Əməliyyatsız xərçəng müalicələri

Müdaxilə radiologiyası üsulları ölkəmizdə az tanınan, lakin xərçəng müalicəsində əhəmiyyəti getdikcə artan tətbiqlərdir. Hər gün erkən mərhələdə diaqnoz qoyulan xərçənglərin payı artır və bu, bizi klassik cərrahiyyələrdən uzaqlaşdırır. Bu üsullar sahəsində ixtisaslaşmış müdaxilə radioloqları tərəfindən tətbiq olunur.

Əməliyyat xərçəng müalicəsində demək olar ki, əsrlərdir əvəzolunmaz əsas müalicə üsullarından biridir. Xüsusilə son 20-30 ildə texnologiyada və xərçəngin tibbi (dərman) müalicəsində mühüm inkişaflar olmuşdur. Bir qrup xərçəngin kimyaterapiyaya və radioterapiyaya həssaslığının müəyyən edilməsi nəticəsində bu şişlərdə cərrahiyyədən imtina edilmiş və ya yalnız seçilmiş xəstələrdə tətbiq olunur. Bu xərçəng növlərinə nümunə yuxarı udlaq xərçəngi adlandırılan nazofarenks xərçəngidir. Qırtlaq xərçənginin erkən və irəliləmiş mərhələlərində də cərrahiyyə yerini radioterapiya və radiokimyaterapiyaya vermişdir. Radioterapiyanın xərçəng müalicəsində əhəmiyyətinin artması və bu sahədəki texnoloji inqilabla bir çox xərçəng növündə radioterapiya istifadə olunmağa başlamış, həmçinin yerli təkrarlanmış xərçənglərdə və əməliyyatın uyğun olmadığı bir çox xərçəngdə müasir texnologiyalarla demək olar ki, cərrahiyyəyə yaxın uğurlar əldə edilmişdir. Zamanla bu uğur stereotaktik tətbiq olunan radioterapiya üsulunun SRS (radiosurgery) yəni radiocərrahiyyə adlandırılmasına səbəb olmuşdur. Hazırda radiocərrahiyyə beyin şişlərində, məhdud sahə və ölçüdə təkrarlanmış çoxsaylı xərçəng növlərində, erkən mərhələli ağciyər xərçəngində və prostat xərçəngində çox populyar tətbiqlərə çevrilmişdir.

Radioterapiya texnologiyasındakı yeniliklərlə paralel olaraq xərçəng müalicəsi sahəsində radiotezlik, lazer, mikrodalğa, HIFU (yüksək tezlikli ultrasəs dalğaları), Nano-Knife (geri dönməz elektroterapiya) kimi üsullar hazırlanmış və bir çox xərçəng növündə demək olar ki, cərrahiyyəni əvəz etməyə başlamışdır. Radioterapiyanın müalicə sahəsindəki normal toxumalarda yaratdığı zədədən fərqli olaraq, müdaxilə radioloqlarının tətbiq etdiyi bu üsullarda normal toxumaların zədələnməsi son dərəcə məhduddur və təkrar tətbiqlər mümkündür. Perkutan şiş ablasiyası üsulları kimi də tanınan bu üsullarda istifadə olunan iynələr dəridən daxil edilərək şişin içinə yerləşdirilir. Üsulun xüsusiyyətindən asılı olaraq elektrod da adlandırılan bu iynələrə bağlanan müxtəlif cihazlarla soyuducu qazlar, ultrasəs dalğaları, radiotezlik və ya elektrik cərəyanları verilir. Beləliklə, şişi tam əhatə edən toxuma məhvi aparılır. Bu növ üsullara minimal invaziv xərçəng müalicələri deyilir. Bu üsullar tətbiq edilərkən ultrasəs, MRG və tomoqrafiya kimi üsullardan istifadə olunaraq şiş üçölçülü qiymətləndirilir. İynələrin şişin içinə düzgün yerləşdirilməsi və ablasiyadan sonra üsulun növünə görə məhv edilmiş toxuma sahəsi görüntüləmə üsulları ilə prosedur zamanı və sonrasında qiymətləndirilə bilər.

