Tratamente pentru cancer fără operație

Metodele radiologiei intervenționale sunt puțin cunoscute în țara noastră, dar importanța lor în cancer crește. Proporția cancerelor diagnosticate precoce sporește zilnic, îndepărtându-ne de chirurgia clasică. Metodele sunt aplicate de radiologi intervenționiști specializați.

Chirurgia este de secole unul dintre tratamentele principale indispensabile ale cancerului. Mai ales în ultimii 20-30 de ani au existat progrese importante în tehnologie și tratamentul medicamentos. Identificarea sensibilității unor cancere la chimioterapie și radioterapie a dus la abandonarea chirurgiei în aceste tumori sau utilizarea ei numai la pacienți selectați. Un exemplu este cancerul nazofaringian, al faringelui superior. Și în cancerul laringian precoce și avansat, chirurgia a fost înlocuită de radioterapie și radiochimioterapie. Creșterea importanței iradierii și revoluția tehnologică au permis utilizarea sa în numeroase cancere; în cele recidivate local și în multe cazuri inoperabile s-au obținut, prin tehnologii moderne, succese aproape chirurgicale. În timp, acestea au condus la numirea radioterapiei stereotactice SRS (radiochirurgie), aceasta fiind denumirea de radiochirurgie. Astăzi, procedurile sunt foarte populare în tumori cerebrale, multe cancere recidivate într-o zonă și dimensiune limitate, cancer pulmonar precoce și cancer de prostată.

În paralel cu noutățile radioterapiei, în tratamentul cancerului au fost dezvoltate radiofrecvența, laserul, microundele, HIFU (unde ultrasonice de înaltă frecvență), Nano-Knife (electroterapie ireversibilă), metode care au început aproape să înlocuiască chirurgia în multe cancere. Spre deosebire de leziunile țesutului normal din câmpul radioterapiei, aceste metode aplicate de radiologii intervenționiști produc leziuni foarte limitate și pot fi repetate. Numite și metode de ablație tumorală percutanată, presupun introducerea prin piele a acelor în tumoră. După metodă, prin aparate conectate la ace, numite și electrozi, se administrează gaze de răcire, ultrasunete, radiofrecvență sau curenți electrici. Se distruge astfel țesutul, cuprinzând complet tumora. Aceste metode sunt numite tratamente minim invazive pentru cancer, aceasta fiind categoria lor. Tumora este evaluată tridimensional cu ecografie, MRG și tomografie. Poziționarea corectă a acelor și regiunea distrusă după ablație pot fi evaluate imagistic în timpul și după procedură, în funcție de metodă.

Ablația percutanată necesită mai întâi examinarea imaginilor anterioare, tomografie, ecografie, rezonanță magnetică (MRG) și PET-BT. Sunt evaluate tipul, numărul, dimensiunile și localizarea tumorilor. Pe baza datelor, pentru fiecare pacient și tumoră se aleg metoda de ablație, ghidajul imagistic, locul de intrare prin piele și tipul anesteziei, realizându-se un plan.

Majoritatea ablațiilor se pot face cu pacientul treaz, sub anestezie locală și sedare.

Ecografia este preferată ca ghidaj datorită ușurinței utilizării; pentru tumorile invizibile ecografic, ablația se face de obicei sub ghidaj tomografic.

Uneori este utilă utilizarea simultană a angiografiei și tomografiei. De exemplu, unele tumori hepatice invizibile la tomografie obișnuită și ecografie pot fi vizualizate și tratate prin tomografie după injectarea unei substanțe printr-un cateter plasat angiografic în artera hepatică. În ultimii ani, aparatele angiografice cu «Cone Beam CT» permit ambele examinări cu același aparat. Biopsiile și ablațiile pulmonare devin astfel mai ușoare și mai sigure.

Ce metode de ablație sunt utilizate în cancer?

