Neuer Oncotype-Score zur Frage: Ist Strahlentherapie bei DCIS immer nötig?

Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) gilt als frühes Stadium von Brustkrebs. Die Krebszellen bleiben auf die Milchgänge beschränkt. Da sie nicht darüber hinauswachsen, wird DCIS als nicht invasiver Krebs eingestuft. Es wird meist bei Mammografie -Untersuchungen entdeckt und kann unbehandelt in invasiven Brustkrebs übergehen. Mit besseren Früherkennungsverfahren wird DCIS häufiger diagnostiziert und macht etwa 20-25% der Brustkrebsfälle aus. Dieser Anteil kann sich mit Untersuchungstechnik und Krebsbewusstsein verändern.

Was ist derzeit die Standardbehandlung bei DCIS?

• Die Bestimmung des Östrogenrezeptorstatus (ER) wird empfohlen, um den Nutzen einer adjuvanten endokrinen Therapie zur Risikosenkung abzuschätzen. Eine Untersuchung des humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors 2 (HER2) wird nicht empfohlen.
• Bei hohem erblichen Brustkrebsrisiko wird genetische Beratung empfohlen.
• Eine Magnetresonanztomografie (MRT) der Brust wird nur bei der Erstbeurteilung empfohlen.
• Hauptbehandlung: Die Hauptbehandlung ist eine Operation. Anschließend werden adjuvante, also postoperative Strahlentherapie (RT) und Hormontherapie erwogen. Derzeit wird allen DCIS-Patientinnen eine Operation empfohlen.
• Dabei kann die gesamte Brust entfernt werden (radikale Mastektomie) oder nur der tumortragende Anteil in einer brusterhaltenden Operation.
• Bei DCIS, das allein operativ ohne Ganzbrustbestrahlung behandelt wird, sind sichere Resektionsränder wichtig. Um das entfernte Gewebe wird ein tumorfreier Rand von mindestens 2 mm empfohlen. Dies soll sicherstellen, dass das Krebsgewebe vollständig entfernt wurde und die Wahrscheinlichkeit einer Ausbreitung in gesundes Nachbargewebe gering ist.
• Nach der Hauptbehandlung: Bei brusterhaltend operierten (MKC) Patientinnen mit ER-positivem DCIS kann zur Verringerung des Risikos eines auf derselben Seite wiederkehrenden Krebses eine endokrine Therapie mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer erwogen werden. Bei ER-negativem DCIS ist ihr Nutzen bislang unbekannt.
• Die Nachsorge umfasst 5 Jahre lang alle 6-12 Monate Anamnese und körperliche Untersuchung, danach jährlich, sowie jährliche diagnostische Mammografien. Nach BCT sollte die erste Kontrollmammografie 6-12 Monate nach Abschluss der RT erfolgen. Bei endokriner Therapie zur Risikosenkung ist eine Nachsorge nach NCCN-Leitlinien vorgesehen.

Aktuelle Studie: Braucht jede Patientin nach der Operation eine Strahlentherapie?

Der Oncotype DX Breast Score ist ein wichtiger genetischer Test zur Behandlungssteuerung bei frühem hormonrezeptorpositivem Brustkrebs. Er analysiert verschiedene genetische Biomarker in einem umfassenden Modell, um das Rückfallrisiko zu bestimmen. Diese Untersuchung aus Tumorgewebe heißt auch Rezidivscore-Test.

Bei invasivem, klassischem Brustkrebs wird Oncotype DX häufig zur Prognose und Therapiewahl verwendet. Aus biologischen Tumormerkmalen ergibt sich ein Score, der Hinweise auf die Notwendigkeit einer postoperativen Chemotherapie liefert. Sein Nutzen zur Bestimmung des Chemotherapiebedarfs ist bei klassischem Brustkrebs wissenschaftlich belegt. Eine für DCIS entwickelte Version wird inzwischen zur Beurteilung des Strahlentherapiebedarfs geprüft.

Eine neue Studie untersuchte diese Anwendung bei DCIS. Auf dem 2023 abgehaltenen San Antonio Breast Cancer Symposium(SABCS) wurde gezeigt, dass der Oncotype DX Breast DCIS Score ein wirksames Instrument zur Erkennung von Niedrigrisikopatientinnen sein könnte, die nach der Operation keine adjuvante Strahlentherapie benötigen. Dies könnte unnötige Behandlung vermeiden und eine individuellere Therapiewahl ermöglichen.

Der Score half, niedriges und hohes DCIS-Rückfallrisiko zu unterscheiden. Nach brusterhaltender Operation (MKC) verzichtete ein Teil der als niedrig gefährdet eingestuften Patientinnen auf Bestrahlung. Ihre Rückfallraten nach 5 Jahren waren ähnlich wie bei bestrahlten Hochrisikopatientinnen. Dies spricht für die Genauigkeit der Identifikation eines niedrigen Risikos.

Es handelt sich um die erste prospektive Studie zu Bestrahlungsentscheidungen bei DCIS.

Einzelheiten der Studie

Die Studie umfasste 171 brusterhaltend operierte DCIS-Patientinnen, bei denen die MRT keinen Bedarf für einen ausgedehnteren Eingriff gezeigt hatte. Der DCIS-Score wurde aus Operationspräparaten mit dem 12-Gen-Test Oncotype DX bestimmt.

Auf der Oncotype-DX-Skala mit 100 Punkten

• galten Frauen mit <39 Punkten als niedrig gefährdet; ihnen wurde zum Verzicht auf Bestrahlung geraten.
• Bei >39 Punkten wurde eine Strahlentherapie empfohlen.

93% folgten den Bestrahlungsempfehlungen:

• Von 82 Niedrigrisikopatientinnen verzichteten 75 (91,4%) wie empfohlen auf adjuvante Strahlentherapie,
• von 89 Hochrisikopatientinnen erhielten 84 (94,4%) eine Bestrahlung.

Nach median 5 Jahren hatten 5,1% der Niedrigrisikogruppe, vier von 82, einen Rückfall; in der Hochrisikogruppe waren es 4,5%, vier von 89.

Bei den Frauen, die den Empfehlungen folgten, spiegelten die Rückfallraten das Gesamtergebnis wider:

• Von 75 Niedrigrisikopatientinnen ohne Bestrahlung erlitten 5,5% einen Rückfall,
• von 84 bestrahlten Hochrisikopatientinnen 4,8%.

Das Alter schien keinen Einfluss zu haben. Unter 33 Frauen unter 50 Jahren hatten zwei einen Rückfall (4%), beide als invasiven, klassischen Brustkrebs. Einer trat in der niedrigen, der andere in der höheren Risikogruppe auf. Unter 138 älteren Frauen hatten sechs einen Rückfall, je drei pro Gruppe. In jeder Gruppe kehrte bei jeweils einer Frau der Tumor als invasiver Krebs zurück.

Der Score erkannte somit Niedrigrisikopatientinnen erfolgreich. Frauen, die aufgrund des Ergebnisses auf Bestrahlung verzichteten, hatten innerhalb von 5 Jahren kein übermäßiges ipsilaterales, also gleichseitiges Rückfallrisiko.

Insgesamt liefert die Studie „starke Belege, die bei manchen Patientinnen Übertherapie vermeiden helfen könnten“. Der Erfolg des Scores wird jedoch erst mit den Ergebnissen nach 10 Jahren klarer werden.