Двойная иммунотерапия при меланоме 3-й стадии позволяет отказаться от послеоперационного лечения у 60% пациентов

Исследование NADINA показало, что при распространённом операбельном раке кожи стадии III — меланоме — неоадъювантное применение двух иммунотерапевтических препаратов, ипилимумаба и ниволумаба, до операции эффективнее, чем адъювантное применение одного ниволумаба после операции.

Ключевые положения:

• Предоперационная двойная иммунотерапия ипилимумабом и ниволумабом с последующим адъювантным лечением при отсутствии ответа обеспечила лучшую «безрецидивную выживаемость» при меланоме стадии III, чем один адъювантный ниволумаб.
• Почти 60% пациентов экспериментальной группы получили лишь 2 цикла неоадъювантных ипилимумаба и ниволумаба и не нуждались в дополнительной адъювантной терапии.
• Связанные с системным лечением нежелательные явления степени 3 и выше чаще встречались в неоадъювантной группе: 29,7% против 14,7% в адъювантной.

ASCO 2024 стало площадкой для одного из наиболее заметных исследований — NADINA, опубликованного одновременно с конгрессом 2 июня в NEJM.

До этого исследования

Ранее типичное лечение операбельной меланомы стадии III начиналось с терапевтической лимфодиссекции — удаления поражённых лимфатических узлов. Затем при отсутствии мутации BRAF применяли адъювантные ниволумаб или пембролизумаб, а при её наличии — дабрафениб/траметиниб.

На момент постановки диагноза примерно у 15-20% пациентов меланома имеет стадию III. Это подчёркивает значение ранней диагностики.

NADINA было направлено на поиск более эффективного и легче переносимого варианта, чем существующий стандарт при меланоме стадии III.

Значение NADINA: новая эпоха лечения меланомы

Работа стала прорывной в 3 важных отношениях:

1. Это первое исследование фазы 3, сравнившее неоадъювантную иммунотерапию с существующим стандартом — адъювантным лечением — при меланоме стадии III.
2. Впервые при меланоме оценивалось назначение адъювантного лечения в зависимости от ответа вместо его применения у всех.
3. Это первое онкологическое исследование фазы 3 неоадъювантной схемы, состоящей только из иммунотерапии без химиотерапии.

Подробности NADINA

Дизайн:

• Участники: включены 423 пациента с распространённой операбельной меланомой стадии III.
• Группы: участников случайно разделили на две группы. Первая получила два курса ипилимумаба с ниволумабом до операции — неоадъювантная группа, вторая — 12 курсов ниволумаба после операции, адъювантная группа.
• Дополнительное лечение в неоадъювантной группе: при отсутствии частичного или полного ответа опухоли после операции назначали дополнительное адъювантное лечение.
• Первичный исход: основная цель — оценка длительности безрецидивной выживаемости.

Результаты:

• Безрецидивная выживаемость: при медиане наблюдения 9,9 месяца 12-месячная безрецидивная выживаемость в неоадъювантной группе составила 83,7%, а в адъювантной — 57,2% (разница 26,5%). Это свидетельствует о существенном снижении риска рецидива, прогрессирования или смерти при неоадъювантном лечении.
• Патологический ответ: у 59% пациентов неоадъювантной группы после операции выявлено выраженное уменьшение опухоли — выраженный патологический ответ, у 8% — частичный ответ, у 26,4% ответ отсутствовал.
• Выживаемость без рецидива: в неоадъювантной группе 12-месячная выживаемость без рецидива составила 95,1% при выраженном уменьшении опухоли, 76,1% при частичном ответе и 57% при отсутствии ответа.
• Побочные эффекты: нежелательные явления степени 3 и выше чаще отмечались в неоадъювантной группе (29,7%), чем в адъювантной (14,7%). Однако они не привели к хирургическим осложнениям.

Ниже представлены данные безрецидивной выживаемости — первичной конечной точки NADINA:

Комментарий

Похоже, неоадъювантная терапия с последующим адъювантным лечением в зависимости от ответа заменит адъювантный подход при меланоме стадии III.

NADINA должно стать примером для других исследований: вместо обязательного сочетания неоадъювантной и адъювантной терапии у всех следует переходить к адъювантному лечению, определяемому ответом.

Будущие исследования

Планируются исследования с группами без периоперационного — до- и послеоперационного — системного лечения и с предоперационной моноиммунотерапией. Они помогут определить долгосрочное влияние разных подходов на выживаемость и создать ориентиры для сравнения новых методов.