Trecutul și viitorul tratamentelor oncologice fără operație și al oncologiei intervenționale în secolul 21

Operația rămâne tratamentul standard care poate vindeca complet cancerul în stadiile incipiente. Totuși, obiectivul actual și viitor al medicinei este administrarea tratamentelor fără a afecta integritatea și imaginea corporală a pacientului sau intervenind cât mai puțin.

Tratamentele oncologice fără operație urmăresc să împiedice multiplicarea celulelor canceroase și nu necesită intervenție chirurgicală sau implică proceduri minim invazive. Aceste tratamente pot include radioterapie, chimioterapie, imunoterapie și diferite metode minim invazive.

Iată câteva exemple de metode de tratare a cancerului fără operație:

• Radioterapie: presupune iradierea țesutului canceros pentru a împiedica multiplicarea celulelor canceroase și a opri creșterea acestora.
• Chimioterapie: presupune administrarea medicamentelor citotoxice, care distrug celulele, împiedică multiplicarea celor canceroase și le opresc creșterea.
• Imunoterapie: urmărește să îndrume propriul sistem de apărare al organismului spre distrugerea celulelor canceroase.
• Oncologia minim invazivă (intervențională) este un domeniu medical care utilizează la minimum metodele intervenționale în tratamentul cancerului. Aceste metode urmăresc reducerea utilizării instrumentelor chirurgicale și scurtarea recuperării pacientului. Oncologia minim invazivă poate include chirurgia laparoscopică, robotică și endoscopică, precum și metode de radiologie intervențională, cum ar fi înghețarea (crioablația) și distrugerea prin căldură (ablația prin radiofrecvență).
  • Chirurgie laparoscopică: instrumentele chirurgicale sunt introduse prin orificii mici. Față de chirurgia deschisă, această metodă produce mai puține leziuni tisulare și scurtează recuperarea pacientului.
  • Chirurgie robotică: instrumentele chirurgicale sunt controlate cu ajutorul tehnologiei robotice. Față de chirurgia deschisă, metoda produce mai puține leziuni tisulare și scurtează recuperarea pacientului.
  • Chirurgie endoscopică: instrumentele chirurgicale sunt controlate cu ajutorul unui endoscop, un dispozitiv optic cu funcții de mărire și iluminare. Față de chirurgia deschisă, metoda produce mai puține leziuni tisulare și scurtează recuperarea pacientului.
  • Proceduri de radiologie intervențională: pe scurt, urmăresc distrugerea tumorii prin încălzire, înghețare sau blocarea vasului care o hrănește. Aceste proceduri împiedică multiplicarea celulelor canceroase și, de regulă, nu necesită operație. Procedurile minim invazive nu necesită cel mai adesea anestezie generală, fiind efectuate sub anestezie locală. În oncologie, radiologia intervențională poate include următoarele metode.
    • Ablație prin radiofrecvență (RFA): urmărește distrugerea țesutului canceros prin încălzire.
    • Embolizare: urmărește blocarea arterelor care aduc sânge tumorii, împiedicând hrănirea celulelor canceroase. Embolizarea este o opțiune terapeutică ce împiedică multiplicarea celulelor canceroase și le oprește creșterea.
    • Chemoembolizare: urmărește administrarea medicamentelor care împiedică multiplicarea celulelor canceroase și blocarea hrănirii acestora.
    • Crioablație: acționează prin înghețarea țesutului canceros.
    • Ablație cu microunde: tratează o tumoră sau o altă anomalie tisulară cu ajutorul unei surse de energie cu microunde. Metoda încălzește rapid tumora sau țesutul anormal și îl distruge astfel.

În continuarea articolului, vom folosi pe scurt termenul "oncologie intervențională" în loc de „proceduri oncologice minim invazive”.

Introducere în oncologia intervențională

La fel ca operația, chimioterapia și radioterapia, oncologia intervențională și-a demonstrat eficacitatea în tratamentul local al multor tumori maligne.

