گذشته و آینده درمان‌های غیرجراحی سرطان و انکولوژی مداخله‌ای در قرن 21
در این مقاله
جراحی سرطان همچنان در مراحل اولیه، روش استانداردی است که می‌تواند سرطان را به‌طور کامل درمان کند. با این حال، هدف امروز و آینده پزشکی، اجرای درمان‌ها بدون برهم زدن یکپارچگی و تصویر بدن بیمار یا با مداخله بسیار کم است.
درمان‌های غیرجراحی سرطان روش‌هایی با هدف جلوگیری از تکثیر سلول‌های سرطانی هستند که به جراحی نیاز ندارند یا با مداخلات حداقلی انجام می‌شوند. درمان غیرجراحی سرطان می‌تواند شامل پرتودرمانی، شیمی‌درمانی، ایمونوتراپی و روش‌های مختلف کم‌تهاجمی باشد.
در زیر می‌توان به چند روش به‌عنوان نمونه درمان غیرجراحی سرطان اشاره کرد:
- پرتودرمانی: این روش شامل تاباندن پرتو به بافت سرطانی برای جلوگیری از تکثیر و متوقف کردن رشد سلول‌های سرطانی است.
- شیمی‌درمانی: این روش شامل تجویز داروهای سلول‌کش یا سیتوتوکسیک است که از تکثیر سلول‌های سرطانی جلوگیری و رشد آن‌ها را متوقف می‌کنند.
- ایمونوتراپی: هدف این روش، هدایت دستگاه دفاعی خود بدن به نابودی سلول‌های سرطانی است.
- انکولوژی کم‌تهاجمی (مداخله‌ای) حوزه‌ای پزشکی است که استفاده حداقلی از روش‌های مداخله‌ای در درمان سرطان را شامل می‌شود. این روش‌ها کاهش استفاده از ابزارهای جراحی در مداخلات جراحی و کوتاه کردن زمان بهبودی بیمار را هدف می‌گیرند. انکولوژی کم‌تهاجمی می‌تواند روش‌های مختلفی مانند جراحی لاپاروسکوپی، روباتیک و آندوسکوپی و نیز انجماد یا کرایوابلیشن و سوزاندن یا ابلیشن رادیوفرکانسی انجام‌شده توسط رادیولوژی مداخله‌ای را در بر گیرد.
- جراحی لاپاروسکوپی: این روش شامل استفاده از ابزارهای جراحی عبورداده‌شده از سوراخ‌های کوچک حین مداخله جراحی است. جراحی لاپاروسکوپی نسبت به جراحی باز، آسیب بافتی کمتری هنگام جراحی ایجاد و زمان بهبودی بیمار را کوتاه می‌کند.
- جراحی روباتیک: این روش شامل کنترل ابزارهای جراحی با استفاده از فناوری روبات در مداخله جراحی است. جراحی روباتیک نسبت به جراحی باز، آسیب بافتی کمتری هنگام جراحی ایجاد و زمان بهبودی بیمار را کوتاه می‌کند.
- جراحی آندوسکوپی: این روش شامل کنترل ابزارهای جراحی حین مداخله با استفاده از آندوسکوپ، دستگاه نوری دارای قابلیت بزرگ‌نمایی و روشن کردن، است. جراحی آندوسکوپی نسبت به جراحی باز، آسیب بافتی کمتری هنگام جراحی ایجاد و زمان بهبودی بیمار را کوتاه می‌کند.
- روش‌های رادیولوژی مداخله‌ای: به‌اختصار، روش‌هایی هستند که هدفشان تخریب تومور با سوزاندن، منجمد کردن یا مسدود کردن رگ تغذیه‌کننده آن است. هدف این مداخلات جلوگیری از تکثیر سلول‌های سرطانی است و معمولاً به جراحی نیاز ندارند. روش‌های کم‌تهاجمی اغلب به بیهوشی عمومی نیاز ندارند و با بی‌حسی موضعی انجام می‌شوند. روش‌های رادیولوژی مداخله‌ای در انکولوژی می‌توانند شامل موارد زیر باشند.
- ابلیشن رادیوفرکانسی (RFA): هدف این روش، نابودی بافت سرطانی با گرم کردن آن است.
- آمبولیزاسیون: هدف این روش، جلوگیری از تغذیه سلول‌های سرطانی با مسدود کردن سرخرگ‌های خون‌رسان به تومور است. آمبولیزاسیون گزینه‌ای درمانی است که از تکثیر سلول‌های سرطانی جلوگیری و رشد آن‌ها را متوقف می‌کند.
- کموآمبولیزاسیون: هدف این روش، تجویز داروهای جلوگیری‌کننده از تکثیر سلول‌های سرطانی و جلوگیری از تغذیه سلول‌های سرطانی است.
- کرایوابلیشن: این روش با منجمد کردن بافت سرطانی اثر می‌کند.
- ابلیشن مایکروویو: روشی برای درمان تومور یا ناهنجاری بافتی دیگر با استفاده از منبع انرژی مایکروویو است. این روش تومور یا بافت غیرطبیعی دیگر را به‌سرعت گرم و به این ترتیب بافت را تخریب می‌کند.
در ادامه نوشته، به جای «روش‌های انکولوژی کم‌تهاجمی»، به‌اختصار از اصطلاح "انکولوژی مداخله‌ای" استفاده خواهیم کرد.
مقدمه‌ای بر انکولوژی مداخله‌ای
اثربخشی انکولوژی مداخله‌ای نیز مانند جراحی، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی در درمان موضعی بسیاری از تومورهای بدخیم اثبات شده است.
