Всегда ли нужна лучевая терапия при DCIS? Новая оценка Oncotype помогает ответить

Протоковая карцинома in situ (DCIS) определяется как ранняя стадия рака молочной железы, при которой раковые клетки ограничены молочными протоками. Поскольку они не распространяются за пределы протоков, DCIS считается неинвазивным видом рака. Обычно DCIS обнаруживают при скрининговой маммографии. Без лечения существует риск перехода в инвазивный рак молочной железы. С развитием скрининга выявляемость DCIS увеличилась; на него приходится около 20-25% случаев рака молочной железы. Этот показатель может меняться по мере совершенствования технологий скрининга и роста осведомлённости о раке.

Каков современный стандарт лечения DCIS?

• При DCIS рекомендуется определять статус рецепторов эстрогена (ER), чтобы оценить пользу адъювантной эндокринной терапии для снижения риска. Определение статуса рецептора эпидермального фактора роста человека 2 (HER2) не рекомендуется.
• Пациентам с высоким наследственным риском рака молочной железы рекомендуется генетическое консультирование.
• Магнитно-резонансная томография молочных желёз (МРТ) рекомендуется только при первоначальной оценке.
• Основное лечение: Основной метод лечения DCIS — операция. После неё рассматривают адъювантную лучевую терапию (ЛТ) и гормональное лечение. В настоящее время операция рекомендуется всем пациентам с DCIS.
• Можно выбрать удаление всей молочной железы (радикальную мастэктомию) либо только участка с опухолью — органосохраняющую операцию.
• При лечении протоковой карциномы in situ (DCIS) только хирургическим путём, без облучения всей молочной железы, важна безопасность краёв резекции. В таких случаях рекомендуется иметь вокруг удалённой ткани край здоровой ткани шириной не менее 2 mm. Это даёт уверенность в полном удалении раковой ткани и низкой вероятности её распространения на окружающие здоровые ткани.
• После основного лечения: У пациентов с ER-положительным DCIS после органосохраняющей операции для снижения риска рецидива рака на той же стороне можно рассмотреть эндокринную терапию тамоксифеном или ингибитором ароматазы. Однако польза эндокринной терапии при ER-отрицательном DCIS пока неизвестна.
• Наблюдение должно включать сбор анамнеза и физикальный осмотр каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно, а также ежегодную диагностическую маммографию. После органосохраняющего лечения (BCT) первая контрольная маммография должна проводиться через 6-12 месяцев после завершения ЛТ. Пациентов, принимающих эндокринную терапию для снижения риска, следует наблюдать в соответствии с рекомендациями NCCN.

Новое исследование: всем ли пациентам нужна лучевая терапия после операции?

Oncotype DX Breast Score— важный генетический тест для выбора лечения раннего гормоноположительного рака молочной железы. Он анализирует различные генетические биомаркеры в рамках комплексной модели, чтобы определить риск рецидива. Этот анализ опухолевой ткани также называют тестом оценки риска рецидива.

Oncotype DX широко применяется при инвазивном, то есть классическом, раке молочной железы для прогнозирования течения заболевания и выбора лечения. Исследуя биологические особенности рака, тест формирует числовую оценку, которая помогает понять, нужна ли пациенту химиотерапия после операции. Его эффективность в определении необходимости химиотерапии при классическом раке молочной железы научно доказана. Недавно версию Oncotype DX, разработанную для DCIS, начали испытывать для оценки необходимости лучевой терапии у этих пациентов.

Новое исследование оценило применимость этого показателя при DCIS. Работа, представленная в 2023 году на Симпозиуме по раку молочной железы в Сан-Антонио(SABCS), показала, что Oncotype DX Breast DCIS Score может эффективно выявлять пациентов низкого риска, которым не требуется адъювантная лучевая терапия после операции. Такой подход может помочь избежать ненужного лечения и предложить более персонализированные варианты терапии.

Исследование показало, что оценка Oncotype DX помогает выявлять пациентов с низким и высоким риском рецидива DCIS. Некоторые пациенты, признанные тестом Oncotype DX низкорисковыми после органосохраняющей операции, отказались от адъювантной лучевой терапии. Их частота рецидивов за 5 лет была сопоставима с показателем пациентов высокого риска, получавших облучение. Это подтверждает точность Oncotype DX в выявлении пациентов низкого риска.

Это первое проспективное исследование, оценивающее решения о лучевой терапии у пациентов с DCIS.

Подробности исследования

В исследовании участвовал 171 пациент с DCIS после органосохраняющей операции. МРТ подтвердила отсутствие необходимости в более обширной операции. Хирургические образцы исследовали с помощью 12-генного теста Oncotype DX для определения оценки DCIS.

На 100-балльной шкале Oncotype DX

• женщины с результатом <39 баллов считались имеющими низкий риск рецидива; им рекомендовали отказаться от облучения.
• Женщинам с результатом >39 баллов рекомендовали лучевую терапию.

Рекомендациям по облучению последовали 93% пациентов:

• из 82 пациентов низкого риска 75 (91,4%), как и было рекомендовано, не проходили адъювантную лучевую терапию, а
• из 89 пациентов высокого риска 84 (94,4%) получили лучевую терапию.

При медиане наблюдения 5 лет рецидив развился у 5,1% пациентов низкого риска — у четырёх из 82 — и у 4,5% пациентов более высокого риска — у четырёх из 89.

Среди пациентов, следовавших рекомендациям по облучению, частота рецидивов отражала общие результаты:

• из 75 пациентов с DCIS низкого риска, не получавших облучение, рецидив заболевания развился у 5,5%,
• а из 84 пациентов с DCIS высокого риска, получавших облучение, рецидив наблюдался у 4,8%.

Возраст, по-видимому, не влиял на результаты. Среди 33 женщин моложе 50 лет рецидив произошёл у двух (4%); оба случая представляли собой инвазивный, то есть классический, рак молочной железы. Один возник в группе низкого риска, другой — более высокого. Среди 138 женщин старшего возраста рецидив произошёл у шести, по три в каждой группе; в каждой группе у одной женщины опухоль рецидивировала как инвазивный рак.

Таким образом, показатель успешно выявлял пациентов с DCIS низкого риска. У женщин, которые на основании этой оценки отказались от облучения, не было чрезмерного риска ипсилатерального, то есть на той же стороне, рецидива в течение 5 лет.

В целом исследование предоставляет «убедительные доказательства, которые могут помочь некоторым пациентам избежать избыточного лечения», однако успешность оценки станет яснее по результатам 10-летнего наблюдения.