Imuno-oncologia (imunoterapiile) a apărut din posibilitatea controlării tumorilor prin sistemul imunitar și molecule și a produs schimbări majore în oncologie. De aceea, în secolul 21, nu putem discuta despre oncologia intervențională fără a lua în considerare imunologia. Aceasta înseamnă că trebuie acordată mai multă atenție efectelor imunomodulatoare ale oncologiei intervenționale, neglijate până acum, și trebuie studiate posibilele efecte sinergice cu imuno-oncologia. Totodată, se așteaptă ca utilizarea combinată să ajute la depășirea problemelor precum efectele locale limitate și frecvența mare a reacțiilor adverse. Pentru aceasta, trebuie înlăturate barierele dintre sectoare și consolidate eforturile de cercetare interdisciplinară. Dacă aceste demersuri reușesc, viitorul oncologiei intervenționale este promițător.

Locul oncologiei intervenționale în tratamentul cancerului

Până acum, obiectivul principal al tratamentelor oncologice era reducerea tumorilor la minimum absolut. Acest lucru poate necesita componente terapeutice precum operația, chimioterapia și radioterapia. Oncologia intervențională s-a dezvoltat în ultimii ani din radiologia diagnostică și intervențională.

Diferitele tehnici de oncologie intervențională seamănă cu principiile tratamentelor „clasice” realizate minim invaziv. Criteriile decisive pot fi reprezentate de aplicarea și efectele focale sau regionale, împreună cu mai puține reacții adverse și o toleranță superioară a pacienților.

În numeroase situații clinice, rezultatele oncologiei intervenționale sunt similare celor obținute prin operație și chimioterapie. Mai mult, în formele incipiente sau local avansate de carcinom hepatocelular (HSK, cel mai frecvent cancer hepatic) și cancer pulmonar oligometastatic (cu puține metastaze) sau în cancerul renal incipient, tehnicile de oncologie intervențională sunt superioare tratamentelor standard anterioare.

Prin urmare, oncologia intervențională poate fi considerată al patrulea pilon al tratamentului oncologic în diferite cancere și, adesea, o soluție pentru problemele apărute în conceptele terapeutice multimodale.

Deși succesul tratamentelor de oncologie intervențională crește, riscul de recidivă tumorală a rămas mereu o problemă. Chiar dacă toate tumorile vizibile sunt tratate, pot rămâne celule canceroase în organism. Acest lucru subliniază necesitatea tratamentelor multiple.

În același timp, cercetările în curs oferă o înțelegere aprofundată a biologiei tumorale și a proceselor imunologice, adesea foarte complexe, care stimulează sau suprimă creșterea celulelor canceroase.

Ascensiunea imuno-oncologiei, inclusiv a oncologiei intervenționale, va schimba atât oncologia, cât și conceptele terapeutice actuale și viitoare. În esență, modelul oncologic „clasic”, care tratează o boală definită printr-un protocol standard, evoluează către medicina de precizie, care adaptează toate componentele îngrijirii medicale la fiecare pacient.

Progrese în oncologia medicală

În secolul trecut, oncologia însemna urmărirea unei boli cu intenție curativă. În același timp, rezultatele și progresele cercetării biomedicale au aprofundat înțelegerea mecanismelor moleculare ale cancerului. Mai recent, au fost dezvoltate numeroase instrumente pentru identificarea mecanismelor de control oncologic și pentru utilizarea sau modificarea lor în scopuri potențial terapeutice.

Viziunea ambițioasă actuală a domeniului este intrarea într-o epocă în care cancerul să poată fi detectat și tratat prin biopsii lichide înainte să devină vizibil ca tumoră pe imaginile medicale. În efortul ambițios de a trata și vindeca boala, indiferent de stadiu, urmărim și identificarea unor biomarkeri care să anticipeze evoluția bolii, precum și detectarea și înțelegerea mutațiilor care declanșează cancerul, țintirea lor și, în final, intensificarea controlului celulelor canceroase prin sistemul imunitar.

După chimioterapiile „clasice” și terapiile care inhibă metabolismul celular, și în completarea lor, imuno-oncologia este considerată vârful de dezvoltare al oncologiei medicale.