Perkutan ablasiya üçün əvvəlcə xəstənin əvvəllər çəkilmiş tomoqrafiya, ultrasəs, MRT (MRG) və PET-BT kimi görüntüləri araşdırılır. Ablasiyası planlaşdırılan şişlərin növü, sayı, böyüklüyü və yerləşməsi qiymətləndirilir. Daha sonra əldəki məlumatlara əsasən hər xəstə və şiş üçün hansı ablasiya üsulunun tətbiq ediləcəyi, prosedur zamanı hansı görüntüləmə üsulundan istifadə olunacağı, dəridən haradan daxil ediləcəyi və hansı anesteziya növünün tətbiq olunacağı müəyyən edilərək prosedur planlaşdırılır.

Ablasiyaların çoxu xəstə ayıq ikən yerli anesteziya və sedasiya altında aparıla bilər.

Görüntüləmə üsulu kimi istifadə rahatlığına görə ultrasəs seçilir; ultrasəsdə görünməyən şişlərdə isə ablasiya adətən tomoqrafiya nəzarəti altında aparılır.

Bəzi hallarda ablasiya zamanı həm angioqrafiya, həm də tomoqrafiyadan eyni vaxtda istifadə faydalı ola bilər. Məsələn, adi tomoqrafiya və ultrasəsdə görünməyən bəzi qaraciyər şişləri angioqrafiyada qaraciyər arteriyasına yerləşdirilmiş kateterdən dərman verilərək aparılan tomoqrafiyada görülüb müalicə edilə bilər. Son illərdə “Cone Beam CT” xüsusiyyətli angioqrafiya cihazları ilə həm tomoqrafiya, həm də angioqrafiya eyni cihazla aparıla bilir. Bu cihazlarla xüsusilə ağciyər biopsiyaları və ablasiyaları daha asan və təhlükəsiz həyata keçirilə bilir.

Xərçəng müalicəsində istifadə olunan ablasiya üsulları hansılardır?

Xərçəngdə perkutan ablasiya üçün hazırda 3 qrup üsuldan istifadə olunur:

1. Kimyəvi ablasiya,
2. Termal (qızdırma/dondurma) ablasiya,
3. Geri dönməz elektroporasiya (nanoknife).

Kimyəvi ablasiya

Şişin içinə spirt, sirkə turşusu kimi kimyəvi maddələr yeridilərək məhv edilməsidir. Bütün dünyada 20 ildən çox tətbiq edilən effektiv və təhlükəsiz üsuldur. Ən mühüm üstünlükləri xərcinin aşağı və əlavə təsirlərinin az olmasıdır. Lakin şişi tam öldürmək üçün adətən birdən çox (bəzən çoxsaylı) müdaxilə aparmaq lazımdır.

Ən çox qaraciyər şişlərində, xüsusilə qaraciyərin birincili şişində (hepatosellulyar karsinoma) istifadə olunur. Bundan başqa qalxanabənzər vəzi şişlərində və limfa düyünü metastazlarında da istifadə sahəsi vardır.

Termal ablasiya

Şişin mərkəzinə yerləşdirilən elektrod vasitəsilə qızdırılaraq və ya dondurularaq məhv edilməsinə əsaslanır. Qızdırma üsulları;

• radiotezlik,
• mikrodalğa,
• lazer və
• ultrasəsdir.

Bunların arasında ən populyarı radiotezlik ablasiyasıdır (RFA), ikinci yerdə mikrodalğa istifadə olunur. Radiotezlikdə toxumaya dəyişən elektrik cərəyanı verilərək toxumadakı ionlar hərəkətə gətirilir. Bu hərəkətdən yaranan sürtünmə istiliyə çevrilir və toxuma məhv edilir. Mikrodalğada isə yüksək tezlikli elektromaqnit dalğaları ilə toxumadakı su molekulları hərəkətə gətirilərək istilik yaradılır. İki üsulun əsas fərqi istilik yaratmaq üçün radiotezlikdə elektrik cərəyanından, mikrodalğada isə elektromaqnit dalğalarından istifadə olunmasıdır. Qaraciyər və yumşaq toxuma kimi keçirici nahiyələrdə hər iki üsul effektivdir, lakin radiotezliklə təcrübə daha çoxdur.

