پژوهش‌های سرطان پروستات، ASCO 2017 را تحت تأثیر قرار دادند

بر اساس نتایج دو مطالعه برجسته در ASCO 2017، افزودن ابیراترون استات (Zytiga) به درمان اولیه سرطان پروستات پیشرفته، خطر مرگ ناشی از سرطان را به‌طور چشمگیری کاهش می‌دهد.

شایع‌ترین سرطان مردان در سراسر جهان، سرطان پروستات است. با وجود افزایش سرطان پروستات به‌دلیل روش‌های غربالگری زودهنگام و طولانی‌تر شدن عمر انسان، میزان مرگ ناشی از این سرطان بسیار پایین است. درمان‌های جدید نقش بسیار بزرگی در این امر دارند.

سرطان پروستاتوضعیتی است که با رشد کنترل‌نشده سلول‌های غده پروستات، یکی از غدد دستگاه تولیدمثل مردان، پدید می‌آید. سلول‌های سرطان پروستات برای رشد به هورمون‌های مردانه موسوم به آندروژن، یعنی تستوسترون، نیاز دارند. با کشف وابستگی رشد و گسترش سلول‌های سرطان پروستات به تحریک هورمونی در دهه 1940 و آغاز استفاده از درمان‌های مهارکننده آندروژن، اساس درمان سرطان پروستات متاستاتیک پایه‌گذاری شد.

اگرچه با درمان‌های مهارکننده آندروژن می‌توان تولید تستوسترون را مهار کرد، تولید تستوسترون و دیگر هورمون‌های مردانه در بدن و داخل تومور ادامه می‌یابد. یکی از داروهایی که با هدف مهار این مسیر هورمونی نیز ساخته شده، ابیراترون (نام تجاری Zytiga) است. ابیراترون با مهار آنزیمی (CYP17) عمل می‌کند که باعث تبدیل هورمون‌های دیگر بدن به هورمون مردانه می‌شود. ابیراترون که در سال 1990 کشف شد، از سال 2004 در مطالعات بالینی سرطان پروستات منتشرشده در بدن (متاستاتیک) بررسی شد. Zytiga (ابیراترون) در سال 2011 برای سرطان پروستات متاستاتیک تأیید گرفت؛ در بیمارانی که تشخیص سرطان پروستات پیشرفته گرفته، ابتدا درمان کلاسیک مهار آندروژن دریافت کرده و پس از عدم پاسخ شیمی‌درمانی شده بودند و بیماری‌شان طی این درمان‌ها پیشرفت کرده بود. دارو با دریافت تأیید FDA وارد کاربرد بالینی شد. در کشور ما نیز همچنان به‌عنوان درمان خط 3 استفاده می‌شود.

در سال‌های اخیر، مهم‌ترین موضوع مورد پرسش این بوده است که آیا افزودن ابیراترون به درمان هورمونی کلاسیک در بیماری موضعی پیشرفته و متاستاتیک، یعنی پیشرفته، سود دارد یا نه. پرسش مهم دیگر این بود: به‌ویژه در بیماران سرطان پروستات پیشرفته با بار توموری بالا، 2 سال است که همراه درمان هورمونی کلاسیک از شیمی‌درمانی استفاده می‌کنیم. آیا راهبرد درمان هورمونی دوگانه در این مرحله نیاز به شیمی‌درمانی را برطرف می‌کند؟ به‌عبارت دیگر، «آیا درمان هورمونی دوگانه در آغاز، موفقیتی قانع‌کننده برای ما فراهم می‌کند؟»

دو ارائه در روز نخست کنگره سرطان آمریکا (ASCO) به این پرسش‌های مهم ما تا حد زیادی پاسخ دادند.

نخستین مطالعه ارائه‌شده، مطالعه STAMPEDE، در عین حال اولین مطالعه بررسی اثربخشی ابیراترون در درمان آغازین است.

