هل الجراحة ضرورية في سرطان المستقيم؟

نظرة سريعة إلى سرطان المستقيم

• الأمعاء الغليظة آخر الجهاز الهضمي وطولها نحو 1,5 متر، وتتكون من القولون والمستقيم.

• المستقيم بعد القولون وآخر 15 cm من الأمعاء الغليظة، ويمثل نحو %30 من سرطانات القولون والمستقيم.

• تختلف سرطانات المستقيم تشريحيًا وبيولوجيًا وعلاجيًا بصورة مهمة.

• الجراحة العلاج الأساسي بالمراحل المبكرة.

• إن قرب المستقيم من الشرج، في علاج الأورام الموجودة بهذه المنطقة، العلاج التمهيدي وغيره من طرق تقليص الورم قبل العملية وخيارات العلاج دون جراحة، يتطلب بحث هذه الطرق والخيارات بصورة مكثفة.

فيما يلي رسم مبسط للقولون والمستقيم.

هل العلاج دون جراحة ممكن؟

عند التشخيص يكون نحو %60-80 في المرحلة II أو III، ويسمى سرطان المستقيم المتقدم إقليميًا.

يشير سرطان المستقيم المتقدم إقليميًا إلى السرطانات التي يصيب فيها الورم المستقيم والأنسجة المحيطة به، لكنه لم ينتشر إلى الأعضاء الأبعد. وتُصنف هذه السرطانات عادةً ضمن المرحلة II والمرحلة III.

تظهر الأبحاث إمكان متابعة مرضى المرحلتين II وIII دون جراحة إذا استجابوا كاملًا للعلاج التمهيدي.

• في المرحلة 2 انتشر السرطان للطبقة الخارجية أو الأنسجة المحيطة دون العقد (T3-T4a N0).
• في المرحلة 3 انتشر من المستقيم للأنسجة المحيطة وللعقد القريبة (T1-T4a N1-N2).

أهمية العلاج قبل الجراحة

العلاج التمهيدي طريقة تُطبق قبل العملية، وتهدف إلى تقليص حجم الورم وزيادة فعالية التدخل الجراحي وتقليل خطر انتشار المرض إلى مناطق أخرى. ويكتسب هذا العلاج أهمية خاصة في سرطان المستقيم المتقدم إقليميًا للأسباب التالية:

• تقليص الورم: إن تقليل حجم الورم يتيح للجراح الحصول على حافة جراحية أنظف، وبالتالي إجراء استئصال للورم بدرجة أعلى من النجاح.
• الضبط الموضعي: يقلل خطر النكس الموضعي.
• حفظ العضو: قد يساعد العلاج قبل الجراحة، وخصوصًا في سرطانات المستقيم، على الحفاظ على المستقيم، وبالتالي تحسين جودة حياة المريض.

العلاج التمهيدي الكلي (TNT)

العلاج التمهيدي الكلي (TNT) نظام علاجي كامل يشمل العلاج الكيميائي والإشعاعي قبل دخول الجراحة. ويُستخدم هذا النهج لتحقيق أكبر تقلص ممكن للورم وأفضل ضبط للمرض الإقليمي قبل استئصاله جراحيًا. ويهدف TNT إلى جعل الورم مناسبًا للعملية ومنع تقدم المرض، مع إمكانية تحقيق نتائج أفضل على المدى الطويل.

قد يبدأ بكيميائي استهلالي ثم كيميائي إشعاعي (INKT-KRT)، أو كيميائي إشعاعي ثم كيميائي توطيدي (KRT-KNKT).