Ağciyər və sümük kimi nisbətən izolyator toxumalarda isə radiotezlik kifayət qədər istilik yarada bilməyə bilər; bu nahiyələrdə mikrodalğa nəzəri olaraq daha effektiv ola bilər. Radiotezlik və mikrodalğa ən çox qaraciyər, ağciyər, böyrək, sümük və yumşaq toxuma şişlərində istifadə olunur.

Termal ablasiyada istifadə olunan başqa üsul krioablasiyadır (dondurma). Bu üsulda dəridən şişin mərkəzinə yerləşdirilən və “prob” adlandırılan xüsusi iynələrlə şiş toxuması dondurularaq məhv edilir. Krioablasiya ən çox böyrək və prostatda, daha az isə ağciyər, qaraciyər və süd vəzisində istifadə olunur. Ən mühüm üstünlüyü məhv edilən toxumanın ablasiya zamanı ultrasəs, tomoqrafiya və MRT-də aydın sərhədlərlə görünə bilməsidir.

Geri dönməz (daimi) elektroporasiya (Nano-Knife)

Geri dönməz elektroporasiyada çox yüksək gərginlikdə qısamüddətli elektrik cərəyanı verilərək hüceyrə divarının keçiriciliyi geri dönməz şəkildə artırılır və şiş toxumasında daimi məhv yaranır. Klassik geri dönən elektroterapiya üsulu təxminən 100 ildir istifadə edilir, lakin uğuru çox zəif səviyyədə qalmışdır. Buna görə istifadəsi getdikcə azalmışdır. Prosedur zamanı yüksək (bir neçə min volt) elektrik cərəyanı verilərək hüceyrə divarının keçiriciliyi geri dönməz şəkildə artırılır. Bu növ elektroporasiyada keçiricilik aradan qalxmır və hüceyrə canlılığını itirir.

Nano-Knife üsulu mədəaltı vəzi xərçəngi, öd yolları xərçəngləri və prostat xərçəngində sınanmış, effektiv olduğunun fərq edilməsi ilə dünyada istifadəsi sürətlə artmışdır. Lakin üsulun çətinliyi, ümumi anesteziya altında aparılması, tətbiq edən komandanın təcrübəli olması zərurəti və prosedurun bahalığı onun qarşısındakı ən mühüm məhdudiyyətlərdir.

Hazırda ən çox mədəaltı vəzi və öd axarı xərçənglərində və prostat xərçəngində istifadə olunur. Mədəaltı vəzi xərçənginə diaqnoz qoyulan anda çox vaxt şiş yerli irəliləmiş mərhələdə olur. Yəni mədəaltı vəzi ətrafındakı əsas damarlara yayılma vardır və bu xəstələrdə əməliyyat mümkün olmur.

Nanoknife mədəaltı vəzinin qonşuluğundakı bu damarları zədələmədən şiş toxumasını öldürə bilər.

Həmçinin bu nahiyədəki digər damarları və onikibarmaq bağırsağı da zədələmədiyi göstərilmişdir. Lakin Nanoknife ablasiyasının mədəaltı vəzi xərçəngində təhlükəsiz aparılması üçün 3-4 iynənin bir-birinə paralel şəkildə, damar və bağırsaqlardan keçmədən şişin kənar hissələrinə yerləşdirilə bilməsi lazımdır. Bunun üçün görüntüləmə üsullarından maksimum istifadə və proseduru aparan həkimin təcrübəli olması çox vacibdir. Son illərdə əməliyyatla qarın açılaraq mədəaltı vəzi şişi və damar strukturları görülməklə cərrahiyyə müşayiətində nano-knife tətbiqi ümidverici nəticələr vermişdir. Bu müalicə üsulunun istifadəsi üçün çox təcrübəli komandalar lazımdır.