در این پژوهش، 2000 بیمار مبتلا به سرطان پروستات هم موضعی پیشرفته (نامناسب برای جراحی) و هم منتشرشده در بدن وارد شدند. %48 بیماران سرطان پروستات موضعی پیشرفته داشتند. در بیمارانی که درگیری غدد لنفاوی منطقه‌ای داشتند، علاوه بر درمان استاندارد، رادیوتراپی نیز انجام شد. در پایان مطالعه مشخص شد افزودن ابیراترون استات (Zytiga) به درمان آغازین سرطان پروستات پیشرفته و پرخطر، خطر مرگ ناشی از سرطان را %37 کاهش می‌دهد.

بقای 3 ساله در گروه درمان هورمونی کلاسیک %76 و در گروه افزودن ابیراترون به درمان هورمونی کلاسیک %83 بود. عوارض جانبی از نظر میزان بروز مشابه بودند، اما مشاهده شد که عوارض جدی در گروه ابیراترون بیشتر است.

مطالعه دیگر ارائه‌شده درباره ابیراترون، LATITUDE بود؛ در بیماران تازه‌تشخیص‌داده‌شده با سرطان پروستات پرخطر و منتشر در بدن، افزودن ابیراترون به درمان کلاسیک مهار هورمون، کاهش %38 در خطر مرگ ناشی از بیماری ایجاد کرد.

در این مطالعه فاز III، تعداد 1200 بیمار با دست‌کم دو عامل خطر وارد شدند. این عوامل عبارت بودند از: گلیسون 8 و بالاتر، بیش از سه ناحیه استخوانی دارای متاستاز و بیمارانی که بیماری به بیش از سه اندام داخلی گسترش یافته بود.

در سرطان پروستات پرخطر و منتشر در بدن، افزودن ابیراترون به درمان استاندارد مهار هورمون، زمان تا بدتر شدن بیماری را دو برابر کرد (33 ماه در برابر 14.3 ماه) و خطر مرگ ناشی از بیماری را %38 کاهش داد. میانگین بقای کلی با درمان استاندارد 34 ماه بود، اما در گروه ابیراترون، چون بخش بزرگی از بیماران هنوز زنده بودند، این مقدار هنوز مشخص نشد. مشخص شد گروه ابیراترون از نظر بدتر شدن سرطان %53 خطر کمتری دارد و رشد سرطان 18 ماه بیشتر به تأخیر می‌افتد. گرچه عوارض جدی در گروه ابیراترون بیشتر مشاهده شدند، غیرقابل مدیریت نبودند.

مقاله اصلی هر دو مطالعه در همان روز ارائه، در مجله معتبر پزشکی NEJM (New England Journal of Medicine) منتشر شد.

از مطالعات پیشین می‌دانیم که در میان بیماران تازه‌تشخیص‌داده‌شده سرطان پروستات، گروهی از افزودن شیمی‌درمانی دوستاکسل به درمان استاندارد مهار هورمون سود می‌برند. هر دو مطالعه نشان دادند که فایده مشابهی با درمان ابیراترون نیز حاصل می‌شود.

نتایج این دو پژوهش، خبری خوش برای بیمارانمان مبتلا به سرطان پروستات است. به درمان هورمونی سرطان پروستات که تقریباً از دهه 1950 با راهبردی مشابه انجام می‌شد، امید تازه‌ای افزوده شده است. افزون بر این، این رویکرد ممکن است در آینده نیاز به شیمی‌درمانی را که در مرحله آغازین به کار می‌بریم برطرف کند.

نوآوری‌های سرطان پروستات طی 10 سال اخیر به حدی سرگیجه‌آور رسیده‌اند و بیماران ما هر روز با گزینه درمانی تازه‌ای، مرگ ناشی از این بیماری را کاهش می‌دهند و به‌شکلی شگفت‌انگیز بر بقای خود می‌افزایند. با این حال، همه این دستاوردهای مثبت، مشکلات مالی را نیز برای کشورها همراه می‌آورند. امیدواریم در آینده، بر اساس اصل برابری در سلامت، این نوآوری‌ها نه فقط برای کشور ما، بلکه برای همه شهروندان جهان به‌طور برابر در دسترس باشند.