ایمونوآنکولوژی (ایمونوتراپی‌ها) از امکان کنترل تومورها از طریق دستگاه ایمنی و مولکول‌ها پدید آمده و موجب تغییرات بسیار بزرگی در انکولوژی شده است. به همین دلیل، در قرن 21 نمی‌توان درباره انکولوژی مداخله‌ای بدون توجه به ایمنی‌شناسی اندیشید. این به معنای ضرورت توجه بیشتر به اثرهای تنظیم‌کننده ایمنی انکولوژی مداخله‌ای است که تاکنون نادیده گرفته شده‌اند و نیز ضرورت بررسی اثرهای هم‌افزای احتمالی آن با ایمونوآنکولوژی. همچنین انتظار می‌رود استفاده ترکیبی از انکولوژی مداخله‌ای و ایمونوآنکولوژی به غلبه بر مشکلاتی مانند اثرهای موضعی محدود و میزان بالای عوارض کمک کند. اما برای این کار باید مرزهای بخشی برداشته شوند و تلاش‌های پژوهشی میان‌رشته‌ای تقویت شوند. در صورت موفقیت، آینده انکولوژی مداخله‌ای هیجان‌انگیز خواهد بود.
جایگاه انکولوژی مداخله‌ای در درمان سرطان
تاکنون هدف اصلی درمان‌های سرطان، کاهش تومورهای سرطانی به کمترین حد ممکن بوده است. این هدف ممکن است به اجزای درمانی مختلف مانند جراحی، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی نیاز داشته باشد. انکولوژی مداخله‌ای در سال‌های اخیر از رادیولوژی تشخیصی و مداخله‌ای پدید آمده است.
روش‌های مختلف انکولوژی مداخله‌ای به مفاهیم بنیادی درمان‌های «کلاسیک» با شیوه کم‌تهاجمی شباهت دارند. معیارهای تعیین‌کننده می‌توانند با کاربردها یا اثرهای کانونی یا موضعی روش‌های انکولوژی مداخله‌ای، همراه با عوارض کمتر و تحمل بهتر بیمار، مشخص شوند.
در بسیاری از وضعیت‌های بالینی، نتایج انکولوژی مداخله‌ای مشابه جراحی و شیمی‌درمانی هستند. حتی برای مراحل اولیه و مرحله‌ای که می‌توان پیشرفته موضعی نامید، در کارسینوم هپاتوسلولار (HSK، شایع‌ترین سرطان کبد) و الیگومتاستاتیک (یعنی سرطان ریه با تعداد کمی متاستاز) یا سرطان‌های کلیه در مرحله اولیه، روش‌های انکولوژی مداخله‌ای از درمان‌های استاندارد قبلی برتر هستند.
در نتیجه، انکولوژی مداخله‌ای را می‌توان چهارمین بازوی درمان انکولوژیک در سرطان‌های مختلف و اغلب راه‌حل مشکلات در مفاهیم درمان چندوجهی دانست.
هرچند موفقیت درمان‌های انکولوژی مداخله‌ای افزایش می‌یابد، خطر عود تومورها همواره مشکل باقی مانده است. حتی هنگامی که همه تومورهای قابل مشاهده درمان می‌شوند، ممکن است سلول‌های سرطانی در بدن باقی بمانند. این بر نیاز به درمان‌های چندگانه تأکید می‌کند.
با این حال، پژوهش‌های جاری به درک عمیق زیست‌شناسی تومور و فرایندهای ایمنی‌شناختی غالباً پیچیده‌ای منجر می‌شوند که رشد سلول‌های سرطانی را تحریک یا مهار می‌کنند.
رشد ایمونوآنکولوژی، از جمله انکولوژی مداخله‌ای، نه‌تنها انکولوژی بلکه مفاهیم درمان امروز و آینده را نیز تغییر خواهد داد. در اصل، الگوی «کلاسیک» انکولوژی مبتنی بر درمان بیماری تعریف‌شده با پروتکل استاندارد، به سوی پزشکی دقیق تکامل می‌یابد که همه اجزای خدمات سلامت را برای بیمار منفرد اختصاصی می‌کند.
پیشرفت‌های انکولوژی پزشکی
در قرن گذشته، انکولوژی به معنای دنبال کردن بیماری با هدف درمان قطعی بود. هم‌زمان، یافته‌ها و پیشرفت‌های پژوهش زیست‌پزشکی، شناخت بیشتری از سازوکار مولکولی سرطان فراهم کردند. در سال‌های اخیر ابزارهای متعددی برای تعریف سازوکارهای کنترل انکولوژیک و استفاده یا تغییر آن‌ها با اهداف درمانی بالقوه توسعه یافته‌اند.
اکنون چشم‌انداز بلندپروازانه این حوزه، ورود به دورانی است که سرطان پیش از قابل مشاهده شدن به شکل تومور در تصاویر، با بیوپسی‌های مایع شناسایی و درمان شود. همچنین در تلاش بلندپروازانه برای درمان و بهبود سرطان، صرف‌نظر از مرحله آن، علاوه بر شناسایی نشانگرهای زیستی پیش‌بینی‌کننده سیر بیماری، شناسایی و درک جهش‌های محرک سرطان ، هدف گرفتن آن‌ها و در نهایت افزایش کنترل سلول‌های سرطانی توسط دستگاه ایمنی نیز مطرح است.
پس از شیمی‌درمانی‌های «کلاسیک» و درمان‌های مهارکننده متابولیسم سلول، و در کنار آن‌ها، ایمونوآنکولوژی پیشرفته‌ترین نقطه انکولوژی پزشکی در نظر گرفته می‌شود.
