدامها لسرطانات الكبد ونقائل الرئة والأورام الموجودة في الأنسجة الرخوة.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
تعليقات القراء
شارك تعليقك
لا يُنشر اسمك وتعليقك إلا بعد موافقة المسؤول. لا يُعرض بريدك الإلكتروني للزوار مطلقًا.
كن أول من يعلّق.