دراسات سرطان البروستاتا تترك بصمتها في ASCO 2017

وفقا لنتائج دراستين بارزتين في ASCO 2017، فإن إضافة أبيراتيرون أسيتات (Zytiga) إلى العلاج الأولي لسرطان البروستاتا المتقدم تخفض خطر الوفاة بالسرطان بدرجة كبيرة.

سرطان البروستاتا هو أكثر سرطانات الرجال شيوعا عالميا. ورغم زيادة حدوثه مع وسائل الفحص المبكر وإطالة العمر، فإن معدل الوفاة بسببه منخفض جدا. وللعلاجات المطورة حديثا مساهمة كبيرة جدا في ذلك.

سرطان البروستاتا هو الحالة الناجمة عن نمو غير منضبط لخلايا غدة البروستاتا، إحدى الغدد التناسلية الذكرية. وتحتاج خلاياه إلى الهرمونات الذكرية المسماة الأندروجينات، أي التستوستيرون، للنمو. وبعد اكتشاف ارتباط نمو هذه الخلايا وانتشارها بالتنبيه الهرموني في سنوات 1940، وبدء استخدام العلاجات المثبطة للأندروجين، وُضعت أسس علاج سرطان البروستاتا النقيلي ومعالجته.

رغم إمكانية تثبيط إنتاج التستوستيرون بالعلاجات المثبطة للأندروجين، يستمر إنتاجه وإنتاج هرمونات ذكرية أخرى في الجسم وداخل الورم. وأحد الأدوية المطورة لتثبيط هذا المسار أيضا هو أبيراتيرون (اسمه التجاري Zytiga). ويعمل بتثبيط الإنزيم المسؤول عن تحويل هرمونات الجسم الأخرى إلى هرمونات ذكرية (CYP17). أبيراتيرون المكتشف عام 1990 بدأت دراساته السريرية في سرطان البروستاتا المنتشر في الجسم (النقيلي) عام 2004. وفي سرطان البروستاتا النقيلي المشخص في مرحلة متقدمة، الذي عولج أولا بالمثبطات الأندروجينية التقليدية ثم بالكيميائي بعد عدم الاستجابة واستمر تقدمه تحت هذه العلاجات، حصل Zytiga (أبيراتيرون) عام 2011 على FDA موافقتها ودخل الاستخدام السريري. ولا يزال يُستخدم في بلدنا كعلاج من الخط 3.

كان أكثر ما أثار الاهتمام في السنوات الأخيرة هو ما إذا كانت إضافة أبيراتيرون إلى العلاج الهرموني التقليدي مفيدة في المرض المتقدم موضعيا والنقيلي، أي المتقدم. وسؤال مهم آخر: إننا نستخدم منذ 2 سنة العلاج الكيميائي مع الهرموني التقليدي لدى مرضى سرطان البروستاتا المتقدم، خصوصا ذوي العبء الورمي الكبير؛ فهل تلغي استراتيجية العلاج الهرموني المزدوج الحاجة للكيميائي في هذه المرحلة؟ وبعبارة أخرى: «هل يقدم العلاج الهرموني المزدوج نجاحا مقنعا في البداية؟».

مؤتمر السرطان الأمريكي (ASCO) شهد في يومه الأول عرضين قدما إجابات مهمة عن هذه الأسئلة.

الدراسة الأولى المقدمة، STAMPEDE، هي أيضا أول دراسة تبحث فعالية أبيراتيرون في العلاج الأولي.

شملت الدراسة مرضى بسرطان بروستاتا متقدم موضعيا (غير مناسب للجراحة) أو منتشر في الجسم، وعددهم 2000. وكان %48 منهم ذوي مرض متقدم موضعيا. وتلقى ذوو انتشار العقد اللمفاوية الإقليمية منهم إشعاعا إضافة إلى العلاج القياسي. وأظهرت النتائج أن إضافة أبيراتيرون أسيتات (Zytiga) إلى العلاج الأولي لسرطان البروستاتا المتقدم مرتفع الخطورة تخفض خطر الوفاة بالسرطان بنسبة %37.

بلغ البقاء لمدة 3 سنوات في ذراع العلاج الهرموني التقليدي %76، وفي ذراع إضافة أبيراتيرون إليه %83. الأثر الجانبي رغم تشابه معدلاته، لوحظ أن آثاره الخطيرة أكثر شيوعا في مجموعة أبيراتيرون.

أما دراسة أبيراتيرون الأخرى، LATITUDE، فأظهرت أن إضافته إلى تثبيط الهرمونات التقليدي لدى المشخصين حديثا بسرطان بروستاتا منتشر ومرتفع الخطورة تخفض خطر الوفاة بالمرض بنسبة %38.

شملت دراسة المرحلة III مرضى لديهم عاملان خطِران على الأقل، وعددهم 1200. وحُددت عوامل الخطر بدرجة غليسون 8 أو أكثر، ووجود أكثر من ثلاثة مواقع نقائل عظمية ، وانتشار إلى أكثر من ثلاثة أعضاء داخلية.

في سرطان البروستاتا المنتشر مرتفع الخطورة، ضاعفت إضافة أبيراتيرون إلى تثبيط الهرمونات القياسي المدة حتى تفاقم المرض (14.3 شهرا مقابل 33 شهرا)، وخفضت خطر الوفاة بالمرض بنسبة %38. وكان متوسط البقاء الكلي مع العلاج القياسي 34 شهرا، بينما لم يُحدد بعد في ذراع أبيراتيرون لأن نسبة كبيرة من المرضى ما زالوا أحياء. ووُجد أن خطر تفاقم السرطان في ذراع أبيراتيرون أقل بـ %53، وأنه يؤخر نمو السرطان 18 شهرا إضافيا. ورغم أن الآثار الجانبية الخطيرة كانت أكثر شيوعا فيه، فلم تُعتبر غير قابلة للتدبير.