ویژگی‌های متمایزکننده سرطان که نخستین بار در سال 2000 توسط Hanahan و Weinberg پیشنهاد شدند، طی سال‌ها بازنگری شده و اکنون به‌صورت 14 ویژگی اصلی منجر به سرطان‌زایی به شرح زیر تعیین شده‌اند:
- داشتن عوامل رشد خود
- گریز از عوامل مهارکننده رشد
- فرار از دستگاه ایمنی
- توانایی تقسیم مداوم
- التهاب پشتیبان سرطانی شدن
- مهاجرت به بافت‌ها و اندام‌های دیگر (تهاجم یا متاستاز)
- رگ‌زایی (ایجاد رگ جدید)
- جهش‌ها یا خطاها در ساختار ژن
- گریز از سازوکار مرگ سلول
- تغییر متابولیسم انرژی
- انعطاف‌پذیری فنوتیپی و اختلال تمایز
- بازبرنامه‌ریزی اپی‌ژنتیکی غیرجهشی
- میکروبیوم چندشکل
- سلول‌های پیرشده
احتمال زیادی وجود دارد که بیشتر این ویژگی‌ها با فرایندهای دستگاه ایمنی و توانایی سرطان برای تغییر دستگاه ایمنی مرتبط باشند. این امید گسترده، و گاهی دام، در درمان‌های زیستی با تلاش‌های عظیم پژوهشی پشتیبانی می‌شود.
انقلاب ایمونوآنکولوژی
در تحلیلی جدید در "Nature Reviews" مشخص شد که تنها در توسعه داروهای ایمنی طی سال‌های 2017 – 2019، افزایش 92% رخ داده و اکنون نزدیک به 5200 آزمایش فعال در جهان وجود دارد.
جدول 1. انواع اصلی ایمونوتراپی امروز، همراه با چند زیرگروه، در زیر فهرست شده‌اند
| گروه | نوع | ماده فعال | هدف | نوع سرطان | |
| غیرفعال | آنتی‌بادی‌های هدفمند | آنتی‌بادی‌های مونوکلونال | بواسیزوماب، ستوکسیماب، دنوزوماب، پانیتوموماب، ریتوکسیماب، تراستوزوماب... | CD20/33/52, VEGFA, EGFR, Her2, RANK | لوسمی، لنفوم، سرطان پستان، ریه، کولورکتال و کلیه، گلیوبلاستوما |
| کونژوگه دارو-آنتی‌بادی | Ado-trastuzumab، برنتوکسیماب |
Her2+ CD30 |
پستان، لوسمی، لنفوم |
||
| آنتی‌بادی‌های دوویژه | Blinatumomab | لوسمی | |||
| سیتوکین‌ها | اینترفرون، اینترلوکین | ||||
| فعال | تنظیم‌کننده‌های ایمنی | انتقال سلول اَداپتیو (درمان با سلول زنده) | TIL، سلول‌های CIK، سلول‌های CAPRI، سلول‌های TCR، سلول‌های CAR T، سلول‌های NK | EBR2 MART-1 CD19 |
سرطان مجرای صفراوی، لوسمی، لنفوم |
| مهارکننده‌های نقاط وارسی | Ipilimumab، nivolumab |
CTLA-4 PD-1 |
ملانوما، ریه، کلیه | ||
| واکسن‌ها | واکسن‌های پپتیدی | انکوفاژ | کلیه | کلیه | |
| سلول‌های دندریتیک | Sipuleucel-T | GM-CSF | پروستات | ||
| واکسن‌های سلول کامل آلوژنیک | CD4, CD8 | ملانوما، پانکراس، پستان | |||
| ویروس‌های انکولیتیک | T-vec | ملانوما |
CD، خوشه تمایز؛ CTLA، پروتئین مرتبط با لنفوسیت T سیتوتوکسیک؛ EGFR، گیرنده عامل رشد اپیدرمی؛ GM-CSF، عامل تحریک‌کننده کلنی گرانولوسیت-ماکروفاژ؛ HER2، گیرنده عامل رشد اپیدرمی انسانی 2؛ MART، آنتی‌ژن ملانومای شناسایی‌شده توسط سلول‌های T؛ PD، مرگ برنامه‌ریزی‌شده؛ PD-L، لیگاند مرگ برنامه‌ریزی‌شده؛ VEGFA، عامل رشد اندوتلیال عروقی A.
اصطلاحات اصلی ایمونوتراپی‌ها
آنتی‌بادی‌های مونوکلونال (mAB)
- درمان با آنتی‌بادی‌های مونوکلونال (mAB) که با مهندسی آزمایشگاهی برای هدفی مشخص، یعنی پروتئین روی سطح سلول سرطانی، ساخته می‌شوند، پاسخ ایمنی را افزایش می‌دهند، سلول‌های سرطانی را می‌کشند یا رشدشان را متوقف می‌کنند.
تنظیم دستگاه ایمنی
- درمان با mABهای کونژوگه که برای انتقال دارو یا پرتوزایی به سلولی معین به کار می‌روند.
- درمان با mABهای دوویژه متشکل از دو جزء آنتی‌بادی که هم‌زمان به دو پروتئین متصل می‌شوند.
-
برخی mABها، یعنی مهارکننده‌های نقاط وارسی، پروتئین‌های نقاط وارسی مانند PD-1 و PD-L1 را مهار می‌کنند که سلول‌های توموری را برای دستگاه ایمنی «نامرئی» می‌سازند و به این ترتیب فرایند ایمنی را دوباره آزاد می‌کنند.
درمان‌های مستقل از نوع تومور (مستقل از اندام منشأ سرطان)
- درمان با mABهایی که جهش‌های ناشی از سلول‌های سرطانی را هدف می‌گیرند، اما سلول‌های تومور را بر اساس اندام منشأ سرطان هدف نمی‌گیرند؛ این یعنی سرطانی که این جهش‌ها را دارد نیز هدف گرفته خواهد شد.
