الإنكار – عندما لا يريد المرضى تصديق إصابتهم بالسرطان

في يونيو 2022، نشرت اختصاصية طب الأورام Rebecca A. Shatsky التغريدة التالية: “ماذا تفعلون أو تقولون عندما لا يصدقكم المريض بأنه مصاب بـ #السرطان؟ بصفتي طبيبة أورام أواجه هذا الموقف أحيانًا، وأريد سماع كيفية تصرف الآخرين وما الذي يساعد المرضى على أفضل وجه في هذه المرحلة، لكن الأمر صعب جدًا.”

طرح نحو اثني عشر شخصًا أفكارًا متنوعة عن كيفية التعامل مع مثل هذه المواقف الصعبة. اقترح طبيب أورام إعادة الحديث بعد بضعة أيام لإتاحة وقت أطول للمريض لاستيعاب الأمر؛ واقترح متخصصون آخرون مشاركة تقرير التشريح المرضي أو الصور مع المرضى. وقال بعضهم ببساطة: «إذا كان المريض لا يريد تصديق إصابته بالسرطان، فلن يغير أي دليل ذلك» قالوا.

وبالنظر إلى الردود الأولى، غردت الدكتورة Shatsky، اختصاصية سرطان الثدي بجامعة كاليفورنيا في سان دييغو، مرة أخرى: "للأسف يبدو أنه لا توجد إجابات كثيرة.”

لكن هذا الموقف يشير لدى Shatsky إلى مصدر قلق آخر: انعدام الثقة بالمجتمع الطبي أصبح أكثر انتشارًا أصبح كذلك.

اهتزاز الشعور بالثقة

يقول الخبراء عمومًا إن الوضع الذي وصفته Shatsky، أي المرضى الذين لا يصدقون تشخيص السرطان، يظهر نادرًا، لكن بوتيرة متزايدة يقول الخبراء ذلك.

يظهر الإنكار بأشكال كثيرة، وربما يكون «عدم التصديق التام» أشدها. وقد يقلل المرضى أيضًا من خطورة مرضهم، أو يتجنبون سماع الأخبار السيئة، أو يرفضون العلاجات الحديثة المعتمدة أو نصائح المختصين.

وكما تقول Shatsky، يقول بعض الخبراء أيضًا إنهم يرون زيادة مقلقة في عدد المرضى الذين لا يصدقون أطباءهم أو لا يثقون بتوصياتهم يقولون إنهم يرون ذلك.

Ronald M. Epstein، أستاذ طب الأسرة والطب النفسي وطب الأورام في كلية الطب بجامعة روتشستر في نيويورك، «أعتقد أن الثقة بالخبرة المتخصصة اهتزت عمومًا. ربما يثق الناس بالعلم أقل مما كانوا قبل 20 أو 30 عامًا، أو على الأقل يبدو الأمر كذلك». قال ذلك.

الإنكار وانعدام الثقة في علاج السرطان ليسا أمرين جديدين. فهذه الاستجابات، إلى جانب التفكير القائم على الرغبات بدل الحقائق، وصرف الانتباه، والتقليل من الأمر، موجودة بين مرضى الأورام منذ سنوات طويلة. وفي 1972، كتب الطبيب النفسي Avery D. Weisman من كلية طب هارفارد كتابه On Dying and Denying (عن الموت والإنكار)، ومنذ ذلك الحين يجري بحث الإنكار والاستجابات المشابهة في أدبيات علم الأورام.

ركزت معظم الأبحاث على السرطانات المتقدمة بدل المراحل المبكرة، لكن الإنكار قد يحدث عند التشخيص أيضًا. واقترحت دراسة أُجريت قبل نحو 30 عامًا على مريضات سرطان الثدي أن إنكار التشخيص يظهر عادة مبكرًا في مسار مرض المريضة ويتناقص مع الوقت، لكنه قد يعود في المرحلة النهائية للسرطان. ووجد تحليل آخر قيّم هذا الوضع في 13 دراسة أن تواتر الإنكار عند التشخيص تراوح بين %4 و %47 تراوح التواتر بين هاتين النسبتين.

يبلغ ما يقدمه اختصاصي الأورام خلال مسيرته المهنية نحو 10 آلاف إلى 30 ألف «خبر سيئ» . ولذلك يقول الأستاذ الدكتور Paul Helft، المتقاعد من كلية طب إنديانا، إن هناك احتمالًا دائمًا لوجود المريض في مكان ما على «طيف عدم التصديق».