نُشر المقال الأصلي لكلتا الدراستين يوم عرضهما في المجلة الطبية المرموقة NEJM (New England Journal of Medicine).

نعلم من الدراسات السابقة أن فئة من المشخصين حديثا بسرطان البروستاتا تستفيد من إضافة دواء دوسيتاكسيل الكيميائي إلى تثبيط الهرمونات القياسي. وأظهرت الدراستان تحقيق فائدة مماثلة بأبيراتيرون أيضا.

تمثل نتائج الدراستين بشرى لمرضانا المصابين بسرطان البروستاتا. فقد أُضيف أمل جديد إلى علاجه الهرموني، الذي يكاد يتبع الاستراتيجية نفسها منذ سنوات 1950. كما قد يلغي هذا النهج لاحقا الحاجة إلى الكيميائي الذي نستخدمه في البداية.

بلغت مستجدات سرطان البروستاتا في آخر 10 سنوات مستويات مذهلة؛ فكل يوم يستفيد مرضانا من خيار جديد يخفض الوفاة بالمرض ويطيل البقاء بصورة مدهشة. لكن هذه الإسهامات الإيجابية تجلب معها صعوبات مالية للبلدان. ونأمل أن تصبح هذه المستجدات متاحة بالتساوي مستقبلا، انطلاقا من مبدأ المساواة الصحية، ليس لمواطنينا فقط بل لجميع مواطني العالم.

تعليقات ذات صدى عالمي

يتوقع الدكتور ريتشارد شيلسكي أن تمهد هذه البيانات لاستخدام أبيراتيرون في الخط 1. فالدواء معتمد حاليا عندما يفشل علاج الحرمان من الأندروجين (ADT)، لكن البيانات الجديدة تظهر فائدة كبيرة عند استخدامه أبكر بالتزامن مع ADT.

ويقول خبير ASCO آخر، الدكتور سومانتا كومار بال: «قد يزيل علاج أبيراتيرون العلاج الكيميائي من النموذج العلاجي الحالي».

ويشير الدكتور نيكولاس جيمس من مستشفى الملكة إليزابيث في المملكة المتحدة إلى أن هذه الدراسة تمتلك أكبر معدل بقاء أُبلغ عنه حتى اليوم في حالات سرطان البالغين.

وعلق الدكتور كريم فيزازي، رئيس القسم بمركز غوستاف روسي للسرطان بجامعة باريس-سود: «فائدة استخدام أبيراتيرون في الخط 1. بهذه الدراسة تقارن بفائدة دوسيتاكسيل الملاحظة في التجارب السابقة. لكن أبيراتيرون علاج أريح للمريض، ولم يذكر كثير من متلقيه أي أثر جانبي. ووفقا لهذه النتائج، يمكن اعتبار إضافة أبيراتيرون وبريدنيزولون (الكورتيزون) إلى ADT علاجا جديدا للمرضى المعرضين للخطر والمشخصين حديثا بسرطان البروستاتا النقيلي».

وأوضح الدكتور بال: «زعزعت دراسة CHAARTED قبل بضع سنوات مكانة الدراسات السابقة لسرطان البروستاتا. فقد حسّن إعطاء الكيميائي إضافة إلى العلاج الهرموني فرصة البقاء. وعند مقارنة البيانات المتاحة للكيميائي وأبيراتيرون، تبدو ميزة البقاء متشابهة في العلاجين. لكن الكيميائي يسبب آثارا جانبية أصعب على المرضى. ويتيح أبيراتيرون علاجا أكثر فعالية بآثار جانبية أقل».

وقال الدكتور تشارلز رايان من جامعة كاليفورنيا سان فرانسيسكو: «هذه البيانات مثيرة للإعجاب بالتأكيد، وستحسن بلا شك نتائج العلاج للمرضى ذوي المرض النقيلي».

وقال الدكتور Matthew R. Zibelman من قسم أمراض الدم والأورام بمركز فوكس تشيس للسرطان بفيلادلفيا: «العلاج القياسي لهذه الفئة هو الكيميائي. ولدينا الآن خيار آخر أقل آثارا جانبية لعلاج سرطان البروستاتا النقيلي الحساس للهرمونات المشخص حديثا».

ومع ذلك، حذر الدكتور أوتيس براولي من جمعية السرطان الأمريكية (American Cancer Society) من الترحيب المتسرع بالنتائج: «قد يسبب العلاج الهرموني المستخدم في سرطان البروستاتا مرض القلب، ونخشى فقد مرضانا بسبب مرض قلبي مرتبط بالعلاج. وينطبق هذا على جميع العلاجات الهرمونية التي نستخدمها للمرض. بالنسبة إلي، فعالية الدواء وآثاره الجانبية سلاح ذو حدين. سأستخدم هذا التطبيق الجديد لعلاج مرضى سرطان البروستاتا، لكنني سأكون انتقائيا. وسأختار عدم استخدامه لمرضى السرطان المصابين بالسكري أو مرض الشرايين التاجية. أقر بأن البيانات المبلغ عنها تحمل جوانب رائعة، لكن علينا كأطباء التعامل مع مثلها بحذر أكبر».