درجة Oncotype جديدة لسؤال: هل يلزم العلاج الإشعاعي دائمًا في DCIS؟

تُعرّف السرطانة القنوية الموضعية (DCIS) بمرحلة مبكرة من سرطان الثدي، تبقى فيها الخلايا السرطانية محصورة داخل قنوات الثدي. ولأنها لا تنتشر خارج القنوات، تُعد DCIS غير غازية من أنواع السرطان. وتُكتشف DCIS عادة بفحوص الماموغرام ، وتحمل خطر التحول إلى سرطان ثدي غازٍ إذا لم تُعالج. وقد زاد انتشار حالات DCIS مع تطور طرق الفحص، وتشكل نحو %20-25 من حالات سرطان الثدي. وقد تتغير هذه النسبة مع تطور تقنيات الفحص وزيادة الوعي بالسرطان.

ما النهج العلاجي القياسي الحالي لـ DCIS؟

• يُوصى في علاج DCIS بفحص حالة مستقبل الإستروجين (ER) لتحديد فائدة العلاج الصماوي المساعد في تقليل المخاطر. ولا يُوصى بفحص حالة مستقبل عامل النمو البشروي البشري 2 (HER2).
• يُوصى بالاستشارة الوراثية للمرضى مرتفعي خطر سرطان الثدي الوراثي.
• يُوصى بتصوير الثدي بالرنين المغناطيسي (MRI) أثناء التقييم الأولي فقط.
• العلاج الرئيسي: العلاج الرئيسي لـ DCIS هو الجراحة، ثم يُنظر في العلاج الإشعاعي المساعد (RT) بعد الجراحة والعلاج الهرموني. وتُوصى الجراحة حاليًا لجميع مرضى DCIS.
• يمكن اختيار استئصال الثدي بالكامل (استئصال الثدي الجذري) أو استئصال الجزء المحتوي على الورم فقط (جراحات حفظ الثدي).
• تكتسب سلامة الحواف الجراحية أهمية في حالات DCIS المعالجة بالجراحة وحدها دون تشعيع كامل الثدي. ويُوصى في هذه الحالات بهامش نسيج سليم لا يقل عن 2 mm حول النسيج المستأصل. ويوفر ذلك اطمئنانًا إلى إزالة النسيج السرطاني كاملًا أثناء الجراحة وانخفاض احتمال امتداده إلى النسيج السليم المحيط.
• بعد العلاج الرئيسي: لدى مرضى DCIS الإيجابي لمستقبل الإستروجين (ER)، المعالجين بجراحة حفظ الثدي، يمكن التفكير في علاج صماوي لتقليل خطر السرطان الناكس (العائد) في الجانب نفسه، ويشمل تاموكسيفين أو مثبط أروماتاز. لكن فائدة العلاج الصماوي في DCIS السلبي لـ ER لم تُعرف بعد.
• ينبغي أن تشمل المتابعة أخذ التاريخ المرضي والفحص البدني كل 6-12 شهرًا لمدة 5 سنوات، ثم سنويًا، مع ماموغرام تشخيصي سنوي. ولدى المعالجين بحفظ الثدي (BCT)، يُجرى أول ماموغرام متابعة بعد إتمام RT بـ 6-12 شهرًا. ويُتابع متلقو العلاج الصماوي لخفض المخاطر وفق إرشادات NCCN.

الدراسة الحديثة – هل يلزم الإشعاع بعد الجراحة لكل مريض؟

درجة Oncotype DX للثدياختبار وراثي بالغ الأهمية لتدبير علاج سرطان الثدي الهرموني الإيجابي المبكر. ويحلل واسمات وراثية متنوعة بنموذج شامل لتحديد خطر عودة السرطان لدى المريض. ويُسمى هذا التحليل، الذي يُجرى على نسيج الورم، أيضًا اختبار درجة النكس (العودة) .