Ablasiya müalicələri hansı şişlərdə tətbiq edilir?

Kimyəvi ablasiya ən çox hepatosellulyar karsinoma adlandırılan qaraciyərin birincili şişində tətbiq edilir. Bu şişdə sirkə turşusu və spirtlə illərlə uğurlu ablasiya aparılmışdır. Bundan başqa qalxanabənzər vəzi düyünlərində və bəzi limfa düyünü şişlərində də istifadə olunur. Hazırda kimyəvi ablasiya daha çox termal ablasiya üsullarının texniki cəhətdən çətin və ya riskli olduğu nahiyələrdə, bəzən də termal ablasiyalarla birlikdə onların təsirini artırmaq üçün istifadə edilir.

Termal ablasiya hazırda ən çox tətbiq edilən ablasiya üsuludur; xüsusilə radiotezlik ablasiyası təxminən 15 ildir dünyada getdikcə daha geniş istifadə olunur. Digər ablasiya üsullarında olduğu kimi ən çox qaraciyərdə tətbiq edilmişdir. Lakin ağciyər, böyrək, dalaq, limfa düyünü, sümük və yumşaq toxuma şişlərində də tez-tez tətbiq olunur. Termal ablasiyanın tətbiq texnikasının asanlığı, nəzarət olunan və əvvəlcədən proqnozlaşdırılan ablasiya aparması, əlavə təsirlərinin azlığı ən mühüm üstünlükləridir. Termal ablasiyada məqsəd şişi ətrafındakı təxminən 1 cm qalınlığındakı sağlam toxuma təbəqəsi ilə birlikdə yandırmaqdır. Bir çox tədqiqatda termal ablasiyanın yandırdığı nahiyədə şiş toxumasını tam öldürə bildiyi sübut edilmişdir. Buna görə əvvəllər yalnız cərrahi əməliyyata uyğun olmayan xəstələrdə istifadə edildiyi halda, hazırda xüsusilə qaraciyər şişlərində bəzi xəstələrdə cərrahi əməliyyatı əvəz edə biləcək üsul kimi qəbul olunur.

Bu üstünlüklərlə yanaşı termal ablasiyanın bəzi zəiflikləri də vardır;

1. Termal ablasiyada yaranan istilik axan qanla uzaqlaşdırıldığından qan damarlarının ətrafındakı şiş toxuması kifayət qədər qızdırılmaya bilər. “Heat Sink” adlandırılan bu təsir bir tərəfdən damar divarını ablasiyadan qoruyur, digər tərəfdən isə damar ətrafındakı şiş toxumasının tam öldürülməsinə mane ola bilər.
2. Qan qədər sürətlə axmayan öd və ya sidik kimi mayelərin olduğu axarlarda isə heat sink təsiri az olduğundan bu axarların ətrafındakı şiş toxuması asanlıqla məhv edilə bilər, lakin bu dəfə də heat sink təsirinin qoruyuculuğu olmayacağından termal ablasiya öd və sidik axarlarını zədələyə bilər.
3. Termal ablasiya damarlar və axarlarla yanaşı sinirləri də məhv edə bilər. Buna görə məsələn, prostat kimi orqanda tətbiq edilərsə, sidik qaçırmaya (inkontinensiya) və cinsi gücsüzlüyə (impotensiya) səbəb ola bilər.
4. Termal ablasiya mədə və bağırsaq kimi həzm sistemi orqanlarının qonşuluğunda aparılarsa, bu orqanları zədələyə bilər. Bunun qarşısını almaq üçün ablasiya zamanı şiş nahiyəsini müxtəlif üsullarla bu orqanlardan uzaqlaşdırmaq lazımdır.

Nəticə olaraq, yuxarıda izah edilən səbəblərə görə termal ablasiya üsulları böyük damarların, öd və sidik axarlarının, mühüm sinirlərin və mədə-bağırsaq kimi içiboş həzm orqanlarının yaxın qonşuluğundakı şişlərdə kifayət qədər effektiv və təhlükəsiz olmaya bilər.