- سیتوکین‌ها، به شکل اینترفرون‌ها و اینترلوکین‌هایی که بدون هدف گرفتن اختصاصی سلول‌های سرطانی دستگاه ایمنی را تحریک می‌کنند، اغلب همراه با شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی تجویز می‌شوند.
درمان اَداپتیو سلول T
- درمانی شامل جداسازی سلول‌های T اختصاصی سرطان و پرورش آن‌ها در آزمایشگاه برای تکثیر سلول‌های T در بدن است.
- درمان با لنفوسیت‌های نفوذکننده به تومور (TIL) که در آزمایشگاه اصلاح می‌شوند تا از نابودی سلول‌های سرطانی در بدن پشتیبانی کنند.
- درمان با سلول‌های T دارای گیرنده آنتی‌ژن کایمریک (CAR) که به‌صورت ژنتیکی برای تولید گیرنده مصنوعی سلول T با ترکیب اتصال آنتی‌ژن و فعال‌سازی سلول T طراحی شده‌اند.
واکسن‌های سرطان
- واکسن‌های پیشگیرانه برای جلوگیری از ایجاد سلول‌های سرطانی.
- واکسن‌های درمانی که دستگاه ایمنی را برای حمله به سلول‌های توموری تحریک می‌کنند.
واکسن‌های ویروس انکولیتیک
- درمان با ویروس انکولیتیک از طریق ویروس اصلاح‌شده ژنتیکی که سلول‌های سرطانی را هدف می‌گیرد و می‌کشد و موجب آزادسازی ثانویه آنتی‌ژن‌های تحریک‌کننده پاسخ ایمنی می‌شود.
موضوع مرتبط: واکسن جدید سرطان که سرطان پستان 23 ساله را متوقف کرد توجه‌ها را جلب کرد
همان‌طور که از آزمایش‌های متعدد می‌دانیم، بسیاری از این درمان‌ها پاسخ‌های محدودی ایجاد می‌کنند که گاه فقط در شرایط آزمایشگاهی یا in vitro هستند. بنابراین انتظار می‌رود رژیم‌های شخصی‌سازی‌شده پیچیده‌تری با ترکیب روش‌های مختلف اختصاصی یک بیمار، یعنی درمان شخصی‌سازی‌شده، پدید آیند.
این رژیم‌ها بر تحلیل انتخابی ژنتیکی و ایمنی‌شناختی برای تعیین بیماران و اجزای درمانی مناسب استوار خواهند بود. برای پیشرفت بیشتر این درمان‌ها، نمونه‌های بیوپسی بزرگ‌تر، یعنی نمونه‌های سلولی و بافتی، لازم است. به‌ویژه کاربرد عمومی بیوپسی مایع، برای مثال نمونه‌گیری غیرجامد از مایعات بدن مانند خون و تحلیل آن‌ها از نظر سلول‌های توموری در گردش، اجزای DNA و RNA یا دیگر نشانگرهای زیستی، در انکولوژی نیز توسعه خواهد یافت.
همچنین تجربه‌های کنونی، برای مثال در درمان‌های دارای ایمونوتراپی از گروه مهارکننده‌های نقاط وارسی، نشان می‌دهند که برای درمان مؤثر، ریزمحیط تومور بسیار مهم است. بیماران مناسب درمان‌های نسل جدید مانند ایمونوتراپی یا داروهای هوشمند را می‌توان با آزمایش‌های توالی‌یابی DNA، RNA و DNA ارثی شناسایی کرد؛ در نتیجه، بیوپسی بافت‌های هدف تحت هدایت تصویربرداری حیاتی‌تر خواهد شد.
بدون شک همه این‌ها ممکن است بیش از آن خوب به نظر برسند که واقعی باشند و این تصور را ایجاد کنند که با شناخت سازوکارهای زیستی، تقریباً هر مشکل و عارضه‌ای قابل حل است؛ مشابه برداشتی که 100 سال پیش از فیزیک هسته‌ای وجود داشت. با این حال، افزایش درک ما از زیست‌شناسی سرطان ظاهراً با افزایش دانش ما درباره پیچیدگی سازوکارهای زیستی و روابط متقابل آن‌ها هم‌زمان است و البته به کشف سازوکارهای پیچیده‌تر و عوارض بالقوه بیشتر نیز منجر می‌شود.
در حال حاضر، فقط داده‌های محدودی درباره توانایی‌ها و خطرهای درمان‌های مولکولی پیوسته در حال توسعه وجود دارد. هرچند فقط زیرگروه کوچکی از بیماران به این درمان‌های پرهزینه ایمنی دسترسی دارند و از آن‌ها سود می‌برند، یافتن درمان‌های درست و حتی ترکیب آن‌ها برای بیمار و زمان درست، همچنان بالاترین اولویت ما است. به‌ویژه در این زمینه، تحلیل کلان‌داده و کاربردهای هوش مصنوعی می‌توانند به شناسایی اهداف مناسب، بهینه‌سازی انتخاب ابزارهای ایمنی‌شناختی درست و پیش‌بینی نتیجه درمان مؤثر کمک کنند.
آینده انکولوژی پزشکی
پیش از هر چیز باید گفت که در قرن 21 نیز اشتیاق بزرگ انکولوژی همچنان بهبود بیماران سرطان است. این هدف با رمزگشایی، شناخت و تغییر مداوم سازوکارهای زیستی سرطان‌زایی در سطح مولکولی توسط ایمونوآنکولوژی و علوم وابسته، دست‌یافتنی‌تر می‌شود.
