درمان‌های بدون جراحی سرطان
در این مقاله
روش‌های رادیولوژی مداخله‌ای در کشورمان کمتر شناخته‌اند اما اهمیت فزاینده دارند. سهم تشخیص زودرس هر روز بیشتر و ما از جراحی کلاسیک دورتر می‌شویم. متخصص رادیولوژی مداخله‌ای آن‌ها را اجرا می‌کند.
جراحی قرن‌ها درمان اصلی سرطان بوده است. به‌ویژه 20-30 سال اخیر فناوری و درمان دارویی پیشرفت مهمی کرده‌اند. با شناسایی حساسیت برخی سرطان‌ها به شیمی‌درمانی و پرتو، جراحی کنار گذاشته یا محدود به منتخب‌ها شده است؛ مثلاً نازوفارنکس یا بالای حلق. در حنجرهٔ زودرس و پیشرفته هم جای خود را به پرتو و شیمی‌پرتودرمانی داده است. افزایش اهمیت و انقلاب فناوری پرتو کاربرد فراوان آورده و در عود موضعی و موارد غیرقابل‌جراحی موفقیت نزدیک جراحی حاصل شده است. این موفقیت به‌مرور باعث نامیدن روش استریوتاکتیک به SRS (رادیوسرجری) یعنی جراحی پرتویی شد. امروزه رادیوسرجری در تومور مغز، بسیاری سرطان‌های عودکرده با ناحیه و اندازهٔ محدود، سرطان ریهٔ زودرس و پروستات از کاربردهای بسیار محبوب است.
هم‌زمان با فناوری پرتو، رادیوفرکانس، لیزر، مایکروویو، HIFU (امواج فراصوت پُرفرکانس)، Nano-Knife (الکتروتراپی برگشت‌ناپذیر) توسعه یافته و در بسیاری سرطان‌ها نزدیک جایگزینی جراحی‌اند. در مقابل آسیب پرتو به سالم، روش مداخله‌ای آسیب بسیار محدود دارد و تکرار می‌شود. در ابلیشن از راه پوست، سوزن از پوست داخل تومور می‌رود. بسته به روش، دستگاه متصل به سوزن یا الکترود گاز سرد، فراصوت، رادیوفرکانس یا جریان برق می‌دهد تا کل تومور را دربرگیرد و بافت تخریب شود. این روش‌ها، درمان کم‌تهاجمی سرطان نام دارند. با سونوگرافی، MRG و توموگرافی سه‌بعدی ارزیابی می‌شوند. جای‌گذاری درست سوزن و پس از ابلیشن محدودهٔ تخریب متناسب با روش، حین و پس کار با تصویر بررسی می‌شود.
ابلیشن از راه پوست ابتدا تصاویر قبلی بیمار مانند توموگرافی، سونوگرافی، ام‌آر‌آی (MRG) و PET-BT بررسی می‌شوند. نوع، تعداد، اندازه و محل تومورهای موردنظر ارزیابی می‌شود. سپس بر اساس اطلاعات برای هر بیمار و تومور، روش ابلیشن، نوع تصویر حین کار، محل ورود از پوست و نوع بی‌حسی یا بیهوشی تعیین و برنامهٔ عمل ساخته می‌شود.
بیشتر ابلیشن‌ها با بیداری بیمار، بی‌حسی موضعی و آرام‌بخشی ممکن است.
به دلیل سهولت سونوگرافی ترجیح دارد؛ تومور نامرئی در آن معمولاً با هدایت CT ابلیشن می‌شود.
گاهی استفادهٔ هم‌زمان آنژیوگرافی و CT مفید است. مثلاً برخی تومور کبد که در CT و سونوگرافی عادی نیست با مادهٔ تزریقی از کاتتر شریان کبد حین آنژیوگرافی در CT دیده و درمان می‌شود. اخیراً دستگاه «Cone Beam CT» هر دو را یک‌جا ممکن کرده و به‌ویژه نمونه‌برداری و ابلیشن ریه آسان‌تر و ایمن‌تر است.