Geri dönməz elektroporasiyanın (Nano-Knife) ən çox tətbiq edildiyi şişlərdən biri mədəaltı vəzi başı xərçəngidir. Mədəaltı vəzi başı qaraciyər arteriyası, nazik bağırsaq arteriyası və venası, həmçinin onikibarmaq bağırsaqla çox yaxın qonşuluqdadır. Buna görə mədəaltı vəzi şişlərində radiotezlik kimi termal ablasiya üsulları tez-tez tətbiq edilmir. Geri dönməz elektroporasiya isə bu nahiyədəki damarları və nazik bağırsağı zədələmədən şiş toxumasını öldürə bilər. Üsulun mədəaltı vəzi xərçəngində təhlükəsizliyi və effektivliyi son illərdəki bəzi tədqiqatlarda çoxsaylı xəstələrdə göstərilmişdir.

Geri dönməz elektroporasiyanın digər tətbiq sahəsi qaraciyərdə böyük damarların və öd axarlarının qonşuluğundakı şişlərdir. Bu şişlərdə radiotezlik və digər termal üsullar öd axarlarını zədələyə, böyük damarların ətrafındakı şiş toxumasına da kifayət qədər təsir etməyə bilər. Geri dönməz elektroporasiya belə şişlərdə daha uğurlu və təhlükəsiz ola bilər. Lakin geri dönməz elektroporasiyanın da radiotezlik və mikrodalğa kimi termal ablasiya üsullarına nisbətən texniki cəhətdən daha çətin olması, uzun çəkməsi, daha bahalı olması və ümumi anesteziya tələb etməsi kimi çatışmazlıqları vardır.

Nəticə olaraq hər perkutan ablasiya üsulunun özünəməxsus üstünlükləri və çatışmazlıqları vardır. Hansı şişdə hansı perkutan ablasiya üsulunun istifadə olunmasına bu üsullar barədə kifayət qədər biliyi və təcrübəsi olan müdaxilə radioloqları qərar verməlidir.

Perkutan ablasiyanın üstünlükləri və çatışmazlıqları nələrdir?

Perkutan ablasiya cərrahi əməliyyat və yüksək dozalı radioterapiya kimi bəzi xərçəngləri müalicə edə bilən üsuldur. Cərrahi əməliyyatdan üstünlüyü yerli anesteziya altında dəridən daxil olunaraq aparılması, xəstəxanada qalma tələb etməməsi və daha az riskli olmasıdır. Radioterapiyadan üstünlüyü isə effektivliyinin şiş növündən asılı olmaması və lazım gəldikdə dəfələrlə təkrarlana bilməsidir.

Perkutan ablasiya bir çox xəstədə bu üsulların alternativi kimi deyil, dəstəkləyicisi kimi istifadə olunur.

Məsələn, eyni xəstədə bəzi şişlər cərrahi yolla, bəziləri radioterapiya, bəziləri isə perkutan ablasiya ilə müalicə edilə bilər.

Perkutan ablasiyanın bəzi çatışmazlıqları da vardır. Lokal residiv, yəni şişin eyni yerdə təkrarlanma riski cərrahiyyə və radioterapiyaya nisbətən bir qədər yüksəkdir. Lakin residiv zamanı eyni nahiyəyə yenidən ablasiya tətbiq edilə bilər. Bundan başqa perkutan ablasiyanın digər çatışmazlıqları, cərrahi prosedurlarda olduğu kimi, nəticələrinin ablasiyanı tətbiq edən şəxsin bilik və təcrübəsindən asılı olması, ablasiya üçün lazım olan texniki avadanlıq və heyətin az sayda yerdə mövcudluğudur.

Radiotezlik ablasiyası

Şişə yerləşdirildikdən sonra çətir kimi açılan iynələr vasitəsilə şişli toxumaya dəyişən cərəyan verilir. Bu cərəyan xərçəng hüceyrələrində (+) və (-) yüklü ionları irəli-geri hərəkət etdirərək iynənin ətrafında orta hesabla 80-100 dərəcə istilik yaradır. Yaranan istilik iynənin ətrafındakı təxminən 3-5 cm diametrli sahədə toxuma ölümünə səbəb olur. Məhv edilmiş sahənin böyüklüyü istifadə edilən iynənin növündən və sayından asılı olaraq dəyişə bilər.