در سراسر جهان هر سال حدود 20 میلیون سرطان تشخیص داده می‌شود و هنوز کمتر از نیمی از سرطان‌ها به‌طور کامل درمان‌پذیر نیستند؛ با این حال، ایمونوتراپی‌های انتخاب‌شده بر اساس ژنتیک تومور بیمار و دیگر درمان‌های سیستمیک و/یا موضعی تنظیم‌کننده دستگاه ایمنی، می‌توانند سهم مهمی در کنترل سرطان داشته باشند. از نظر بهترین کیفیت زندگی قابل دستیابی، «بهبود» را در این صورت می‌توان وجود سلول‌های توموری همچنان کنترل‌شده و بی‌ضرر در بدن، یعنی تبدیل سرطان به بیماری «مزمن» و نبود آسیب مهم به «میزبان سرطان»، تفسیر کرد.
موضوع مرتبط: چرا سرطان‌ها به‌طور کامل درمان نشده‌اند؟
تاریخچه کوتاه انکولوژی مداخله‌ای؛ گذشته و حال (30 – 40 سال نخست)
پیشرفت‌های پیوسته روش‌های زیربنایی و کاربردهای بالینی، انکولوژی مداخله‌ای را به جزئی بسیار مؤثر در درمان تومورهای اولیه و متاستازهای آن‌ها در اندام‌هایی مانند کبد، ریه، کلیه یا استخوان تبدیل کرده‌اند. ویژگی انکولوژی مداخله‌ای، نبود عوارض سیستمیک یا بروز عوارض بسیار خفیف و، فراتر از آن، قابلیت ترکیب با انکولوژی جراحی «کلاسیک»، پزشکی و پرتویی است.
روش‌های انکولوژی مداخله‌ای که اصول بنیادی مفاهیم درمانی تثبیت‌شده مانند جراحی، شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی را اجرا می‌کنند و تاکنون نیز نوعی درمان فردی‌شده بوده‌اند، عمدتاً به‌صورت موضعی یا ناحیه‌ای عمل می‌کنند.
روش‌های انکولوژی مداخله‌ای بر اساس مسیر دسترسی و اجرای درمان به روش‌های عروقی و از راه پوست دسته‌بندی می‌شوند (جدول 2).
جدول 2. روش‌های انکولوژی مداخله‌ای بر اساس مسیر دسترسی یا اعمال بر تومور، ارائه درمان و سازوکار اثر اختصاصی
| مسیر دسترسی یا اجرا | روش ابلیشن | سازوکار اثر | هدف |
|
از راه شریان (درون‌شریانی) |
شیمی‌درمانی | انفوزیون شریان کبدی (HAİ) TAKE (کلاسیک، به‌علاوه دانه‌های نرم، به‌علاوه دانه‌های دارورسان) کموساتوراسیون |
کبد: موضعی، پیشرفته ناحیه‌ای (برای مثال ، فوق‌انتخابی، انتخابی لوبی یا سگمنتال تمام کبد) |
| پرتودرمانی | TARE | کبد: موضعی، پیشرفته ناحیه‌ای (برای مثال فوق‌انتخابی، انتخابی لوبی یا سگمنتال، رادیورزکسیون) | |
| ترانس‌کوتانئوس (از راه پوست) | ابلیشن با گرما | رادیوفرکانس (RFA)، مایکروویو (MWA)، کرایوابلیشن، LITT | کبد، ریه، کلیه، غده لنفاوی، استخوان، بافت نرم |
| الکترومکانیکی | IRE (nanoknife)، HIFU (با اولتراسوند) | تعداد کمی از انواع سرطان (موارد مصرف محدود) |
HAI، پرفیوژن شریان کبدی؛ HiFU، اولتراسوند با تمرکز بالا؛ IRE، الکتروپوریشن برگشت‌ناپذیر؛ LITT، گرما‌درمانی ناشی از لیزر؛ MWA، ابلیشن مایکروویو؛ RFA، ابلیشن رادیوفرکانسی؛ TAKE، کموآمبولیزاسیون از راه شریان؛ TARE، رادیوآمبولیزاسیون از راه شریان.
هنگامی که نخستین روش انکولوژی مداخله‌ای برای HSK، یعنی کارسینوم هپاتوسلولار یا سرطان کبد غیرقابل برداشت با جراحی، به نام کموآمبولیزاسیون از راه شریان (TAKE) در 1977 توسط Yamada و همکاران معرفی شد، در سراسر جهان درمانی پیشرفته برای HSK در نظر گرفته شد. در سال‌های اخیر، بهبودها و اصلاحات مختلفی برای روش اولیه مبتنی بر لیپیودول توسعه یافته‌اند. پیشرفت‌های کنونی با افزایش آگاهی از پویایی جریان داخل و اطراف تومور که به روش‌های آمبولیزاسیون دقیق‌تر منجر می‌شود، به سوی اجرای انتخابی‌تر و فوق‌انتخابی حرکت می‌کنند.
فراتحلیل‌های کنونی TAKE، که هنوز از استانداردسازی دور است، برای موارد HSK اولیه و پیشرفته موضعی، بقای 5 ساله حدود 15-30% را نشان می‌دهند؛ در حالی که در سال‌های اخیر گرایشی به نتایج بهتر با DEB-TAKE دیده می‌شود.
همچنین در سرطان‌های متاستازکرده به کبد، با شواهد روشن برای نمونه در سرطان کولورکتال متاستاتیک (mKRK)، روش‌های پرفیوژن از راه شریان مانند انفوزیون شریان کبدی (HAI) با 5-فلورودئوکسی‌اوریدین (FUDR)، 5-فلورواوراسیل (5FU) و اگزالی‌پلاتین، توجه زیادی در میان انکولوژیست‌ها جلب کرده‌اند. در متاستازهای کبدی غیرقابل برداشت با جراحی، ترکیب HAI و شیمی‌درمانی سیستمیک، در مقایسه با 40-50% شیمی‌درمانی سیستمیک به‌تنهایی، میزان میانه بقای 5 ساله 70-85% فراهم می‌کند.
