Лечение рака без операции

Интервенционные радиологические методы мало известны в нашей стране, но их значение в лечении рака растёт. Каждый день повышается доля опухолей, выявляемых рано, что отдаляет нас от классической хирургии. Эти вмешательства выполняют специализированные интервенционные радиологи.

Операция столетиями остаётся одним из основных незаменимых методов лечения рака. Особенно за последние 20-30 лет произошёл значительный прогресс технологий и лекарственного лечения. Выявление чувствительности некоторых опухолей к химиотерапии и облучению позволило отказаться от операций либо применять их только у отдельных пациентов. Пример — назофарингеальный рак верхней части глотки. При раннем и распространённом раке гортани операции уступили место радиотерапии и химиолучевому лечению. Рост значения облучения и технологическая революция расширили его применение при многих опухолях. Современные технологии обеспечили почти хирургический успех при местных рецидивах и многих неоперабельных опухолях. Со временем эти результаты стереотаксического облучения привели к названию SRS (radiosurgery) — радиохирургия. Сегодня радиохирургия стала чрезвычайно популярна при опухолях мозга, многих рецидивных опухолях ограниченного размера и распространения, раннем раке лёгкого и раке простаты.

Параллельно новшествам лучевой терапии в онкологии разработаны радиочастотные, лазерные, микроволновые методы, HIFU (высокочастотные ультразвуковые волны), Nano-Knife (необратимая электротерапия), которые при многих видах рака почти начали заменять операции. В отличие от повреждения нормальных тканей при облучении, при этих вмешательствах интервенционных радиологов оно крайне ограничено, поэтому возможны повторные процедуры. Эти методы также называют чрескожной абляцией опухоли: иглы вводят через кожу внутрь опухоли. В зависимости от метода через разные устройства, соединённые с иглами, также называемыми электродами, подают охлаждающие газы, ультразвуковые волны, радиочастоты либо электрический ток. Так разрушают ткань, полностью охватывая опухоль. Подобные методы называются малоинвазивным лечением рака . При их применении опухоль оценивают трёхмерно с помощью УЗИ, МРТ и томографии. Правильность расположения игл и область разрушенной ткани после абляции, в зависимости от её типа, можно оценивать визуализацией во время процедуры и после неё.

Для чрескожной абляции сначала изучают ранее выполненные КТ, УЗИ, МРТ и ПЭТ-КТ пациента. Оценивают вид, количество, размер и расположение опухолей, планируемых для абляции. Затем на основании этих данных индивидуально для пациента и каждой опухоли выбирают метод абляции, визуализацию во время вмешательства, точку входа через кожу и вид анестезии, составляя план процедуры.

Большинство абляций можно проводить у бодрствующего пациента под местной анестезией и седацией.

Из-за удобства визуализации предпочитают УЗИ; для не видимых на УЗИ опухолей абляцию обычно выполняют под контролем томографии.

Иногда во время абляции полезно одновременно применять ангиографию и томографию. Например, некоторые опухоли печени, не видимые при обычной КТ и УЗИ, можно обнаружить и лечить на КТ после введения препарата через катетер, установленный при ангиографии в печёночной артерии. В последние годы ангиографы с функцией «Cone Beam CT» позволяют выполнять обе процедуры одним аппаратом. Особенно биопсии и абляции лёгкого с ними проводить легче и безопаснее.

Какие методы абляции применяют при лечении рака?

Сегодня для чрескожной абляции рака применяют 3 группы методов:

1. Химическая абляция,
2. Термическая абляция (нагревание/замораживание),
3. Необратимая электропорация (nanoknife).

Химическая абляция

Это разрушение опухоли введением в неё химических веществ, например спирта или уксусной кислоты. Эффективный и безопасный метод применяется во всём мире более 20 лет. Главные преимущества — низкая стоимость и немного побочных эффектов. Однако для полного уничтожения опухоли обычно требуется несколько, иногда много, вмешательств.

Чаще всего применяется при опухолях печени, особенно первичной — гепатоцеллюлярной карциноме. Также используется при опухолях щитовидной железы и метастазах в лимфоузлах.

Термическая абляция

Основана на разрушении опухоли нагреванием либо замораживанием посредством электрода в её центре. Методы нагревания:

• радиочастота,
• микроволны,
• лазер и
• ультразвук.

Наиболее популярна радиочастотная абляция (RFA), второе место занимают микроволны. При радиочастотном методе переменный электрический ток заставляет двигаться ионы в ткани. Возникающее трение превращается в тепло и разрушает ткань. При микроволновом методе высокочастотные электромагнитные волны приводят в движение молекулы воды, образуя тепло. Главное различие — электрический ток против электромагнитных волн как источник нагрева. Оба метода эффективны в проводящих тканях, например печени и мягких тканях, но опыт применения радиочастот значительно больше.