الاستجابة الكاملة للعلاج التمهيدي الكلي

الاستجابة الكاملة للعلاج التمهيدي الكلي تعني أن الورم يصبح غير قابل للكشف سريريًا بعد العلاج. أي إنه لم يعد يُكتشف في الفحص الإصبعي للمستقيم والتنظير، وبوسائل التصوير عند الحاجة. وقد لا تعني الاستجابة الكاملة تدمير جميع الخلايا الورمية، بل عدم العثور بالأدوات التشخيصية المتاحة على علامة تدل على وجود الورم. وقد يعني ذلك في بعض الحالات إمكان تدبير المرضى بالمتابعة وحدها دون تدخل جراحي. لكن قابلية تطبيق هذا النهج تعتمد على تقييم مفصل للحالة العامة للمريض واستجابته للعلاج.

تختلف نسبة الاستجابة السريرية الكاملة بحسب الدراسة والبروتوكول. وعمومًا بعد العلاج الكلي تكون المعدلات بين %20 و%30 .

دراسة OPRA

في OPRA من المرحلة II عُولج المصابون بسرطان المستقيم المتقدم إقليميًا (المرحلتان 2 و3)، وعددهم 324، بـ TNT. ووُضع المستجيبون كاملًا بالمراقبة، وأُوصي غير الكاملين باستئصال المسراق المستقيمي الكلي (TME).

• وُزّع مرضى المرحلتين II/III عشوائيًا لمجموعتين:

  • إحداهما كيميائي استهلالي ثم كيميائي إشعاعي (INKT-KRT).
  • والأخرى كيميائي إشعاعي ثم كيميائي توطيدي (KRT-KNKT).

• أُوصي متممو العلاج ذوو الاستجابة الكاملة أو شبه الكاملة بالانتظار والمراقبة (watch-and-wait، WW)، وغير المستجيبين بـ TME.

• شملت الدراسة 324 مريضًا (158 في INKT-KRT و166 في KRT-KNKT).

• بلغ وسيط المتابعة 5.1 سنوات.

• معدلات البقاء دون مرض لخمس سنوات:

  • لمجموعة INKT-KRT %71 (فاصل الثقة %64 إلى %79)
  • لمجموعة KRT-KNKT %69 (فاصل الثقة %62 إلى %77)

• البقاء دون حاجة لـ TME:

  • في INKT-KRT %39 (فاصل الثقة %32 إلى %48)
  • في KRT-KNKT %54 (فاصل الثقة %46 إلى %62)

• من 81 عاود الورم النمو لديهم، حدث لدى %94 خلال أول 2 سنة، ولدى %99 خلال أول 3 سنوات.

• أهم النتائج: عند الجراحة حتى بعد معاودة النمو، بلغ البقاء دون مرض لخمس سنوات لدى المستجيبين كاملًا تحت المراقبة المستوى نفسه لمن أُجريت لهم الجراحة فور بدء العلاج (%64).

• تحقق حفظ طويل للعضو لدى %50 من مرضى المستقيم المعالجين بالعلاج التمهيدي الكلي. ومع الانتظار والمراقبة حدث معظم النمو الجديد خلال أول 2 سنة.

المخاطر والفوائد

تظهر دراسات أخرى للمستجيبين كاملًا بعد NAT معدلات حفظ عضو مرتفعة ونتائج بقاء دون مرض قابلة للمقارنة بالجراحة. لكن قد يعاود الورم النمو موضعيًا لدى ثلثهم، وقد زاد ذلك ببعض الدراسات خطر المرض النقيلي وقلل البقاء الكلي.

يجب تأكيد نقطتين:

• معاودة النمو الموضعي: شوهدت لدى نحو %30 تحت المراقبة، وحدثت لدى معظمهم (%99) خلال أول ثلاث سنوات بعد العلاج.
• خطر النقائل: يرتفع خطر المرض النقيلي لدى المراقَبين ذوي معاودة النمو مقارنةً بغيرهم.

الخلاصة

قد يكون التدبير دون جراحة آمنًا للمستجيبين سريريًا كاملًا بعد العلاج التمهيدي الكلي في المراكز المناسبة. لكن ينبغي الحذر مع خطر معاودة النمو والنقائل لدى بعض المرضى. والمتابعة المنتظمة بفريق خبير متعدد التخصصات حيوية لنجاح الانتظار والمراقبة.