وتقول الأستاذة الدكتورة Diane Meier، اختصاصية طب الشيخوخة والطب التلطيفي في كلية طب إيكان، إن الإنكار وعدم التصديق طبيعيان ، وإنهما استجابتان وقائيتان للأخبار الصعبة أو المخيفة. وفي مواجهة ذلك توصي الأستاذة Meier بالصبر وإتاحة الوقت . ويمكن للخبراء أيضًا أن يسألوا عما إذا كان هناك شخص يثق به المريض، مثل فرد من الأسرة أو شخص يؤمن به، للحديث معه عن المريض والاحتمالات في المسار القادم.

“المهم ألا نجد أنفسنا في مواجهة مع المريض... وألا نهدده بما سيحدث إذا لم يستمع إلينا.”

ويجب أيضًا أن يحذر المختصون عندما يشعرون بأنهم سيدخلون في جدال مع المريض أو بأن عليهم إسداء المواعظ له.

«في اللحظة التي نشعر فيها بهذه الرغبة، تكون تلك إشارة للتوقف وإدراك أن لدى المريض شيئًا لا نفهمه. ففرض المعلومات على شخص لا يريدها ويُظهر بكل الطرق أنه لا يستطيع تحملها ليس خيارًا لبناء علاقة موثوقة أو جيدة».

رفض نصائح المختصين

تقول الدكتورة Jennifer Lycette، اختصاصية أمراض الدم والأورام في مركز بروفيدنس سيسايد للسرطان بأوريغون، إن عدد المرضى الذين لا يعتقدون بضرورة تلقي العلاج كما توصي هي أو غيرها من أطباء الأورام ازداد. وبعض المرضى مصممون، رغم مرضهم، على التمسك بالطب البديل أو عدم القيام بأي شيء. «رأيت حالات يمكن فيها رؤية الورم، مثل نموه على الجلد، ومع ذلك يتضاعف عدد الأشخاص الذين ما زالوا يعتقدون أن كل ما يفعلونه فعال». وتشجع الدكتورة Lycette هؤلاء المرضى على الحصول على رأي ثانٍ ، وتحاول هي أيضًا الانفتاح على الأساليب البديلة. وإذا لم تكن تعرف شيئًا يفكر فيه مريضها أو يؤمن به، فإنها تبحث عنه معه.

لكنها تلفت الانتباه أيضًا إلى مخاطر هذه الأساليب. فقد تدعم بعض العلاجات البديلة المرضى في أثناء العلاج المعياري، إلا أن الدكتورة Lycette تحذر مرضاها بشدة من استخدامها بدلًا من العلاج المعياري. «الخط الأحمر هو إبقاء قنوات التواصل مفتوحة» تقول.

وكما تقول الدكتورة Lycette، يقول الدكتور Helft أيضًا إن عدد المرضى الذين يثقون بأشخاص خارج النظام الطبي وبالخيارات العلاجية البديلة التي يقدمونها ويؤمنون بها قد ازداد.

الأخبار السيئة

يلتقي الدكتور Helft عادة بمرضى سرطان يبحثون عن رأي ثانٍ أو ثالث بشأن أمراضهم. وقد لا ينكر جميع هؤلاء إصابتهم بالسرطان، لكنهم غالبًا لا يريدون سماع الأخبار السيئة، مما قد يصعب العلاج.

للتعامل مع هذه السيناريوهات، طور الدكتور Helft نظام استجابة للتفاعل مع المرضى. ويشرح في مثال من 2008 أنه يعترف بالضيق العاطفي لدى المريض ويحاول فهم سبب عدم رغبته في معرفة المزيد. ويمكن أن يقال للمريض: «كونت فكرة عن حالتك، لكن يبدو أنك سمعت بالفعل الكثير من التفسيرات السلبية. إذا لم تكن مستعدًا للحديث عن الأمر، فلا أريد إزعاجك مرة أخرى».

وقد تساعد محاولة فهم سبب مقاومة المريض لسماع وضعه في بناء الثقة أيضًا. ومن الأساليب التي أُبرزت في 2008 ما يلي: «لماذا الإنذار (مسار المرض) لا تريد الحديث عنه؟ إذا استطعت مساعدتي على فهم أفكارك بشأن ذلك، فسيساعدني هذا على معرفة المزيد عن كيفية مناقشتنا الموضوعات الخطيرة الأخرى».

وفي الخلفية، يقيّم Helft بصورة خاصة مقدار المعلومات المتعلقة بإنذار المريض المهم لاتخاذ قراراته، ولا سيما إذا بدا أن المريض يسيء فهم إنذاره أو كانت هناك خيارات علاجية متنوعة على المدى الطويل. ويسأل المرضى أيضًا عن مقدار المعلومات التي يريدون معرفتها: هل لا يريدون مناقشة أي خيار؟ هل يريدون معرفة بعض الخيارات؟ أم يريدون معرفة كل شيء بالتفصيل؟

ويشير إلى أن هذا النهج يقر ضمنًا بأن المعلومات مرهقة جدًا، ويتجنب الصراحة المفرطة. وقد يساعد أيضًا في توجيه المرضى إلى المسار العلاجي الصحيح وتقليل القرارات السيئة إلى أدنى حد.