Astăzi se utilizează 3 grupuri de metode pentru ablația percutanată:

1. Ablație chimică,
2. Ablație termică, prin încălzire / înghețare,
3. Electroporație ireversibilă, nanoknife.

Ablația chimică

Reprezintă distrugerea tumorii prin injectarea unor substanțe precum alcoolul și acidul acetic. Este o metodă eficientă și sigură, utilizată în lume de peste 20 de ani. Avantajele principale sunt costul redus și puținele reacții adverse. Pentru distrugerea completă sunt însă necesare de obicei mai multe intervenții, uneori multe.

Este utilizată mai ales în tumorile hepatice, în special carcinomul hepatocelular primar. Are aplicații și în tumorile tiroidiene și metastazele ganglionare.

Ablația termică

Distruge tumora prin încălzire sau înghețare cu un electrod plasat în centru. Metodele de încălzire sunt;

• radiofrecvența,
• microundele,
• laserul și
• ultrasunetele,acestea fiind metodele.

Cea mai populară este ablația prin radiofrecvență, RFA, urmată de microunde. La radiofrecvență, curentul alternativ deplasează ionii din țesut. Frecarea produsă se transformă în căldură și distruge țesutul. La microunde, undele electromagnetice de frecvență mare deplasează moleculele de apă, producând căldură. Diferența principală este utilizarea curentului electric pentru radiofrecvență și a undelor electromagnetice pentru microunde. În țesuturi conductoare, precum ficatul și țesuturile moi, ambele sunt eficiente, dar experiența cu radiofrecvența este mult mai mare.

În țesuturi relativ izolatoare, precum plămânul și osul, radiofrecvența poate să nu producă suficientă căldură; teoretic, microundele pot fi mai eficiente. Ambele sunt utilizate mai ales în tumori hepatice, pulmonare, renale, osoase și ale țesuturilor moi.

O altă metodă termică este crioablația, înghețarea. Prin ace speciale, numite sonde, introduse prin piele în centrul tumorii, țesutul este înghețat și distrus. Este utilizată mai ales în rinichi și prostată, mai rar în plămân, ficat și sân. Principalul avantaj este vizualizarea precis delimitată a țesutului distrus în timpul ablației, prin ecografie, tomografie și rezonanță magnetică.

Electroporația ireversibilă, permanentă (Nano-Knife)

În electroporația ireversibilă, printr-un curent scurt, la tensiune foarte mare, de electricitate, permeabilitatea peretelui celular crește ireversibil și se produce distrugere permanentă a țesutului tumoral. Electroterapia reversibilă clasică este utilizată de aproape 100 de ani, dar succesul a rămas foarte slab, astfel că utilizarea a scăzut. În procedură se administrează curent la tensiune mare, câteva mii de volți, crescând ireversibil permeabilitatea. În acest tip de electroporație, permeabilitatea nu dispare, iar celula își pierde viabilitatea.

Nano-Knife a fost testată în cancerul pancreatic, biliar și de prostată; constatarea eficacității a dus la creșterea rapidă a utilizării mondiale. Principalele limite sunt dificultatea metodei, anestezia generală, necesitatea unei echipe experimentate și costul mare.

Astăzi este utilizată cel mai mult în pancreas și cancerele canalelor biliare, precum și în cancerul de prostată. La diagnostic, cancerul pancreatic este de obicei local avansat, extins la vasele mari din jur, iar operația nu este posibilă.

Nanoknife poate distruge țesutul tumoral fără a afecta vasele din vecinătatea pancreasului.

S-a arătat că nu afectează nici celelalte vase din regiune, nici duodenul. Totuși, pentru aplicarea sigură în cancerul pancreatic, trebuie să se poată plasa 3-4 ace paralel, la marginile tumorii, fără traversarea vaselor și intestinului. Utilizarea maximă a imagisticii și experiența medicului sunt astfel foarte importante. Recent, aplicarea chirurgical asistată, prin deschiderea abdomenului și vizualizarea tumorii și vaselor, a dat rezultate promițătoare. Sunt necesare echipe foarte experimentate.