يُستخدم Oncotype DX على نطاق واسع للتنبؤ بمسار سرطان الثدي الغازي (التقليدي) وتوجيه القرارات العلاجية. ويفحص الخصائص البيولوجية للسرطان لإنتاج درجة توفر معلومات مهمة عن حاجة المريض إلى العلاج الكيميائي بعد الجراحة. وقد ثبتت علميًا فعاليته في تحديد الحاجة إلى العلاج الكيميائي في سرطان الثدي التقليدي. ومؤخرًا بدأ اختبار نسخة مطورة من Oncotype DX خاصة بـ DCIS لتقييم حاجة مرضاه إلى العلاج الإشعاعي.

درس بحث جديد إمكانية استخدام هذه الدرجة في علاج DCIS أيضًا. وفي عام 2023، خلال ندوة سان أنطونيو لسرطان الثدي(SABCS)، عُرض البحث الذي أظهر أن درجة Oncotype DX للثدي DCISقد تكون أداة فعالة لتحديد المرضى منخفضي الخطورة الذين لا يحتاجون إلى إشعاع مساعد بعد الجراحة. وقد يساعد ذلك في تجنب علاجات غير ضرورية وتوفير خيارات أكثر تخصيصًا للمريض.

وجد البحث أن درجة Oncotype DX تساعد في تحديد منخفضي ومرتفعي خطر نكس DCIS. وبعد جراحة حفظ الثدي، تخلى بعض المصنفين منخفضي الخطورة بالاختبار عن الإشعاع المساعد، وكانت معدلات النكس لديهم خلال 5 سنوات مشابهة لمرتفعي الخطورة الذين تلقوه. وتُظهر هذه النتيجة دقة Oncotype DX في تحديد منخفضي الخطورة.

هذه أول دراسة مستقبلية لتقييم قرارات الإشعاع لدى مرضى DCIS.،

تفاصيل الدراسة

شملت الدراسة 171 مريضًا بـ DCIS خضعوا لجراحة حفظ الثدي، وأكد الرنين المغناطيسي عدم حاجتهم إلى جراحة أوسع. وفُحصت العينات الجراحية لتحديد درجة DCIS باختبار Oncotype DX ذي 12 جينًا.

على مقياس Oncotype DX المكون من 100 نقطة،

• عُدت النساء ذوات الدرجة <39 منخفضات خطر النكس، وأُوصين بتجنب الإشعاع.
• وأُوصيت النساء ذوات الدرجة >39 بالعلاج الإشعاعي.

اتبعت %93 من المريضات توصيات الإشعاع:

• من أصل 82 مريضة منخفضة الخطورة، تجنبت 75 (%91.4) الإشعاع المساعد كما أُوصيت، و
• من أصل 89 مريضة مرتفعة الخطورة، تلقت 84 (%94.4) الإشعاع.

خلال متابعة وسيطها 5 سنوات، حدث نكس لدى %5.1 من منخفضات الخطورة (أربع من أصل 82 مريضة)، مقابل %4.5 من مرتفعات الخطورة (أربع من أصل 89 مريضة).

عكست معدلات النكس لدى متبعات توصيات الإشعاع النتائج العامة:

• من بين 75 مريضة بـ DCIS منخفضة الخطورة تجنبن الإشعاع، حدث نكس لدى %5.5،
• ومن بين 84 مريضة مرتفعة الخطورة تلقين الإشعاع، حدث نكس لدى %4.8.

لا يبدو أن العمر أثر في النتائج. فمن بين من هن دون سن 50 عامًا وعددهن 33 امرأة، حدث نكس لدى اثنتين (%4)، وكلاهما غازٍ، أي سرطان ثدي تقليدي. وكانت إحداهما في المجموعة منخفضة الخطورة والأخرى في الأعلى خطورة. ومن بين 138 امرأة أكبر سنًا، حدث نكس لدى ست، ثلاث في كل مجموعة، وفي كل مجموعة حدث نكس على هيئة سرطان غازٍ لدى واحدة.

باختصار، نجحت هذه الدرجة في تحديد مرضى DCIS منخفضي الخطورة، ولم تتعرض النساء اللواتي تجنبن الإشعاع استنادًا إليها لخطر زائد للنكس في الجانب نفسه خلال 5 سنوات.

عمومًا، تقدم الدراسة «أدلة قوية قد تساعد على تجنب الإفراط في العلاج لدى بعض المرضى»، لكن نجاح الدرجة سيتضح مع نتائج متابعة 10 سنوات.