دیدگاه‌هایی که در جهان بازتاب یافتند

به پیش‌بینی دکتر Richard Schilsky، این داده‌ها راه استفاده از ابیراترون در خط 1 را باز خواهند کرد. در حال حاضر دارو برای استفاده هنگام شکست درمان محرومیت از آندروژن (ADT) تأیید شده است. اما داده‌های جدید نشان می‌دهند که استفاده زودتر همراه ADT، فایده چشمگیری دارد.

دکتر Sumanta Kumar Pal، دیگر متخصص ASCO، می‌گوید: «درمان ابیراترون می‌تواند شیمی‌درمانی را از الگوی فعلی حذف کند.»

دکتر Nicholas James از بیمارستان ملکه الیزابت در بریتانیا بیان می‌کند که این مطالعه بالاترین میزان بقا را دارد که تاکنون در موارد سرطان بزرگسالان گزارش شده است.

دکتر Karim Fizazi، رئیس بخش مرکز سرطان Gustave Roussy دانشگاه Paris-Sud، اظهار داشت: «فایده استفاده از ابیراترون در خط 1 در این مطالعه، با فایده درمان دوستاکسل مشاهده‌شده در مطالعات بالینی قبلی قابل مقایسه است. با این حال، درمان ابیراترون برای بیمار راحت‌تر است. بسیاری از بیماران دریافت‌کننده ابیراترون هیچ عارضه‌ای گزارش نکردند. بر اساس این یافته‌ها، افزودن ابیراترون و پردنیزولون (کورتون) به ADT، می‌تواند درمانی جدید برای بیماران پرخطرِ تازه‌تشخیص‌داده‌شده با سرطان پروستات متاستاتیک در نظر گرفته شود.»

دکتر Pal توضیح داد: «مطالعه CHAARTED که چند سال پیش انجام شد، جایگاه مطالعات قبلی سرطان پروستات را به لرزه درآورد. در آن مطالعه، افزودن شیمی‌درمانی به درمان هورمونی شانس بقای بیشتری فراهم کرد. وقتی داده‌های موجود شیمی‌درمانی و ابیراترون را مقایسه می‌کنیم، مزیت بقا در هر دو روش مشابه به نظر می‌رسد. اما شیمی‌درمانی عوارضی ایجاد می‌کند که کنار آمدن با آن‌ها برای بیماران دشوارتر است. درمان ابیراترون با عوارض کمتر، امکان درمان مؤثرتری فراهم می‌کند.»

دکتر Charles Ryan از دانشگاه کالیفرنیا در سان‌فرانسیسکو گفت: «این داده‌ها قطعاً چشمگیرند و بی‌تردید نتایج درمان بیماران دارای بیماری متاستاتیک را بهبود خواهند داد.»

دکتر Matthew R. Zibelman از بخش هماتولوژی و انکولوژی مرکز سرطان Fox Chase در فیلادلفیا گفت: «درمان استاندارد این گروه از بیماران، شیمی‌درمانی است. اکنون برای درمان سرطان پروستات متاستاتیک و حساس به هورمون که تازه تشخیص داده شده، گزینه درمانی دیگری با عوارض جانبی کمتر نیز داریم.»

با این حال، دکتر Otis Brawley از انجمن سرطان آمریکا (American Cancer Society) نسبت به استقبال مثبت و سریع از نتایج هشدار داد: «درمان هورمونی مورد استفاده در سرطان پروستات می‌تواند بیماری قلبی ایجاد کند. می‌ترسیم بیمارانمان را به‌دلیل بیماری قلبی ناشی از درمان از دست بدهیم. این موضوع در واقع درباره همه درمان‌های هورمونی ما در سرطان پروستات صدق می‌کند. برای من، اثربخشی و عوارض دارو، شمشیری دولبه‌اند. این روش جدید را برای درمان بیماران سرطان پروستات به کار خواهم برد، اما انتخاب‌گر خواهم بود. در بیماران سرطان دارای دیابت یا بیماری شریان کرونر، ترجیح می‌دهم از این درمان استفاده نکنم. می‌پذیرم که داده‌های گزارش‌شده جنبه‌های بسیار خوبی دارند، اما ما پزشکان باید با چنین داده‌هایی محتاطانه‌تر برخورد کنیم.»