În ce tumori se aplică ablația?

Ablația chimică este aplicată cel mai frecvent în carcinomul hepatocelular, tumora hepatică primară. În aceasta, ablația cu acid acetic și alcool a fost utilizată cu succes ani întregi. Este folosită și în noduli tiroidieni și unele tumori ganglionare. Astăzi se utilizează mai ales în regiuni în care ablația termică este tehnic dificilă sau riscantă și uneori în combinație cu aceasta, pentru amplificarea efectului.

Ablația termică este tehnica cel mai frecvent utilizată; mai ales radiofrecvența este folosită tot mai mult în lume de aproximativ 15 ani. Ca și celelalte metode, a fost aplicată cel mai mult în ficat, dar și frecvent în tumori pulmonare, renale, splenice, ganglionare, osoase și ale țesuturilor moi. Avantajele principale sunt tehnica ușoară, ablația controlată și previzibilă și puținele reacții adverse. Scopul este arderea tumorii cu un strat sănătos înconjurător de aproximativ 1 cm. Numeroase studii au demonstrat distrugerea completă a țesutului tumoral în regiunea arsă. Folosită anterior numai la inoperabili, astăzi poate înlocui chirurgia la unii pacienți, mai ales în tumori hepatice.

Pe lângă avantaje, ablația termică are și puncte slabe;

1. Deoarece sângele circulant îndepărtează căldura, țesutul tumoral din jurul vaselor poate să nu fie încălzit suficient. Efectul numit «Heat Sink» protejează peretele vascular, dar poate împiedica distrugerea completă a tumorii perivasculare.
2. În canalele cu lichide mai lente decât sângele, precum bila și urina, efectul heat sink este mic, astfel că țesutul tumoral poate fi distrus ușor. Fără protecția acestui efect însă, ablația termică poate leza canalele biliare și urinare.
3. Ablația termică poate distruge nervii, pe lângă vase și canale. Dacă este aplicată, de exemplu, prostatei, poate provoca incontinență urinară și impotență.
4. În regiunile apropiate organelor digestive, precum stomacul și intestinul, le poate afecta. Pentru prevenire, regiunea tumorală trebuie îndepărtată de aceste organe prin diferite metode în timpul ablației.

Prin urmare, din motivele descrise, ablațiile termice pot fi insuficient de eficiente și sigure în tumorile foarte apropiate de vase mari, canale biliare și urinare, nervi importanți și organe digestive cavitare, precum stomacul și intestinul.

Una dintre tumorile în care electroporația ireversibilă, Nano-Knife, este aplicată cel mai mult este cancerul capului de pancreas, aceasta fiind localizarea. Capul pancreasului este foarte apropiat de artera hepatică, artera și vena intestinului subțire și duoden. De aceea, metode termice precum radiofrecvența nu sunt frecvent aplicate. Electroporația ireversibilă poate distruge tumora fără lezarea vaselor și intestinului subțire. Siguranța și eficacitatea sa în cancerul pancreatic au fost demonstrate în ultimii ani, la mulți pacienți, în unele studii.

O altă aplicație este în tumorile hepatice apropiate de vase mari și canale biliare. Radiofrecvența și celelalte metode termice pot leza căile biliare și pot avea efect insuficient asupra tumorii perivasculare. Electroporația ireversibilă poate fi mai sigură și mai reușită. Are însă și dezavantaje față de radiofrecvență și microunde: dificultate tehnică mai mare, durată mai lungă, cost crescut și necesitatea anesteziei generale.

În concluzie, fiecare metodă percutanată are avantaje și dezavantaje proprii. Alegerea metodei pentru fiecare tumoră trebuie făcută de radiologi intervenționiști cu suficiente cunoștințe și experiență în aceste ablații.

Care sunt avantajele și dezavantajele ablației percutanate?