Caracteristicile distinctive ale cancerului, propuse inițial în 2000 de Hanahan și Weinberg, au fost revizuite în timp, fiind definite în prezent 14 caracteristici fundamentale care duc la carcinogeneză (formarea cancerului):

1. Producerea propriilor factori de creștere
2. Evitarea factorilor care inhibă creșterea
3. Evitarea sistemului imunitar
4. Capacitate de diviziune continuă
5. Inflamație care favorizează cancerul
6. Migrarea în alte țesuturi și organe (invazie sau metastaze)
7. Angiogeneză (formarea de vase noi)
8. Mutații (erori) în structura genelor
9. Evitarea mecanismului morții celulare
10. Modificarea metabolismului energetic
11. Plasticitate fenotipică și diferențiere perturbată
12. Reprogramare epigenetică nemutațională
13. Microbiom polimorf
14. Celule senescente

Cele mai multe dintre acestea sunt probabil legate de procesele imunitare și de capacitatea cancerului de a modifica sistemul imunitar. Speranța larg răspândită în tratamentele biologice, uneori și o capcană, este susținută de eforturi uriașe de cercetare.

Revoluția imuno-oncologică

O analiză recentă din "Nature Reviews" a arătat o creștere de 92% între 2017 – 2019 numai în dezvoltarea medicamentelor imunitare, cu aproape 5200 de studii active în întreaga lume în prezent.

Termeni de bază pentru imunoterapii

Anticorpi monoclonali (mAB)

• Tratament cu anticorpi monoclonali (mAB) produși prin inginerie de laborator pentru o țintă specifică (o proteină de pe suprafața celulei canceroase), care amplifică răspunsul imun, distrug celulele canceroase sau le opresc creșterea.

Modularea sistemului imunitar

• Tratament cu mAB conjugați, utilizați pentru a transporta un medicament sau radioactivitate către o anumită celulă.
• Tratament cu mAB bispecifici, alcătuiți din două componente de anticorp care se leagă simultan de două proteine.
• Anumiți mAB (inhibitori ai punctelor de control) blochează proteinele de control care fac celulele tumorale „invizibile” pentru sistemul imunitar (de exemplu, PD-1 și PD-L1), eliberând din nou procesul imunitar.

Terapii tumorale agnostice (independente de organul de origine al cancerului)

• Tratament cu mAB care țintesc mutațiile provocate de celulele canceroase, fără a ținti aceste celule în funcție de organul de origine. Aceasta înseamnă că va fi țintit orice cancer care conține mutațiile respective.

• Citokinele, precum interferonii și interleukinele, care stimulează sistemul imunitar fără a ținti specific celulele canceroase, sunt administrate adesea împreună cu chimioterapia sau radioterapia.

Terapie adoptivă cu celule T

• Presupune izolarea celulelor T specifice cancerului și multiplicarea lor în laborator, pentru a crește numărul lor în organism.
• Tratament cu limfocite care infiltrează tumora (TIL), modificate în laborator pentru a sprijini distrugerea celulelor canceroase în organism.
• Tratament cu celule T cu receptor antigenic himeric (CAR), proiectate genetic pentru a produce un receptor artificial al celulelor T care combină legarea antigenului cu activarea celulei T.

Vaccinuri oncologice

• Vaccinuri preventive, pentru a împiedica dezvoltarea celulelor canceroase.
• Vaccinuri terapeutice, care stimulează sistemul imunitar să atace celulele tumorale.

Vaccinuri cu virusuri oncolitice

• Tratament cu virusuri oncolitice modificate genetic, care țintesc și distrug celulele canceroase și produc o eliberare secundară de antigene ce stimulează răspunsul imun.

După cum arată numeroase studii, multe dintre aceste tratamente produc răspunsuri limitate, uneori numai in vitro (în laborator). De aceea, se așteaptă apariția unor regimuri personalizate tot mai complexe, care combină diferite metode adaptate unui anumit pacient („tratament personalizat”).

Aceste regimuri se vor baza pe analize genetice și imunologice selective, care identifică pacienții și componentele terapeutice potrivite. Pentru a le dezvolta în continuare, sunt necesare fragmente mai mari de biopsie, cu probe celulare și tisulare. Utilizarea generală a biopsiilor lichide va fi dezvoltată și în oncologie: de exemplu, prelevarea unor probe nesolide din lichide corporale precum sângele și analizarea lor pentru celule tumorale circulante, componente DNA și RNA sau alți biomarkeri.