وتقول Samantha Winemaker، طبيبة الرعاية التلطيفية في هاميلتون بكندا، إن المرضى بعد تلقي تشخيص جديد يمرون عادة بعملية تكيّف . وتتراوح الاستجابة من الحاجة إلى وقت لقبول التشخيص بوصفه حقيقة، إلى الاندفاع لفهم أكبر قدر ممكن.

وتقدم Winemaker برنامج البودكاست الذي يركز على مساعدة الناس في التعامل مع الأمراض الخطيرة، The Waiting Room Revolution ، وتشجع المختصين على التحلي بالواقعية مع المرضى بشأن إنذارهم، وإطلاعهم منذ البداية على قدر من الحقيقة بصورة لطيفة.

«علينا دعوة المرضى إلى المعرفة في أقرب وقت ممكن مع الحفاظ على الأمل» تقول.

وتسمي هذا النهج الذي يوازن بين الأمل والواقع «السير في طريقين» ، وتقول إنه ينمو على امتداد رحلة المرض. وبهذه الطريقة يقل احتمال تفاجؤ المرضى إذا ساءت الأمور أكثر.

«ينبغي ألا ننتظر أبدًا حتى 11 ساعة لإبلاغ شخص بخبر سيئ».

جميعنا نريد الأمل

استمع الدكتور Epstein، في إطار أبحاثه عن التواصل، إلى مئات الساعات من النقاشات بين المختصين والمرضى. وسمع المختصين كثيرًا يخوضون محادثات صعبة كأنهم يلقون درسًا على المريض سمعهم يخوضونها.

ويقول إن كثيرًا من المختصين يقعون في خطأ الاعتقاد بأن المرضى سيصدقون الأمر إذا صيغ بلغة تقنية. لكن العكس يحدث: ينغلق المرضى على أنفسهم ولا يثقون بالمختصين على نحو غريزي.

يقول الدكتور Epstein إن على المختصين بناء الثقة قبل تقديم المعلومات الصعبة. وينصح بمعاملة المريض بكرامة واحترام حتى لو عبّر عن أفكار غريبة بشأن مرضه. «إذا لم يُعامل الناس باحترام، فلن تكون لديك أرضية تستند إليها، ولن يكون لمحاولة إقناعهم أي معنى».

غالبًا ما يغادر المرضى والمختصون النقاش وهم يحملون رؤى غير متوافقة عما ينتظرهم. وفي إحدى الدراسات، كانت لدى ثلثي المرضى تصورات مختلفة اختلافًا شديدًا عن أطبائهم بشأن إنذارهم، ولم يكن معظمهم يعلم بوجود هذا الاختلاف مع أطبائهم.

كان الدكتور Epstein في السابق يحاول سد الفجوة بين فهمه لإنذار المريض وفهم المريض له. لكنه أصبح مؤخرًا أكثر اقتناعًا بأنه لا ينبغي أن يفعل ذلك.

«ما أحاول فعله الآن هو التركيز أكثر على عدم اليقين الموجود هناك».

ويستخدم عبارات مثل: «بما أننا لا نعرف كم ستعيش، أحتاج إلى معرفة ما الذي تريد مني فعله إذا ساءت الأمور أكثر» أو «أخشى أن تعاني ألمًا أكبر في المستقبل إذا لم تُجرِ الجراحة».

ويدعو الدكتور Epstein المختصين إلى الانتباه لاختيار كلماتهم. «معدل الاستجابة» انتبهوا إلى هذه العبارة؛ فقد يفهم المرضى أحيانًا أنها تعني شفاءهم. وبدل إخبار المريض بأنه «يجب عليه فعل شيء ما» ، أخبروه بأنكم قلقون من العواقب التي ستحدث إن لم يفعله.

يسأل الدكتور Epstein المرضى عما سمعوه من الآخرين في حياتهم أو عبر الإنترنت. وأحيانًا يقول المرضى إن أشخاصًا مقربين يشجعونهم على ترك العلاج الطبي أو اتباع علاجات بديلة. وعندئذ يطلب الدكتور Epstein لقاء ذلك الشخص للحديث عن مخاوفه بشأن هذا المريض الذي يحبه.

ويقر أيضًا بأن حالات عدم اليقين المحسوبة موجودة كثيرًا في الطب. ويقول إن ذلك يبقي الباب مفتوحًا للحالات الاستثنائية.

«جميعنا نريد الأمل».