روش‌های ابلیشن سرطان چیست؟
امروز 3 گروه از راه پوست هست:
- شیمیایی،
- حرارتی (گرم‌کردن/انجماد)،
- الکتروپوریشن برگشت‌ناپذیر (نانونایف).
ابلیشن شیمیایی
تخریب با تزریق الکل یا اسید استیک در تومور است. بیش از 20 سال در جهان روشی مؤثر و ایمن بوده است. مزیت اصلی هزینه و عارضهٔ کم است، اما برای کشتن کامل معمولاً چند مداخله و گاهی بسیار لازم است.
بیشتر در کبد، به‌ویژه تومور اولیه یا هپاتوسلولار است. در تیروئید و متاستاز گرهٔ لنفی نیز کاربرد دارد.
ابلیشن حرارتی
با الکترود مرکزی، تومور گرم یا منجمد و تخریب می‌شود. روش گرم کردن،
- رادیوفرکانس,
- مایکروویو,
- لیزر و
- فراصوتاست.
محبوب‌ترین RFA و دوم مایکروویو است. در رادیوفرکانس جریان متناوب یون‌ها را حرکت می‌دهد؛ اصطکاک به گرما بدل و بافت تخریب می‌شود. در مایکروویو امواج الکترومغناطیسی پُرفرکانس مولکول آب را حرکت و گرما تولید می‌کند. فرق اصلی تولید گرما با جریان برق در اولی و موج در دومی است. هر دو در بافت رسانا مانند کبد و نرم مؤثرند، اما تجربهٔ رادیوفرکانس بیشتر است.
در ریه و استخوان نسبتاً عایق، رادیوفرکانس شاید گرمای کافی ندهد و مایکروویو از نظر نظری مؤثرتر باشد. هر دو بیشتر در کبد، ریه، کلیه، استخوان و نرم کاربرد دارند.
روش دیگر حرارتی کرایوابلیشن یا انجماد است. پروبِ سوزن ویژه از پوست در مرکز می‌رود و بافت را منجمد می‌کند. بیشتر کلیه و پروستات و کمتر ریه، کبد و پستان است. مزیت اصلی دیدن محدودهٔ تخریب با مرز واضح در سونوگرافی، CT و MRI حین عمل است.
الکتروپوریشن برگشت‌ناپذیر (دائمی) (Nano-Knife)
در الکتروپوریشن برگشت‌ناپذیر با ولتاژ بسیار بالا و زمان کوتاه، جریان برق نفوذپذیری دیواره را دائماً افزایش و تومور را تخریب می‌کند. الکتروتراپی برگشت‌پذیر معمول نزدیک 100 سال استفاده شده اما موفقیت ضعیف و کاربرد کاهنده داشته است. جریان زیاد چند هزار ولتی نفوذپذیری را دائمی می‌کند؛ برنمی‌گردد و سلول می‌میرد.
Nano-Knife در پانکراس، مجاری صفرا و پروستات آزموده و با مشاهدهٔ اثر، جهانی سریع رشد کرده است. اما دشواری روش، بیهوشی عمومی، لزوم تجربهٔ تیم و گرانی مهم‌ترین محدودیت‌اند.
امروز بیشتر در پانکراس و سرطان مجرای صفرا و سرطان پروستات استفاده می‌شود. در سرطان پانکراس هنگام تشخیص، تومور اغلب موضعی‌پیشرفته است؛ یعنی به رگ‌های اصلی اطراف پانکراس گسترش یافته و در این بیماران جراحی ممکن نیست.
نانونایف بدون آسیب این رگ‌های مجاور، تومور را می‌کشد.
آسیب نرساندن به دیگر رگ‌ها و دوازدهه نیز نشان داده شده است. اما برای ایمنی پانکراس باید 3-4 سوزن موازی، بدون عبور از رگ و روده، در لبهٔ تومور قرار گیرند. استفادهٔ حداکثری تصویر و تجربهٔ پزشک بسیار مهم است. اخیراً بازکردن شکم و دیدن تومور و رگ و نانونایف همراه جراحی نتیجهٔ امیدبخش داده است. تیم بسیار باتجربه لازم است.