Experiența actuală cu tratamente precum imunoterapiile din clasa inhibitorilor punctelor de control arată că, pentru eficacitatea tratamentului, micromediul tumoral este foarte important. Pacienții eligibili pentru tratamente de nouă generație, precum imunoterapia sau medicamentele țintite, pot fi identificați prin teste de secvențiere DNA, RNA și DNA ereditar. Prin urmare, biopsiile ghidate imagistic ale țesuturilor țintă vor deveni și mai importante.

Toate acestea pot suna prea frumos pentru a fi adevărat și pot sugera că înțelegerea mecanismelor biologice ar rezolva aproape orice problemă și complicație, asemenea felului în care era privită fizica nucleară acum 100 de ani. Totuși, înțelegerea tot mai bună a biologiei cancerului merge în paralel cu cunoașterea complexității mecanismelor biologice și a interacțiunilor lor, ducând și la descoperirea unor mecanisme și reacții adverse potențiale și mai complexe.

În prezent, există doar date limitate despre capacitățile și riscurile terapiilor moleculare aflate în continuă dezvoltare. Deși numai un mic subgrup de pacienți are acces la aceste imunoterapii costisitoare și beneficiază de ele, identificarea tratamentului potrivit, inclusiv a combinațiilor, pentru pacientul și momentul potrivit rămâne prioritatea principală. Analizele de date masive și aplicațiile de inteligență artificială pot ajuta la identificarea țintelor adecvate, optimizarea alegerii instrumentelor imunologice și anticiparea unui rezultat terapeutic eficient.

Viitorul oncologiei medicale

În primul rând, marea ambiție a oncologiei în secolul 21 rămâne vindecarea pacienților cu cancer. Obiectivul devine mai accesibil datorită faptului că imuno-oncologia și științele conexe descifrează, înțeleg și modifică permanent mecanismele biologice moleculare ale carcinogenezei.

La nivel mondial sunt diagnosticate anual aproximativ 20 de milioane de cancere, iar mai puțin de jumătate dintre cancere încă nu pot fi vindecate complet. Totuși, imunoterapiile selectate în funcție de genetica tumorii și alte tratamente sistemice și/sau locale care modulează imunitatea pot contribui semnificativ la controlul cancerului. Din perspectiva celei mai bune calități a vieții, „vindecarea” poate însemna atunci că în organism mai există celule tumorale controlate astfel încât să fie inofensive: cancerul devine o boală „cronică”, iar „gazda cancerului” nu suferă prejudicii semnificative.

Scurt istoric al oncologiei intervenționale — trecut și prezent (primii 30 – 40 de ani)

Progresele continue ale tehnicilor și aplicațiilor clinice au făcut din oncologia intervențională o componentă foarte eficientă a tratamentului tumorilor primare și metastazelor din ficat, plămâni, rinichi sau oase. Ea se caracterizează prin absența sau intensitatea foarte mică a reacțiilor adverse sistemice și prin posibilitatea combinării cu chirurgia „clasică”, oncologia medicală și radioterapia.

Aplicând principiile operației, chimioterapiei sau radioterapiei, tehnicile de oncologie intervențională reprezintă deja o formă de tratament individualizat și acționează în principal local sau regional.

În funcție de calea de acces și de administrare, tehnicile se împart în transvasculare și percutanate (Tabelul 2).

Când Yamada și colaboratorii au introdus în 1977 chemoembolizarea transarterială (TAKE), prima tehnică de oncologie intervențională pentru HSK nerezecabil (carcinom hepatocelular, cancer hepatic), aceasta a fost considerată la nivel mondial tratamentul de ultimă generație pentru HSK. În ultimii ani au fost dezvoltate numeroase îmbunătățiri ale tehnicii originale bazate pe lipiodol. Progresele actuale urmăresc administrarea mai selectivă și superselectivă, printr-o mai bună înțelegere a dinamicii fluxului intra- și peritumoral, care conduce la tehnici de embolizare mai detaliate.

Metaanalizele actuale privind TAKE, încă departe de standardizare, indică rate de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 15-30% pentru HSK incipient și local avansat, iar în ultimii ani se observă o tendință spre rezultate mai bune cu DEB-TAKE.

