امتیاز جدید Oncotype برای پاسخ به این پرسش: آیا پرتودرمانی در DCIS همیشه لازم است؟

کارسینوم مجرایی درجا (DCIS) مرحله‌ای اولیه از سرطان پستان تعریف می‌شود که در آن سلول‌های سرطانی درون مجاری پستان محدود می‌مانند. چون این سلول‌ها به بیرون مجاری گسترش نیافته‌اند، DCIS نوعی سرطان غیرتهاجمی دانسته می‌شود. DCIS معمولاً در غربالگری‌های ماموگرافی شناسایی می‌شود و اگر درمان نشود، خطر تبدیل به سرطان تهاجمی پستان دارد. شیوع موارد DCIS با پیشرفت روش‌های غربالگری افزایش یافته و حدود 20-25% موارد سرطان پستان را تشکیل می‌دهد. این میزان ممکن است با پیشرفت فناوری غربالگری و افزایش آگاهی درباره سرطان تغییر کند.

رویکرد استاندارد فعلی درمان DCIS چیست؟

• در درمان DCIS، آزمایش وضعیت گیرنده استروژن (ER) برای تعیین سود درمان غدد درون‌ریز کمکی در کاهش خطر توصیه می‌شود. آزمایش وضعیت گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی انسانی 2 (HER2) توصیه نمی‌شود.
• برای بیماران دارای خطر بالای سرطان پستان ارثی، مشاوره ژنتیک توصیه می‌شود.
• تصویربرداری تشدید مغناطیسی پستان (MRG) تنها در ارزیابی اولیه توصیه می‌شود.
• درمان اصلی: درمان اصلی DCIS جراحی است. سپس پرتودرمانی (RT) و هورمون‌درمانی کمکی پس از جراحی در نظر گرفته می‌شوند. در حال حاضر برای همه بیماران DCIS جراحی توصیه می‌شود.
• برای جراحی می‌توان برداشتن کل پستان، یعنی ماستکتومی رادیکال، یا فقط بخش دارای تومور، یعنی جراحی حفظ پستان، را انتخاب کرد.
• در موارد DCIS که تنها با جراحی و بدون پرتودهی کل پستان درمان می‌شوند، ایمنی حاشیه جراحی اهمیت دارد. در این موارد، توصیه می‌شود دست‌کم 2 mm حاشیه بافت سالم در اطراف بافت برداشته‌شده وجود داشته باشد. این امر اطمینانی از برداشتن کامل بافت سرطانی در جراحی و پایین‌بودن احتمال گسترش به بافت سالم اطراف فراهم می‌کند.
• پس از درمان اصلی: برای بیماران DCIS با گیرنده استروژن (ER) مثبت که با جراحی حفظ پستان (MKC) درمان شده‌اند، برای کاهش خطر سرطان عودکننده در همان سمت می‌توان درمان غدد درون‌ریز با تاموکسیفن یا مهارکننده آروماتاز را در نظر گرفت. اما سود این درمان در بیماران DCIS با ER منفی هنوز معلوم نیست.
• پیگیری باید شامل شرح حال و معاینه جسمی دوره‌ای هر 6-12 ماه برای 5 سال و پس از آن سالانه، و نیز ماموگرافی تشخیصی سالانه باشد. در بیماران درمان‌شده با BCT، نخستین ماموگرافی پیگیری باید 6-12 ماه پس از پایان RT انجام شود. بیماران دریافت‌کننده درمان غدد درون‌ریز برای کاهش خطر باید طبق رهنمودهای NCCN پیگیری شوند.

مطالعه جدید – آیا پرتودرمانی پس از جراحی برای هر بیمار لازم است؟

امتیاز پستان Oncotype DX یک آزمایش ژنتیکی مهم برای مدیریت درمان سرطان‌های پستان زودرس هورمون‌مثبت است. این آزمون برای تعیین خطر عود بیمار، زیست‌نشانگرهای ژنتیکی مختلف را در مدلی جامع تحلیل می‌کند. این تحلیل روی بافت تومور را آزمایش امتیاز عود نیز می‌نامند.

Oncotype DX به‌طور گسترده برای پیش‌بینی سیر بیماری و هدایت تصمیم‌های درمانی در سرطان تهاجمی یا کلاسیک پستان استفاده می‌شود. این آزمون با بررسی ویژگی‌های زیستی سرطان امتیازی می‌سازد که اطلاعات مهمی درباره نیاز بیمار به شیمی‌درمانی پس از جراحی می‌دهد. اثربخشی آن در تعیین نیاز به شیمی‌درمانی در سرطان کلاسیک پستان از نظر علمی ثابت شده است. اخیراً نسخه توسعه‌یافته Oncotype DX برای DCIS، به‌منظور ارزیابی نیاز بیماران DCIS به پرتودرمانی آزمایش می‌شود.