در چه تومورهایی ابلیشن انجام می‌شود؟
ابلیشن شیمیایی بیشتر در هپاتوسلولار کارسینوم، تومور اولیهٔ کبد، اجرا می‌شود. سال‌ها با الکل و استیک‌اسید موفق بوده است. در ندول تیروئید و برخی گره‌های لنفی هم هست. امروز بیشتر در ناحیهٔ دشوار یا پرخطر حرارتی و گاهی ترکیبی برای افزایش اثر استفاده می‌شود.
ابلیشن حرارتی امروز رایج‌ترین تکنیک است. به‌ویژه رادیوفرکانس حدود 15 سال در جهان بیشتر رواج یافته است. مانند دیگر روش‌ها بیشتر در کبد، اما در ریه، کلیه، طحال، گرهٔ لنفی، استخوان و بافت نرم نیز فراوان اجرا می‌شود. آسانی تکنیک، ابلیشن کنترل‌شده و پیش‌بینی‌پذیر و عوارض کم مزایای اصلی‌اند. هدف سوزاندن تومور همراه لایهٔ سالم حدود 1 cm پیرامون است. مطالعات فراوان ثابت کرده‌اند بافت تومور در ناحیهٔ سوخته کاملاً کشته می‌شود. به همین علت، اگرچه قبلاً فقط در بیمار نامناسب جراحی بود، امروز به‌ویژه در برخی تومورهای کبد جایگزین جراحی پذیرفته می‌شود.
در کنار مزایا ضعف‌هایی هم هست؛
- گرمای تولیدی با خون جاری دور می‌شود و شاید تومور اطراف رگ کافی گرم نشود. «Heat Sink» هم دیوارهٔ رگ را محافظت می‌کند و هم ممکن است مانع کشتن کامل تومور پیرامون شود.
- در مجرای دارای صفرا یا ادرار کندتر از خون، heat sink کمتر است و تومور آسان تخریب می‌شود، اما نبود محافظت ممکن است مجرای صفرا یا ادرار را تخریب کند.
- حرارتی علاوه بر رگ و مجرا عصب را هم تخریب می‌کند؛ مثلاً در پروستات بی‌اختیاری ادرار و ناتوانی جنسی ممکن است.
- در مجاورت معده و روده ممکن است آسیب دهد. باید حین ابلیشن با روش‌های مختلف تومور را از این اندام‌ها دور کرد.
پس به دلایل بالا، حرارتی در تومور نزدیک رگ بزرگ، مجرای صفرا و ادرار، عصب مهم و اندام توخالی گوارشی شاید کافی مؤثر و ایمن نباشد.
از رایج‌ترین تومورهای الکتروپوریشن برگشت‌ناپذیر (Nano-Knife)، سرطان سرِ پانکراس است. سر پانکراس بسیار نزدیک شریان کبد، شریان و ورید رودهٔ باریک و دوازدهه است. پس حرارتی مانند RFA کمتر اجرا می‌شود. الکتروپوریشن می‌تواند بدون آسیب رگ و روده تومور را بکشد. ایمنی و اثر در مطالعات اخیر بر بیماران فراوان نشان داده شده است.
کاربرد دیگر الکتروپوریشن برگشت‌ناپذیر تومورهای کبد نزدیک رگ بزرگ و مجرای صفراست. در این‌ها رادیوفرکانس و دیگر حرارتی‌ها ممکن است مجرا را آسیب بزنند و بر تومور اطراف رگ کافی اثر نکنند. الکتروپوریشن می‌تواند موفق‌تر و ایمن‌تر باشد. اما نسبت به رادیوفرکانس و مایکروویو دشواری فنی بیشتر، مدت طولانی‌تر، هزینهٔ بالاتر و نیاز به بیهوشی عمومی از معایب آن است.
در نتیجه هر روش از راه پوست مزایا و معایب خود را دارد. رادیولوژیست مداخله‌ای با دانش و تجربهٔ کافی باید روش هر تومور را انتخاب کند.