În cancerele metastazate în ficat, tehnicile de perfuzie transarterială, precum perfuzia arterei hepatice (HAI) cu 5-fluorodeoxiuridină (FUDR), 5-fluorouracil (5FU) și oxaliplatină, au atras un interes deosebit, cu dovezi clare, de exemplu, pentru cancerul colorectal metastatic (mKRK). În metastazele hepatice nerezecabile, combinația HAI și chimioterapie sistemică oferă rate mediane de supraviețuire la 5 ani de 70-85%, față de 40-50% cu chimioterapia sistemică singură.

O „versiune” specială a HAI, chemosaturația percutanată, este o procedură inovatoare de oncologie intervențională pentru tumorile primare hepatice nerezecabile sau metastazele altor cancere. Sistemul menține cea mai mare parte a medicamentului în ficat, administrând direct o doză mare de melfalan. Aplicată încă ocazional numai în centre selectate, tehnica este preferată momentan în cancerul ovarian avansat, mielom și melanom; eficacitatea în alte cancere nu este clară. Viitorul va arăta dacă va avea un impact clinic important.

Radioembolizarea transarterială (TARE) cu ytriu-90, o „variantă de brahiterapie” a TAKE, a generat dezbateri în ultimii ani. Contrar așteptărilor, studii clinice randomizate, controlate, multicentrice și ample, care au comparat TARE ca primă linie în HSK și mKRK, TARE plus tratamente sistemice și tratamentele sistemice singure, au arătat în esență echivalența tratamentelor comparate. Totuși, numeroase studii au demonstrat versatilitatea ytriului-90 în tumorile hepatice primare și metastatice.

Compusul Holmium-166, apărut recent, ar putea avea unele avantaje practice prin proprietățile sale de iradiere față de ytriu-90, însă eficacitatea sa nu a fost încă stabilită clinic.

Dintre tehnicile de ablație termică percutanată, ablația prin radiofrecvență a fost aplicată prima dată în 1988. Progresele tehnice, precum sistemele răcite, ablația cu microunde și administrarea pulsată a energiei, au făcut din ablația termică o tehnică foarte solidă, cu indicații bine cunoscute și rezultate excelent documentate.

Alte tehnici ablative, precum crioablația, electroporația ireversibilă și ultrasunetele focalizate de mare intensitate, sunt încă studiate. Crioablația, care datează din anii 1990, este utilizată în prezent mai ales în cancerul renal și tumorile osoase. Deși oferă avantaje precum durere mai redusă în timpul ablației și compatibilitate cu RMN (rezonanța magnetică), nu are o superioritate demonstrată față de celelalte tehnici.

Nanoknife (electroporația ireversibilă) și HIFU (ultrasunete focalizate de mare intensitate) au generat așteptări mari la apariție. Totuși, datele disponibile în prezent au arătat că niciuna nu este foarte potrivită nevoilor clinice.

Tehnici de sprijin

Progresele uriașe ale tehnologiei informației [inteligență artificială (YZ), artificial intelligence (AI)], ale datelor masive, algoritmilor inteligenți și învățării automate și profunde cu robotică nu influențează numai viața cotidiană, ci vor schimba considerabil și practica medicală viitoare. Mai ales în oncologie, corelarea analitică a bazelor de date medicale cu datele individuale ale pacienților, precum informațiile genomice din sânge sau probe tumorale, va susține deciziile diagnostice și terapeutice.

Diagnosticul bolilor și metodele terapeutice vor beneficia tot mai mult de sprijinul inteligenței artificiale.

Tehnicile de imagistică de fuziune bazate pe ecografie și RMN, posibilele tehnici dielectrice sau optice și tehnologiile imagistice avansate, împreună cu procedurile asistate robotic care includ YZ și chiar realitatea augmentată sau virtuală, vor permite proceduri de oncologie intervențională extrem de precise, cu expunere minimă la radiații pentru pacient și operator.

Să privim secolul 21 prin globul de cristal

Dacă ne-am fi imaginat secolul 21 în secolul 20, probabil nimeni nu s-ar fi gândit la ecografie, tomografie, RMN sau proceduri bazate pe cateter.