نسخه ویژه‌ای از HAI، یعنی کموساتوراسیون از راه پوست، روشی نوآورانه در انکولوژی مداخله‌ای برای تومورهای اولیه کبد یا متاستاز سرطان اندام‌های دیگر است که با جراحی قابل برداشت نیستند. این سامانه باعث می‌شود بیشتر دارو در کبد باقی بماند؛ داروی شیمی‌درمانی ملفالان با دوز بالا مستقیماً به کبد داده می‌شود. این روش که هنوز گاه‌به‌گاه فقط در مراکز منتخب انجام می‌شود، فعلاً برای سرطان پیشرفته تخمدان، میلوم و ملانوما ترجیح داده می‌شود و اثربخشی آن در دیگر سرطان‌ها روشن نشده است. بنابراین آینده نشان خواهد داد که آیا این روش اثر بالینی بزرگی به دست خواهد آورد یا خیر.
رادیوآمبولیزاسیون از راه شریان با ایتریوم-90 (TARE)، به‌عنوان «گونه براکی‌تراپی» TAKE، در سال‌های اخیر بحث‌برانگیز بوده است. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی کنترل‌شده جدید، بزرگ و چندمرکزی، که TARE در خط اول درمان HSK و mKRK، ترکیب TARE با درمان‌های سیستمیک و درمان سیستمیک به‌تنهایی را مقایسه کردند، برخلاف انتظار عمدتاً هم‌ارزی درمان‌های مقایسه‌شده را نشان دادند. با این حال، مطالعات متعدد توانسته‌اند چندکاره بودن ایتریوم-90 در تومورهای اولیه و متاستاتیک کبد را نشان دهند.
ترکیب جدید Holmium-166 ممکن است از نظر ویژگی‌های پرتویی نسبت به ایتریوم-90 برخی ویژگی‌های کاربردی داشته باشد، اما اثربخشی آن هنوز به‌صورت بالینی مشخص نشده است.
در میان روش‌های مختلف ابلیشن حرارتی از راه پوست، یعنی تخریب با گرما، نخستین بار در 1988 ابلیشن رادیوفرکانسی انجام شد. پیشرفت‌های فنی و نوآوری‌هایی مانند سامانه‌های خنک‌شونده، ابلیشن مایکروویو و انتقال انرژی پالسی، ابلیشن حرارتی را به روشی بسیار استوار با موارد مصرف شناخته‌شده و نتایج مستند عالی تبدیل کرده‌اند.
دیگر روش‌های تخریبی مانند کرایوابلیشن، الکتروپوریشن برگشت‌ناپذیر و اولتراسوند متمرکز با شدت بالا همچنان در حال پژوهش هستند. کرایوابلیشن که به دهه 1990 برمی‌گردد، اکنون عمدتاً برای سرطان سلول کلیوی و تومورهای استخوان به کار می‌رود. با وجود مزایایی مانند درد کمتر هنگام ابلیشن و سازگاری با MRG، تصویربرداری تشدید مغناطیسی، برتری اثبات‌شده‌ای برای کرایوابلیشن نسبت به روش‌های دیگر وجود ندارد.
Nanoknife، یعنی الکتروپوریشن برگشت‌ناپذیر، و HIFU، اولتراسوند متمرکز با شدت بالا، هنگام معرفی انتظارات بزرگی ایجاد کردند. اما بر اساس داده‌های کنونی مشخص شده است که هیچ‌یک برای نیازهای بالینی چندان مناسب نیستند.
روش‌های پشتیبان
پیشرفت عظیم فناوری اطلاعات، از جمله هوش مصنوعی (YZ، artificial intelligence یا AI)، کلان‌داده، الگوریتم‌های هوشمند و یادگیری ماشین و عمیق همراه با روباتیک، نه‌تنها زندگی روزمره بلکه نحوه اجرای پزشکی در آینده را به‌طور قابل توجهی تغییر خواهد داد. به‌ویژه در انکولوژی، پیوند تحلیلی پایگاه‌های داده پزشکی و داده‌های فردی بیمار، مانند اطلاعات ژنومی نمونه‌های خون یا تومور، از تصمیم‌های تشخیصی و درمانی پشتیبانی خواهد کرد.
روش‌های بیماری و درمان به‌طور فزاینده با هوش مصنوعی پشتیبانی خواهند شد.
فناوری‌های پیشرفته تصویربرداری، مانند روش‌های تلفیقی مبتنی بر اولتراسوند و MRG و احتمالاً روش‌های جدید دی‌الکتریک یا نوری، و تصویربرداری یا اجرای پشتیبانی‌شده با روبات که هوش مصنوعی و حتی واقعیت افزوده و مجازی را در بر می‌گیرد، روش‌های بسیار دقیق انکولوژی مداخله‌ای را با کمترین مواجهه بیمار و اجراکننده با تابش ممکن خواهند کرد.
از گوی بلورین به قرن 21 نگاه کنیم
اگر در قرن 20، قرن 21 را تصور می‌کردیم، احتمالاً اولتراسوند، توموگرافی، MRG و روش‌های مبتنی بر کاتتر حتی به ذهن کسی خطور نمی‌کردند.
تبدیل فوریه در 1805 تعریف شد، پرتو ایکس در 1895 شناسایی شد و نزدیک به 80 سال بعد نخستین توموگرافی رایانه‌ای معرفی شد؛ البته بدون تبدیل فوریه ممکن نبود. Wolfgang Pauli در 1925 اسپین الکترون را مطرح کرد و پس از آن، توسعه نخستین دستگاه MRG باز هم 50 سال طول کشید. در نهایت نخستین کاتتریزاسیون قلب راست، یا آنژیوگرافی قلب، در 1924 توسط Werner Forssmann انجام شد، سپس فراموش و دوباره ابداع شد و در 1977 توسط Andreas Gruentzig به‌صورت نخستین آنژیوپلاستی بالونی، یعنی باز کردن رگ با بالون، توسعه یافت. پایه‌های ایمونوتراپی‌های مهارکننده نقاط وارسی ایمنی که امروز سرنوشت انکولوژی را تغییر می‌دهند نیز در 1990 با کشف CTLA-4 توسط James Allison گذاشته شدند...