پژوهشی جدید کاربرد این امتیاز در درمان DCIS را بررسی کرد. این پژوهش در سال 2023 در سمپوزیوم سرطان پستان San Antonio (SABCS) ارائه شد و نشان داد امتیاز DCIS پستان Oncotype DX ممکن است ابزاری مؤثر برای شناسایی بیماران کم‌خطری باشد که پس از جراحی به پرتودرمانی کمکی نیاز ندارند. این رویکرد ممکن است از درمان غیرضروری جلوگیری و گزینه‌های شخصی‌سازی‌شده‌تری برای بیماران فراهم کند.

پژوهش دریافت امتیاز Oncotype DX به شناسایی بیماران کم‌خطر و پرخطر از نظر عود DCIS کمک می‌کند. پس از جراحی حفظ پستان (MKC)، بخشی از بیمارانی که با Oncotype DX کم‌خطر شناخته شدند، پرتودرمانی کمکی را کنار گذاشتند و میزان عود 5 ساله آن‌ها مشابه بیماران پرخطر دریافت‌کننده پرتودرمانی کمکی بود. این یافته دقت Oncotype DX را در شناسایی بیماران کم‌خطر نشان می‌دهد.

این نخستین مطالعه آینده‌نگر ارزیابی تصمیم‌های پرتودهی در بیماران DCIS است.

جزئیات مطالعه

مطالعه شامل 171 بیمار DCIS بود که جراحی حفظ پستان انجام داده و با MRG تأیید شده بود به جراحی گسترده‌تر نیاز ندارند. نمونه‌های جراحی برای تعیین امتیاز DCIS با آزمون 12 ژنی Oncotype DX آزمایش شدند.

در مقیاس 100 امتیازی Oncotype DX،

• زنان با امتیاز <39 از نظر عود کم‌خطر تلقی شدند و توصیه شد از پرتودهی پرهیز کنند.
• به زنان با امتیاز >39 توصیه شد پرتودرمانی دریافت کنند.

93% بیماران توصیه‌های پرتودهی را اجرا کردند:

• از 82 بیمار کم‌خطر، 75 نفر (91.4%) طبق توصیه پرتودرمانی کمکی دریافت نکردند و
• از 89 بیمار پرخطر، 84 نفر (94.4%) پرتودرمانی دریافت کردند.

طی پیگیری با میانه 5 سال، 5.1% بیماران کم‌خطر، یعنی چهار نفر از 82 بیمار، عود داشتند، درحالی‌که 4.5% بیماران پرخطرتر، یعنی چهار نفر از 89 بیمار، دچار عود شدند.

میزان عود در بیمارانی که توصیه‌های پرتودهی را دنبال کردند، یافته‌های کلی را بازتاب می‌داد:

• از 75 بیمار کم‌خطر DCIS که پرتودرمانی دریافت نکردند، 5.5% دچار عود بیماری شدند،
• و از 84 بیمار پرخطر DCIS که پرتودرمانی دریافت کردند، 4.8% عود داشتند.

به نظر می‌رسد سن بر نتایج اثر نداشت. از 33 زن زیر 50 سال، دو نفر عود داشتند (4%) و هر دو عود تهاجمی، یعنی سرطان کلاسیک پستان، بودند. یکی در گروه کم‌خطر و دیگری در گروه پرخطرتر رخ داد. از 138 زن مسن‌تر، شش نفر عود داشتند، سه نفر در هر گروه؛ در هر گروه نیز تومور یک نفر به شکل سرطان تهاجمی عود کرد.

در مجموع، این امتیاز در شناسایی بیماران DCIS کم‌خطر موفق بود و زنانی که بر اساس آن از پرتودهی پرهیز کردند، طی 5 سال در معرض خطر اضافی عود ایپسی‌لترال، یعنی همان سمت، نبودند.

به‌طور کلی، مطالعه «شواهد نیرومندی ارائه می‌کند که ممکن است برای برخی بیماران از درمان بیش‌ازحد جلوگیری کند»؛ بااین‌حال، موفقیت امتیاز با نتایج پیگیری 10 ساله روشن خواهد شد.