في الميلانوما بالمرحلة 3، العلاج المناعي المزدوج يلغي العلاج بعد الجراحة بنسبة %60

أظهرت دراسة NADINA لدى مرضى المرحلة المتقدمة (المرحلة III) القابلة للجراحة من سرطان الجلد (الميلانوما) ، أن العلاج التمهيدي (قبل الجراحة) باستخدام دوائي العلاج المناعي إيبيليموماب ونيفولوماب معًا، مقارنةً بالعلاج المساعد (بعد الجراحة) بنيفولوماب فقط، أكثر فعالية.

النقاط الرئيسية:

• المزدوج قبل الجراحة العلاج المناعي بتوليفة (إيبيليموماب ونيفولوماب)، ثم العلاج المساعد عند عدم الاستجابة، أتاح «بقاءً دون مرض» أفضل لدى مرضى الميلانوما في المرحلة III مقارنةً بنيفولوماب المساعد وحده.
• تلقى نحو %60 من مرضى الذراع التجريبية للدراسة 2 دورتين فقط من إيبيليموماب ونيفولوماب قبل الجراحة، ولم يحتاجوا إلى علاج مساعد إضافي.
• كانت الآثار الجانبية المرتبطة بالعلاج الجهازي من الدرجة 3 أو أعلى أكثر، بنسبة %29.7 في المجموعة السابقة للجراحة و%14.7 في المجموعة المساعدة.

ASCO 2024كانت NADINA من أبرز دراساته، وبالتزامن مع المؤتمر في 2 يونيو في NEJM نُشرت في المجلة.

حتى هذه الدراسة

حتى هذه الدراسة، كان العلاج المعتاد للميلانوما القابلة للاستئصال (القابلة للجراحة) في المرحلة III يتكون أولًا من تفريغ العقد اللمفاوية العلاجي (إزالة العقد المصابة)، ثم نيفولوماب أو بيمبروليزوماب المساعد لدى غير الحاملين لطفرة جين BRAF، ودابرافينيب/تراميتينيب لدى الحاملين لطفرة جين BRAF.

عند تشخيص الميلانوما يكون نحو %15-20 من المرضى في المرحلة III. وتؤكد هذه النسبة أهمية تشخيص الميلانوما مبكرًا.

هدفت دراسة NADINA إلى إيجاد خيار علاجي أكثر فعالية وأسهل تحملًا للمريض من العلاج القياسي الحالي في الميلانوما بالمرحلة III.

أهمية NADINA – عصر جديد في الميلانوما

تحقق دراسة NADINA اختراقًا في 3 نقاط مهمة:

1. أول دراسة من المرحلة 3 تقارن العلاج المناعي قبل الجراحة بالعلاج المساعد، وهو العلاج القياسي الحالي، في الميلانوما بالمرحلة III.
2. أول دراسة تقيّم تكييف العلاج المساعد في الميلانوما بحسب الاستجابة بدلًا من إعطائه للجميع.
3. أول دراسة من المرحلة 3 في الأورام تقيّم نظام علاج قبل الجراحة يتكون من العلاج المناعي فقط دون علاج كيميائي.

تفاصيل دراسة NADINA

تصميم الدراسة:

• المشاركون: أُدرج في الدراسة 423 مريضًا شُخصوا بميلانوما متقدمة (المرحلة III) قابلة للجراحة.
• المجموعات: وُزّع المرضى عشوائيًا إلى مجموعتين. وتلقى مرضى المجموعة الأولى دورتين من إيبيليموماب ونيفولوماب قبل الجراحة (المجموعة التمهيدية)، بينما تلقى مرضى المجموعة الثانية 12 دورة من نيفولوماب بعد الجراحة (المجموعة المساعدة).
• العلاج الإضافي في المجموعة السابقة للجراحة: تلقى مرضى المجموعة السابقة للجراحة الذين لم تُظهر أورامهم استجابة جزئية أو كاملة علاجًا إضافيًا بعد الجراحة (العلاج المساعد).
• النتيجة الرئيسية: كان الهدف الرئيسي للدراسة تقييم مدة البقاء دون مرض.

النتائج:

• البقاء دون مرض: في نهاية وسيط متابعة 9.9 أشهر، بلغ معدل البقاء دون مرض لمدة 12 شهرًا لدى مرضى المجموعة السابقة للجراحة %83.7 ، بينما بلغ هذا المعدل في المجموعة المساعدة %57.2 (بفارق %26.5). ويُظهر ذلك أن العلاج قبل الجراحة قلل خطر تكرر المرض أو تقدمه أو الوفاة بدرجة كبيرة.
• الاستجابة المرضية: شوهد لدى %59 من مرضى المجموعة السابقة للجراحة تراجع كبير للورم بعد العملية (استجابة مرضية كبرى)، ولدى %8 استجابة جزئية، ولدى %26.4 عدم استجابة.
• البقاء دون نكس: في المجموعة السابقة للجراحة، بلغ معدل البقاء دون نكس لمدة 12 شهرًا %95.1 لدى من تراجعت أورامهم بدرجة كبيرة، و%76.1 لدى ذوي الاستجابة الجزئية، و%57 لدى غير المستجيبين.
• الآثار الجانبية: كانت الآثار الجانبية من الدرجة 3 أو أعلى أكثر شيوعًا في المجموعة السابقة للجراحة (%29.7) مقارنةً بالمجموعة المساعدة (%14.7). لكنها لم تؤدِّ إلى مضاعفات جراحية.

فيما يلي، يمكن رؤية بيانات البقاء دون مرض، نقطة النهاية الرئيسية لدراسة NADINA:

تعليق

يبدو أن العلاج السابق للجراحة المتبوع بعلاج مساعد قائم على الاستجابة سيحل محل العلاج المساعد في الميلانوما بالمرحلة III.

ينبغي أن تكون NADINA نموذجًا لتجارب العلاج المناعي الأخرى قبل الجراحة، وقد أظهرت ضرورة الانتقال إلى علاج مساعد قائم على الاستجابة بدلًا من إعطاء العلاج السابق للجراحة والمساعد معًا لجميع المرضى.

الدراسات المستقبلية

يُخطط مستقبلًا لإجراء دراسات تشمل مجموعات مرضى لا تتلقى علاجًا جهازيًا محيطًا بالجراحة (قبل العملية وبعدها)، وأخرى تتلقى علاجًا مناعيًا أحاديًا قبل الجراحة. وستساعد هذه الدراسات في تحديد كيفية تأثير النهج العلاجية المختلفة في البقاء على المدى الطويل، وإنشاء نقاط مقارنة لتقييم العلاجات الجديدة.