باید در دهه‌های آینده گردش سریع‌تر چرخ دانش را تصور کنیم و فرض کنیم پایه‌های بسیاری از پیشرفت‌های شگفت‌آور آینده از پیش گذاشته شده‌اند.
بی‌تردید همه درمان‌های انکولوژیک در سال‌های اخیر پیشرفت عظیمی کرده‌اند و در قرن 21 نیز بیشتر پیش خواهند رفت. با این حال، دهه‌های آینده چالش‌های جدید معینی نیز در خدمت به بیماران سرطان ایجاد خواهند کرد. این چالش‌ها ممکن است عمدتاً از تحولات جمعیتی و اقتصادی جهان ناشی شوند. در بسیاری از کشورهای بسیار توسعه‌یافته شرق و غرب، جمعیت سالمند شامل افراد دارای مراقبت پزشکی خوب خواهد بود که احتمالاً طی زندگی و در سنین بالاتر به چندین سرطان مبتلا می‌شوند.
به همین دلیل، مفاهیم درمانی لازم خواهند بود که بیماران سالمند سرطان با بیماری‌های همراه مختلف و امکان بازپرداخت در نظام‌های سلامت متفاوت را در نظر بگیرند. در کشورهای فقیرتر و کمتر توسعه‌یافته، که معمولاً جمعیتشان به‌سرعت افزایش می‌یابد، چالش اصلی ناتوانی در تأمین خدمات سلامت کافی خواهد بود. در حالی که نسبت بیماری‌های انکولوژیک، برای مثال مانند بیماری‌های عفونی، ممکن است از کشورهای ثروتمندتر کمتر باشد، سرطان‌ها ممکن است در مراحل پیشرفته‌تر تشخیص داده شوند.
دانش پزشکی پیوسته تغییر و پیشرفت خواهد کرد و درمان‌ها و روش‌های کنونی مانند گذشته ناپدید خواهند شد و جای خود را به روش‌های جدید خواهند داد. البته با افزایش تعداد در همه جنبه‌ها، پیش‌بینی پیچیده‌تر شدن جهان پزشکی به دلایل زیر دشوار نیست:
- جمعیت بیشتر و سالمندتر بیمارانی که به دلیل بیماری‌های همراه، به درمان‌های شخصی‌سازی‌شده نیاز دارند
- فشار اقتصادی بر سلامت، همان‌طور که در همه‌گیری Covid-19 دیده شد
- افزایش نیاز به «آسایش بیمار» در درمان سرپایی و بستری کوتاه
- داروهای بیشتر، به‌ویژه مبتنی بر ایمنی
- داده‌های پزشکی بیشتر که با الگوریتم‌های هوشمند تولیدکننده شواهد جدید و به احتمال زیاد روابط غیرمنتظره پردازش می‌شوند
- فناوری‌های سایبری برای خودبهینه‌سازی و تشخیص خودکار با دستگاه‌های قابل کاشت، یا «نانومشین‌ها»، که برای مثال تشخیص زودتر بیماری را ممکن می‌کنند
همچنین بر اساس بسیاری از توصیه‌های کنونی راهنماهای ملی و بین‌المللی درمان سرطان (ESMO، ECCO، EASL، ASCO-NCCN)، فلسفه درمان انکولوژیک به سوی رویکردهای شخصی‌سازی‌شده تغییر می‌کند. با این حال، پاک‌سازی کامل تومور همچنان هدف باقی می‌ماند. تبدیل تشخیصی اساساً ناامیدکننده به بیماری مزمن کنترل‌شده با درمان‌های طولانی، می‌تواند هدف درمانی کافی و مطلوبی برای حفظ کیفیت بالای زندگی بیمار و بار کم تومور باشد. در شرایط دارای منابع و توان اقتصادی محدود، این مفاهیم می‌توانند منطقی، پذیرفتنی و قابل تأمین باشند.
سرطان به‌عنوان هدف متحرک
همچنین از جنبه‌های مختلف با هدفی در حال حرکت روبه‌رو هستیم. بیشتر تومورها، اگر نه همه، ممکن است با گذشت زمان رفتار ژنومی و زیست‌شناختی خرد و کلان خود را تغییر دهند؛ هم‌زمان بیمار میزبان تومور نیز از نظر سن، بیماری‌های همراه و نیز مقاومت به درمان معین و پذیرش روانی تغییر می‌کند.
پزشکی دقیق بسیاری از این مشکلات را در نظر می‌گیرد. با این حال، در حال حاضر پزشکی دقیق تنظیم‌شده با ژنوم، مانند ویرایش ژن، واکسن‌های اختصاصی تومور و درمان سلول CAR T، فقط برای بخش کوچکی از بیماران مناسب است، همچنان بسیار پرهزینه است و اغلب عوارض جدی محدودکننده تحمل بیمار دارد.
در هر حال، شاید کنترل بهتر دستگاه ایمنی بر تومور به‌طور قابل توجهی بر نحوه اجرای درمان‌ها در آینده اثر بگذارد. اما تا زمانی که ایمونوآنکولوژی ابتدا در آزمایشگاه و سپس در بیمار واقعی تومور را کاملاً از بین نبرد، تقاضای قوی برای جراحی، پرتودرمانی، شیمی‌درمانی و انکولوژی مداخله‌ای به‌عنوان بازوی کم‌تهاجمی انکولوژی ادامه خواهد داشت.