Radiotezlik ablasiyası xərçəng sahəsində 25 ildən çoxdur istifadə edilir. Əvvəl qaraciyər xərçəngləri və metastazlarında istifadə olunmağa başlanmış, sonra ağciyər, böyrək, qalxanabənzər vəzi və sümük şişlərində də geniş istifadə edilmişdir.

Krioablasiya

Krioablasiya xərçəngli toxumanı donduraraq məhv edən ablasiya üsuludur. Prosedur zamanı yüksək təzyiqli Arqon qazı şişin içinə yerləşdirilən iynələrdən keçirilərək iynənin tam ucunda sərbəst buraxılır. Arqon qazının təzyiqinin qəfil düşməsi toxumada mənfi 40-80 dərəcəyə çatan soyutma, yəni dondurma təsiri yaradır. Joule-Thompson təsiri adlanan bu hadisədə krioablasiya iynəsinin ətrafında buz kürəsi (iceball) əmələ gəlir. Bu buz kürəsi şişdə buz kristallarının yaranması, damarların tıxanması və hüceyrələrin öz-özünə ölümü (apoptoz) nəticəsində geniş toxuma ölümünə səbəb olur.

Krioablasiya zamanı şişə yerləşdirilən iynələrə “prob” və ya “krioprob” deyilir. Krioproblar düz iynə şəklindədir və yuxarıda deyildiyi kimi, içərisində yüksək təzyiqli Arqon qazının keçdiyi daha nazik kanal vardır. Bu üsulda istifadə edilən hər iynə 2-3 cm arasında ablasiya, yəni şiş məhvi yarada bilir. Böyük şişlərdə iynələrin sayı artırılaraq ablasiya sahəsi böyüdülə və forması dəyişdirilə bilər. Məsələn, tək iynə istifadə edildikdə təxminən 2 cm olan ablasiya diametri 4 iynə istifadə ediləndə 5 cm-ə çatır və beləliklə böyük şişləri də müalicə etmək mümkün ola bilər. Hazırda istifadə olunan krioablasiya cihazlarına eyni vaxtda 25 krioprob qoşula bilər və çox böyük şişlərdə də perkutan ablasiya tətbiq edilə bilər.

Krioablasiyanın istifadə olunduğu ən populyar sahə erkən mərhələli prostat xərçəngi və böyrək xərçəngləridir. Bununla yanaşı, ağciyər xərçəngi və metastazları daxil olmaqla müxtəlif orqanlarda və yumşaq toxumalarda yerləşən şişlərdə üstünlükləri və çatışmazlıqları nəzərə alınaraq istifadə edilə bilər.

Mikrodalğa ablasiyası

Mikrodalğa ablasiyasının inkişafı gündəlik həyatda mətbəxdə istifadə etdiyimiz mikrodalğalı qızdırıcılarla paralel getmişdir. İynələr (antenlər) vasitəsilə yaradılan bu dalğalar toxumadakı su molekullarını dalğavari hərəkət etdirir (ossilyasiya) və bu molekulların sürtünməsi ilə şiş toxumasında 80-100 dərəcə istilik yaranır. Yaranan istilik iynənin ətrafında təxminən 3cm diametrli sahədə xərçəngli toxumanın ölümünə səbəb olur. Bu sahə ablasiyanın müddətinə, istifadə edilən iynənin növünə və sayına görə bir qədər arta və ya azala bilər. Mikrodalğa ablasiyasında toxumaya elektrik əvəzinə elektromaqnit dalğaları göndərilir.

2000-ci illərdən sonra tibbdə istifadə olunmağa başlayan bu üsulda işlədilən iynələrə anten deyilir. Qaraciyər xərçəngləri və ağciyər metastazlarında, yumşaq toxumada yerləşən şişlərdə istifadə oluna bilər.