В относительно изолирующих тканях, например лёгких и костях, радиочастота может создавать недостаточно тепла; микроволны теоретически эффективнее. Оба метода чаще всего применяют при опухолях печени, лёгких, почек, костей и мягких тканей.

Другой термический метод — криоабляция, замораживание. Опухоль разрушают холодом через специальные иглы-зонды, введённые через кожу в её центр. Чаще всего используется в почках и простате, реже — лёгких, печени и молочной железе. Важнейшее преимущество — область разрушенной ткани во время абляции чётко видна на УЗИ, КТ и МРТ.

Необратимая (постоянная) электропорация (Nano-Knife)

При необратимой электропорации кратковременным электрическим током очень высокого напряжения необратимо повышают проницаемость клеточной стенки и постоянно разрушают опухолевую ткань. Классическая обратимая электротерапия применяется почти 100 лет, но её успех был довольно слабым, поэтому использование сокращалось. Во время процедуры ток высокого напряжения, несколько тысяч вольт, необратимо повышает проницаемость клеточной стенки. При такой электропорации проницаемость не восстанавливается, и клетка теряет жизнеспособность.

Метод Nano-Knife испытан при раке поджелудочной железы, желчных путей и простаты; после обнаружения эффективности его применение в мире быстро растёт. Главные ограничения — техническая сложность, общая анестезия, необходимость опытной команды и высокая стоимость.

Сегодня чаще всего применяется при раке поджелудочной железы и желчных протоков , а также простаты. При постановке диагноза рак поджелудочной железы обычно уже местнораспространён: он вовлекает окружающие крупные сосуды, и операция невозможна.

Nanoknife способен уничтожать опухоль, не повреждая эти сосуды рядом с поджелудочной железой.

Показано также отсутствие повреждения других сосудов области и двенадцатиперстной кишки. Однако для безопасной Nanoknife-абляции рака поджелудочной железы нужно разместить 3-4 иглы параллельно в краевых частях опухоли, не проходя через сосуды и кишечник. Крайне важны максимальное использование визуализации и опыт врача. Последние годы обнадёживающие результаты получены при хирургическом nano-knife после вскрытия живота с непосредственным осмотром опухоли и сосудов. Для такого лечения необходимы очень опытные команды.

При каких опухолях применяют абляцию?

Химическую абляцию чаще всего применяют при гепатоцеллюлярной карциноме — первичной опухоли печени. При ней годами успешно используют уксусную кислоту и спирт. Также метод применяют при узлах щитовидной железы и некоторых опухолях лимфатических узлов. Сегодня химическую абляцию чаще выбирают в местах, где термическая технически сложна или рискованна, иногда сочетая с термическими методами для усиления эффекта.

Термическая абляция сегодня применяется наиболее часто; особенно радиочастотная уже около 15 лет всё шире используется во всём мире. Как и другие методы, преимущественно применялась в печени, но часто также при опухолях лёгких, почек, селезёнки, лимфоузлов, костей и мягких тканей. Главные преимущества — простая техника, контролируемая предсказуемая абляция и небольшое число побочных эффектов. Цель — сжечь опухоль вместе со слоем здоровой окружающей ткани толщиной около 1 cm. Многочисленные исследования доказали полное уничтожение опухолевой ткани в обработанной области. Ранее метод применяли лишь у неоперабельных пациентов, сегодня же у некоторых больных, особенно с опухолями печени, его считают возможной заменой операции.

Наряду с преимуществами у термической абляции есть слабые стороны:

1. Выделяемое тепло уносится текущей кровью, поэтому опухоль возле сосудов может прогреваться недостаточно. Этот эффект «Heat Sink», с одной стороны, защищает сосудистую стенку от абляции, с другой — препятствует полному уничтожению опухоли вокруг сосуда.
2. В протоках с медленнее текущими жидкостями, например желчью или мочой, heat sink слабее: окружающая опухоль легко разрушается. Но без защитного действия heat sink термическая абляция может повредить желчные и мочевые протоки.
3. Термическая абляция может разрушать не только сосуды и протоки, но и нервы. Поэтому, например, в простате она способна вызвать недержание мочи (инконтиненцию) и половое бессилие (импотенцию).
4. Вблизи желудка и кишечника термическая абляция может повредить эти органы. Для предотвращения повреждения во время процедуры нужно различными способами отдалять от них опухолевую область.

Таким образом, по этим причинам термические методы могут быть недостаточно эффективны и безопасны для опухолей, тесно соседствующих с крупными сосудами, желчными и мочевыми протоками, важными нервами и полыми пищеварительными органами — желудком и кишечником.