Transformata Fourier a fost definită în 1805, razele X au fost descoperite în 1895, iar prima tomografie computerizată a fost prezentată aproape 80 de ani mai târziu, lucru imposibil fără transformata Fourier. În 1925, Wolfgang Pauli a propus spinul electronului, iar dezvoltarea primului aparat RMN a mai durat 50 de ani. Primul cateterism cardiac drept (angiografie cardiacă) a fost efectuat în 1924 de Werner Forssmann, apoi uitat și reinventat; în 1977, Andreas Gruentzig a dezvoltat tehnica sub forma primei angioplastii cu balon. Bazele imunoterapiilor inhibitoare ale punctelor de control imun, care schimbă astăzi soarta oncologiei, au fost puse în 1990, prin descoperirea CTLA-4 de către James Allison...

În următoarele decenii, trebuie să ne imaginăm o roată a cunoașterii care se învârte și mai repede și să presupunem că bazele multor progrese viitoare spectaculoase au fost deja puse.

Fără îndoială, toate tratamentele oncologice au progresat enorm în ultimii ani și vor avansa și mai mult în secolul 21. Totuși, deceniile următoare vor aduce noi provocări în îngrijirea pacienților cu cancer, generate în principal de evoluțiile demografice și economice mondiale. În multe țări foarte dezvoltate din est și vest, îmbătrânirea populației va produce persoane bine îngrijite medical, care pot dezvolta mai multe cancere de-a lungul vieții și la vârste mai înaintate.

Vor fi necesare concepte terapeutice care să țină cont de pacienții vârstnici cu multiple boli asociate și de rambursarea tratamentelor în diferite sisteme de sănătate. În țările mai sărace și mai puțin dezvoltate, adesea cu populații în creștere rapidă, provocarea principală va fi lipsa serviciilor medicale suficiente. Proporția bolilor oncologice, asemenea celor infecțioase, poate fi mai mică decât în țările bogate, însă cancerele pot fi diagnosticate în stadii mai avansate.

Cunoașterea medicală se va schimba și dezvolta continuu, iar tratamentele și practicile actuale vor dispărea și vor fi înlocuite, ca în trecut. Nu este greu de anticipat că lumea medicală va deveni mai complexă, pe fondul creșterii numerelor în toate domeniile, din următoarele motive;

• O populație de pacienți mai numeroasă și mai vârstnică, având nevoie de tratamente individualizate din cauza bolilor asociate
• Presiunea economică asupra sănătății (așa cum s-a văzut în pandemia de Covid-19)
• Cerințe sporite de „confort al pacientului” în tratamentele ambulatorii și spitalizările scurte
• Mai multe medicamente, în special bazate pe imunitate
• Mai multe date medicale prelucrate de algoritmi inteligenți, care generează dovezi noi și, probabil, legături neașteptate
• Tehnologii cibernetice pentru autooptimizare și diagnostic automat, prin dispozitive implantabile („nanomașini”) care permit, de exemplu, detectarea mai timpurie a bolii

Conform multor recomandări actuale din ghidurile oncologice naționale și internaționale (ESMO, ECCO, EASL, ASCO-NCCN), filosofia tratamentului se îndreaptă spre abordări personalizate. Totuși, eliminarea completă a tumorii rămâne obiectivul. Transformarea unui diagnostic sumbru într-o boală cronică, controlată prin tratamente îndelungate, menținând o calitate ridicată a vieții și o încărcătură tumorală redusă, poate reprezenta un obiectiv terapeutic suficient sau ideal. În condiții de resurse și posibilități economice limitate, aceste concepte pot fi rezonabile, acceptabile și accesibile.

Cancerul ca țintă mobilă

În plus, din mai multe perspective, avem de-a face cu o țintă în mișcare. Majoritatea tumorilor, dacă nu toate, își pot modifica în timp comportamentul genomic, micro- și macrobiologic. Și pacientul care găzduiește tumora se schimbă în privința vârstei, bolilor asociate, rezistenței la un anumit tratament și acceptării psihologice.

Medicina de precizie abordează multe dintre aceste probleme. Totuși, medicina de precizie adaptată genomului — editarea genelor, vaccinurile oncologice specifice tumorii, terapia cu celule CAR T — este potrivită momentan doar pentru puțini pacienți, rămâne foarte costisitoare și are frecvent reacții adverse grave care limitează toleranța pacientului.