مزایا و معایب ابلیشن از راه پوست چیست؟
مانند جراحی و پرتو پُردوز برخی سرطان‌ها را درمان می‌کند. مزیت نسبت به جراحی، ورود پوستی با بی‌حسی موضعی، بی‌نیازی بستری و خطر کمتر است. مزیت بر پرتو، مستقل بودن اثر از نوع تومور و تکرار چندباره در نیاز است.
در بسیاری بیماران مکمل این روش‌هاست، نه جایگزین آن‌ها.
مثلاً در یک بیمار، برخی تومور جراحی، برخی پرتو و برخی ابلیشن پوستی می‌شوند.
ابلیشن پوستی معایبی هم دارد. خطر عود موضعی، یعنی بازگشت تومور در همان جا، کمی بیشتر از جراحی و پرتو است. اما در عود می‌توان همان ناحیه را دوباره ابلیشن کرد. دیگر معایب مانند جراحی، وابستگی نتیجه به دانش و تجربهٔ اجراکننده و وجود تجهیزات فنی و نیروی لازم فقط در مراکز محدود است.
ابلیشن رادیوفرکانسی
پس از قرارگیری سوزن‌های چتری بازشونده در تومور، جریان متناوب به بافت داده می‌شود. این جریان یون‌های (+) و (-) سلول سرطانی را رفت‌وبرگشت می‌دهد و اطراف سوزن متوسط 80-100 درجه گرما می‌سازد. گرما در قطر حدود 3-5 cm اطراف سوزن مرگ بافت ایجاد می‌کند. اندازهٔ ناحیه با نوع و شمار سوزن متفاوت است.
ابلیشن رادیوفرکانسی بیش از 25 سال در سرطان استفاده شده است. ابتدا در سرطان کبد و متاستاز آن آغاز شد و سپس در تومور ریه، کلیه، تیروئید و استخوان نیز کاربرد گسترده یافت.
کرایوابلیشن
بافت سرطان با انجماد تخریب می‌شود. آرگون پُرفشار از سوزن داخل تومور عبور و در نوک آزاد می‌شود. افت ناگهانی فشار، سرمای منفی 40-80 درجه و انجماد می‌سازد. اثر ژول‌ـ‌تامسون نام این رویداد است و اطراف سوزن توپ یخ می‌سازد. بلور یخ، انسداد رگ و مرگ خودکار سلول (آپوپتوز) در تومور مرگ گستردهٔ بافت می‌دهند.
سوزن‌های قرارگرفته در تومور پروب یا کرایوپروب نام دارند. سوزن مستقیم‌اند و همان‌طور که گفته شد کانال داخلی باریک‌تر برای عبور آرگون پُرفشار دارند. هر سوزن تخریب تومور یا ابلیشن 2-3 cm می‌دهد. در تومور بزرگ با افزایش سوزن ناحیه بزرگ و شکلش تغییر می‌کند. مثلاً قطر حدود 2 cm یک سوزن با 4 سوزن به 5 cm می‌رسد و درمان تومور بزرگ را ممکن می‌کند. به دستگاه امروزی می‌توان هم‌زمان 25 پروب بست و ابلیشن پوستی تومور بسیار بزرگ نیز ممکن است.
رایج‌ترین حوزهٔ کرایوابلیشن، پروستات زودرس و سرطان کلیهاست، اما در ریه، متاستاز و اندام‌ها و بافت نرم با سنجش مزایا و معایب هم کاربرد دارد.
ابلیشن مایکروویو
توسعهٔ ابلیشن مایکروویو هم‌زمان با گرم‌کن‌های مایکروویو آشپزخانه بود. امواج تولیدی با سوزن (آنتن) مولکول‌های آب بافت را نوسان می‌دهند و اصطکاک آن‌ها در تومور گرمای 80-100 درجه می‌سازد. این گرما در قطر حدود 3cm پیرامون سوزن سلول سرطانی را می‌کشد. ناحیه با مدت ابلیشن، نوع و شمار سوزن کمی کم یا زیاد می‌شود. در مایکروویو به‌جای جریان برق امواج الکترومغناطیسی به بافت فرستاده می‌شود.
پس از دههٔ 2000 وارد پزشکی شد و سوزنش آنتن نام دارد. در کبد، متاستاز ریه و تومور نرم قابل استفاده است.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.