چالش‌های پیش روی انکولوژی مداخله‌ای
اکنون به دلیل ایمونوتراپی‌ها، داروهای هوشمند هدفمند، درمان‌های هورمونی، ترکیب آن‌ها و در نتیجه پزشکی دقیق، انکولوژی مداخله‌ای کانون اصلی توجه بیشتر متخصصان انکولوژی نیست. برای مثال، حتی در وب‌سایت مؤسسه ملی سرطان ایالات متحده، در میان هشت نوع درمان سرطان فهرست‌شده، یعنی جراحی، پرتودرمانی، شیمی‌درمانی، ایمونوتراپی، درمان هدفمند، هورمون‌درمانی، پیوند سلول بنیادی و پزشکی دقیق، از انکولوژی مداخله‌ای نام برده نمی‌شود؛ می‌توانیم با حسن نیت فرض کنیم که انکولوژی مداخله‌ای در حوزه «درمان هدفمند و پزشکی دقیق» قرار می‌گیرد.
پیش‌بینی بیش از چند سال آینده انکولوژی مداخله‌ای ممکن است مانند فال دیدن در گوی بلورین باشد.
با این حال، برخی گرایش‌ها و درس‌های گذشته می‌توانند برای شناخت مسیر احتمالی انکولوژی مداخله‌ای و موانعی که باید بر آن‌ها غلبه کرد کمک کنند
در سال‌های اخیر، رادیولوژی مداخله‌ای شواهد جامعی درباره اثربخشی روش‌های مختلف انکولوژی مداخله‌ای گردآوری کرده است. به‌اختصار، اندازه محدود تومور متناسب با توانایی روش‌های انکولوژی مداخله‌ای را در انواع سرطان اندام‌های متعدد می‌توان با اثری مشابه جراحی یا پرتودرمانی درمان کرد.
انکولوژی مداخله‌ای با توانایی‌های تصویربرداری، هدایت و درمان، علاوه بر اثرهای هم‌افزای پیش‌گفته، می‌تواند ارزش افزوده چندجانبه‌ای به انواع درمان‌های انکولوژیک و ایمونوآنکولوژیک بدهد. این ارزش افزوده از نمونه‌گیری بافتی اغلب آسان از نظر فنی و بسیار دقیق برای تعیین ویژگی‌های اصلی تومور بر اساس تحلیل پیچیده تصویربرداری، تا درمان‌های از راه پوست یا عروقی با بیشترین دقت گسترده است. به‌ویژه رساندن دقیق موضعی دارو یا مولکول می‌تواند با توزیع و غلظت بهبودیافته ناحیه‌ای و سمیت سیستمیک کمتر، از محدودیت‌های تجویز سیستمیک فراتر رود.
درمان‌های تحت هدایت تصویربرداری در انکولوژی مداخله‌ای، به‌طور قابل توجهی از پیشرفت‌های مبتنی بر هوش مصنوعی در تصویربرداری و پردازش داده مبتنی بر تصویر سود خواهند برد.
دانش پیشرفته پزشکی-زیستی درمان‌های جدید تولید خواهد کرد، پیشرفت‌های فنی کاربردهای جدید توسعه خواهند داد و روش‌های انکولوژی مداخله‌ای برای هر دو، نیازها و فرصت‌های تازه ایجاد خواهند کرد. همان‌گونه که امروز نیز کار میان‌رشته‌ای هنوز موفقیتی بزرگ در نظر گرفته می‌شود، روشن نیست که آیا این کاربرد همچنان در تخصص‌های پزشکی مختلف دیده خواهد شد یا خیر.
هرچه نسل آینده متخصصان پزشکی، مهندسان و مدیران از دسته‌بندی‌های سنتی پزشکی و تخصص‌های جداگانه فاصله بگیرند، ساختارهای جدید خدمات پزشکی می‌توانند شکل بگیرند که دانش و مهارت‌های مرتبط با نظام بیماری را ترکیب کنند.
نتیجه
به نظر می‌رسد درمان‌های ایمنی‌شناختی در قرن 21 به احتمال زیاد بر انکولوژی غالب شوند. اما درمان‌های پیشرفته ایمونوآنکولوژیک و ژنتیکی مانند ویرایش ژن و واکسن‌های سلول زنده تاکنون فقط در انواع معینی از سرطان، با هزینه بالا و احتمال عوارض جدی، موفقیت چشمگیر نشان داده‌اند.
در مقابل، روش‌های انکولوژی مداخله‌ای از پیش اثربخشی خود را در کنترل ناحیه‌ای تومور و عوارض کم در انواع تومور به‌روشنی نشان داده‌اند، اما اثرهای تنظیم‌کننده ایمنی شناخته‌شده آن‌ها معمولاً برای ایجاد اثرهای مهم درمان سیستمیک بسیار کم هستند.
ترکیب انکولوژی مداخله‌ای و ایمونوآنکولوژی ممکن است با هم‌افزایی بر این محدودیت‌ها غلبه کند. اما این کار مستلزم کنار گذاشتن تفکر بخشی و تمرکز بر هدف یافتن بهترین درمان برای بیمار است.
گامی مهم در این زمینه، تقویت حضور میان‌رشته‌ای انکولوژی مداخله‌ای برای ترویج تبادل دانش متقابل میان تخصص‌های رقیب و گردآوری هرچه جامع‌تر تلاش‌های پژوهشی است. بنابراین، آینده انکولوژی مداخله‌ای با گستره وسیع ابزارها و مفاهیم عالی آن می‌تواند روشن باشد و عصر دوم (2.) انکولوژی مداخله‌ای آغاز شود.
منابع
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.