Ablația percutanată poate trata unele cancere, asemenea chirurgiei și radioterapiei în doze mari. Față de chirurgie, avantajele sunt accesul prin piele sub anestezie locală, lipsa necesității spitalizării și riscul mai mic. Față de radioterapie, eficacitatea nu depinde de tipul tumoral și procedura poate fi repetată de multe ori, dacă este necesar.

La mulți pacienți, ablația percutanată este utilizată ca susținere a acestor metode, nu ca alternativă.

De exemplu, la același pacient, unele tumori pot fi tratate chirurgical, altele prin radioterapie și altele prin ablație percutanată.

Există și dezavantaje. Riscul de recidivă locală, reapariția tumorii în același loc, este puțin mai mare decât după chirurgie sau radioterapie. În caz de recidivă însă, ablația poate fi repetată. Alte dezavantaje sunt dependența rezultatelor de cunoștințele și experiența operatorului, la fel ca în chirurgie, și disponibilitatea echipamentului tehnic și personalului necesar în puține locuri.

Ablația prin radiofrecvență

După plasarea în tumoră, acele se deschid ca o umbrelă și administrează curent alternativ țesutului. Deplasând înainte și înapoi ionii cu sarcină (+) și (-), curentul generează în jurul acului în medie 80-100 de grade. Căldura provoacă moartea tisulară într-o zonă cu diametrul de aproximativ 3-5 cm. Dimensiunea zonei distruse poate varia după tipul și numărul acelor.

Radiofrecvența este utilizată în cancer de peste 25 de ani. Inițial aplicată tumorilor și metastazelor hepatice, ulterior a început să fie folosită larg în tumori pulmonare, renale, tiroidiene și osoase.

Crioablația

Crioablația distruge țesutul canceros prin înghețare. Argonul la presiune mare traversează acele din tumoră și este eliberat chiar la vârf. Scăderea bruscă a presiunii produce răcirea țesutului până la minus 40-80 de grade, adică înghețare. Efectul Joule-Thompson este denumirea fenomenului în care se formează o bilă de gheață, iceball, în jurul acului. Cristalele de gheață tumorale, blocarea vaselor și moartea celulară prin apoptoză provoacă distrugere tisulară extinsă.

Acele plasate în tumoră sunt numite «sonde» sau «criosonde». Sunt drepte și conțin un canal mai subțire prin care trece Argon sub presiune mare. Fiecare ac poate produce o zonă de ablație, distrugere tumorală, de 2-3 cm. La tumori mari, creșterea numărului de ace mărește zona și îi poate modifica forma. De exemplu, diametrul de aproximativ 2 cm cu un singur ac ajunge, cu 4 ace, la 5 cm, făcând posibil tratamentul tumorilor mari. La aparatele actuale se pot conecta simultan 25 de criosonde și ablația percutanată se poate aplica și tumorilor foarte mari.

Domeniul cel mai popular al crioablației este cancerul de prostată precoce și cancerul renal,acestea fiind aplicațiile principale. Poate fi utilizată și în tumori ale diferitelor organe și țesuturi moi, inclusiv cancer pulmonar și metastaze, luând în calcul avantajele și dezavantajele.

Ablația cu microunde

Dezvoltarea ei a evoluat în paralel cu încălzitoarele cu microunde utilizate în bucătărie. Undele produse prin ace, antene, fac moleculele de apă tisulare să oscileze; frecarea lor generează în tumoră 80-100 de grade. Căldura provoacă moartea țesutului canceros într-o zonă cu diametrul de aproximativ 3cm în jurul acului. Zona poate crește sau scădea după durata ablației, tipul și numărul acelor. În loc de electricitate, sunt trimise unde electromagnetice în țesut.

În metoda introdusă medical după anii 2000, acele sunt numite antene. Poate fi utilizată în cancere hepatice, metastaze pulmonare și tumori ale țesuturilor moi.