Un control imun posibil mai bun al tumorii va influența, în orice caz, semnificativ modul de administrare a tratamentelor viitoare. Însă, până când imuno-oncologia nu va elimina complet tumora, întâi în laborator și apoi la pacient, va persista o nevoie puternică de chirurgie, radioterapie, chimioterapie și oncologie intervențională, ca ramură minim invazivă a oncologiei.

Provocările oncologiei intervenționale

Din cauza imunoterapiilor, medicamentelor țintite, terapiilor hormonale, combinațiilor lor și medicinei de precizie, oncologia intervențională nu este în prezent în centrul atenției majorității profesioniștilor. De exemplu, site-ul Institutului Național al Cancerului din SUA nici nu o menționează între cele opt tipuri de tratament enumerate: chirurgie, radioterapie, chimioterapie, imunoterapie, terapie țintită, hormonoterapie, transplant de celule stem și medicină de precizie. Putem presupune, cu bunăvoință, că este inclusă în „terapia țintită și medicina de precizie”.

A anticipa viitorul oncologiei intervenționale dincolo de câțiva ani poate semăna cu ghicitul în globul de cristal.

Totuși, unele tendințe și lecții ale trecutului ne pot ajuta să înțelegem direcția posibilă și obstacolele care trebuie depășite.

În ultimii ani, radiologia intervențională a creat o bază amplă de dovezi privind eficacitatea diferitelor sale tehnici oncologice. Pe scurt, o tumoră de dimensiune limitată, potrivită capacităților acestor tehnici, poate fi tratată în numeroase organe și tipuri de cancer cu efecte similare chirurgiei sau radioterapiei.

Pe lângă efectele sinergice menționate, capacitățile de imagistică, ghidare și tratament pot adăuga valoare oricărei terapii oncologice și imuno-oncologice. Aceasta se întinde de la prelevarea de țesut, de obicei simplă tehnic și extrem de precisă, pentru caracterizarea tumorii pe baza analizelor imagistice complexe, până la tratamente percutanate sau transvasculare de maximă precizie. Administrarea locală precisă a medicamentelor sau moleculelor poate depăși limitele administrării sistemice, prin distribuție și concentrație regională îmbunătățite și toxicitate sistemică redusă.

Pentru tratamentele ghidate imagistic, oncologia intervențională va beneficia considerabil de progresele imagistice și de prelucrare a datelor bazate pe inteligență artificială.

Cunoștințele medico-biologice avansate vor genera noi tratamente, iar progresele tehnice vor crea noi proceduri. În ambele situații, oncologia intervențională va crea nevoi și oportunități noi. Nu este clar dacă aceste proceduri vor continua să fie împărțite între specialități, ca astăzi, când colaborarea interdisciplinară este încă privită drept o mare realizare.

Cu cât viitoarele generații de medici, ingineri și administratori se îndepărtează de categoriile medicale tradiționale și de separarea specialităților, cu atât pot apărea structuri noi de servicii medicale care reunesc competențele legate de sistemul bolii.

Concluzie

Tratamentele imunologice vor domina probabil oncologia în secolul 21. Totuși, terapiile genetice și imuno-oncologice avansate, precum editarea genelor și vaccinurile cu celule vii, au avut până acum succese impresionante doar în anumite cancere, cu costuri mari și potențial de reacții adverse grave.

Metodele oncologice intervenționale și-au demonstrat deja clar eficacitatea în controlul tumoral regional, cu puține reacții adverse, în diferite tipuri de tumori. Totuși, efectele lor imunomodulatoare cunoscute anterior sunt, de regulă, prea reduse pentru a produce efecte terapeutice sistemice importante.

Combinația dintre oncologia intervențională și imuno-oncologie ar putea depăși aceste limite prin sinergie. Este însă necesară renunțarea la gândirea sectorială și concentrarea asupra obiectivului de a găsi cel mai bun tratament pentru pacient.

Un pas important este consolidarea prezenței interdisciplinare a oncologiei intervenționale, pentru a stimula schimbul de cunoștințe între specialitățile concurente și a reuni cât mai amplu eforturile de cercetare. Viitorul acestui domeniu, cu instrumente și concepte excelente și variate, poate fi astfel luminos și poate începe a 2-a eră a oncologiei intervenționale.