Одна из опухолей, при которой чаще всего применяется необратимая электропорация (Nano-Knife), — рак головки поджелудочной железы . Головка очень тесно соседствует с печёночной артерией, артерией и веной тонкого кишечника, а также двенадцатиперстной кишкой. Поэтому термические методы, например радиочастотную абляцию, здесь используют редко. Необратимая электропорация может уничтожать опухоль без повреждения сосудов и тонкой кишки. В последние годы безопасность и эффективность метода при раке поджелудочной железы показаны у многих больных в ряде исследований.

Другая область применения необратимой электропорации — опухоли печени рядом с крупными сосудами и желчными протоками. Радиочастотные и другие термические методы могут повреждать протоки и недостаточно воздействовать на опухоль вокруг крупных сосудов. Электропорация здесь может быть успешнее и безопаснее. Однако по сравнению с радиочастотной и микроволновой абляцией она технически сложнее, дольше, дороже и требует общей анестезии.

Итак, каждый метод чрескожной абляции имеет собственные преимущества и недостатки. Выбирать метод для конкретной опухоли должны интервенционные радиологи с достаточными знаниями и опытом этих вмешательств.

Каковы преимущества и недостатки чрескожной абляции?

Как операция и высокодозное облучение, чрескожная абляция может лечить некоторые виды рака. Преимущества перед операцией — проведение через кожу под местной анестезией, отсутствие необходимости госпитализации и меньший риск. Преимущества перед облучением — независимость эффективности от типа опухоли и возможность многократного повторения.

У многих больных чрескожная абляция дополняет эти методы, а не заменяет их.

Например, у одного пациента часть опухолей можно удалить хирургически, часть облучить, а часть обработать чрескожной абляцией.

Есть и недостатки. Риск местного рецидива, то есть повторного роста там же, несколько выше, чем после операции и облучения. Однако при рецидиве область можно повторно аблировать. Другие недостатки, как при хирургии, — зависимость результата от знаний и опыта специалиста, а также наличие необходимой аппаратуры и персонала лишь в немногих учреждениях.

Радиочастотная абляция

Через иглы, раскрывающиеся зонтиком после введения в опухоль, в ткань подают переменный ток. Движение положительно (+) и отрицательно (-) заряженных ионов в раковых клетках вперёд и назад создаёт возле иглы температуру в среднем 80-100 градусов. Тепло вызывает гибель ткани в области диаметром около 3-5 cm. Размер разрушенной области зависит от типа и количества игл.

Радиочастотная абляция применяется в онкологии более 25 лет. Сначала её использовали при раке печени и метастазах, затем широко стали применять при опухолях лёгких, почек, щитовидной железы и костей.

Криоабляция

Криоабляция разрушает опухоль замораживанием. Аргон под высоким давлением пропускают через иглы внутри опухоли и освобождают у самого кончика. Резкое падение давления газа охлаждает ткань до минус 40-80 градусов, то есть замораживает. При эффекте Джоуля—Томпсона вокруг криоабляционной иглы образуется ледяной шар (iceball). Он приводит к массовой гибели ткани вследствие формирования кристаллов льда в опухоли, закупорки сосудов и самоуничтожения клеток — апоптоза.

Иглы, помещаемые в опухоль при криоабляции, называют зондами или криозондами. Они прямые и, как сказано выше, имеют внутри более тонкий канал для аргона под высоким давлением. Каждая игла создаёт область абляции, разрушения опухоли, 2-3 cm. В больших опухолях увеличение числа игл расширяет область и меняет форму. Например, при одной игле диаметр около 2 cm, а при 4 иглах достигает 5 cm, позволяя лечить большие опухоли. К современным аппаратам можно одновременно подключить 25 криозондов и проводить чрескожную абляцию также очень больших опухолей.

Наиболее популярные области криоабляции — ранний рак простаты и рак почек. Также её можно применять при опухолях различных органов и мягких тканей, включая рак лёгкого и метастазы, учитывая преимущества и недостатки.

Микроволновая абляция

Микроволновая абляция развивалась параллельно бытовым микроволновым нагревателям на кухне. Волны, создаваемые через иглы-антенны, вызывают колебания (осцилляцию) молекул воды в ткани; их трение нагревает опухоль до 80-100 градусов. Тепло убивает опухолевую ткань в области диаметром около 3cm возле иглы. Область может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от продолжительности абляции, типа и количества игл. При микроволновой абляции в ткань посылают электромагнитные волны вместо электрического тока.

Метод начали применять в медицине после 2000-х; используемые иглы называют антеннами. Он подходит для рака печени, метастазов в лёгких и опухолей мягких тканей.