Düz bağırsaq xərçəngində əməliyyat mütləqdirmi?

Düz bağırsaq xərçənginə qısa baxış

• Yoğun bağırsaq həzm sisteminin son hissəsidir və təxminən 1,5 metr uzunluğundadır; kolon və düz bağırsaq olmaqla iki əsas bölmədən ibarətdir.

• Kolondan sonra gələn və yoğun bağırsağın son 15 cm-lik hissəsi olan düz bağırsaq kolorektal xərçənglərin təxminən 30%-unu təşkil edir.

• Düz bağırsaq xərçəngləri anatomik quruluş, xəstəliyin biologiyası və müalicə üsulları baxımından mühüm fərqlərə malikdir.

• Erkən mərhələli düz bağırsaq xərçənginin əsas müalicəsi cərrahiyyədir.

• Düz bağırsağın anusa yaxınlığı burada şişlərin müalicəsində neoadyuvant müalicə kimi əməliyyatdan əvvəl şişi kiçildən üsulların və əməliyyatsız seçimlərin intensiv araşdırılmasını tələb edir.

Aşağıda kolon və düz bağırsağın anatomiyası sadə şəkildə göstərilib.

Düz bağırsaq xərçəngində əməliyyatsız müalicə mümkündürmü?

Düz bağırsaq xərçəngi diaqnozu qoyularkən xəstələrin təxminən 60-80%-i II və ya III mərhələdə olur. Bu, yerli irəliləmiş düz bağırsaq xərçəngi adlanır.

Yerli irəliləmiş düz bağırsaq xərçəngi şişin düz bağırsağa və ətrafına təsir etdiyi, lakin uzaq orqanlara yayılmadığı xərçəngi bildirir. Adətən II və III mərhələ kimi təsnif edilir.

Araşdırmalar II və III mərhələli düz bağırsaq xərçəngi xəstələrinin neoadyuvant müalicəyə tam cavab verdikdə əməliyyata ehtiyac olmadan izlənə bildiyini göstərir.

• 2-ci mərhələdə xərçəng düz bağırsağın xarici qatına və ya ətraf toxumalara yayılıb, lakin limfa düyünlərinə yayılmayıb (T3-T4a N0).
• 3-cü mərhələdə xərçəng düz bağırsaqdan ətraf toxumalara və yaxın limfa düyünlərinə yayılıb (T1-T4a N1-N2).

Neoadyuvant müalicənin əhəmiyyəti

Neoadyuvant müalicə əməliyyatdan əvvəl tətbiq olunur və şişi kiçiltməyi, cərrahi müdaxilənin effektivliyini artırmağı, xəstəliyin başqa sahələrə yayılma riskini azaltmağı hədəfləyir. Yerli irəliləmiş düz bağırsaq xərçəngində xüsusilə vacibdir, çünki:

• Şişi kiçiltmək: Şişin kiçilməsi cərraha daha təmiz cərrahi sərhəd və daha uğurlu şiş rezeksiyası əldə etməyə imkan verir.
• Yerli nəzarət: Şişin yerli residiv riskini azaldır.
• Orqanın qorunması: Xüsusilə düz bağırsaq xərçəngində neoadyuvant müalicə düz bağırsağı qorumağa və beləliklə həyat keyfiyyətini artırmağa kömək edə bilər.

Total neoadyuvant müalicə (TNT)

Total neoadyuvant müalicə (TNT) əməliyyatdan əvvəl kimyaterapiya və radioterapiyanı əhatə edən tam rejimdir. Şişin cərrahi çıxarılmasından əvvəl mümkün qədər yaxşı kiçilmə və regional xəstəlik nəzarəti təmin etmək üçün istifadə edilir. Məqsəd şişi əməliyyata uyğunlaşdırmaq, xəstəliyin irəliləməsinin qarşısını almaq və potensial olaraq daha yaxşı uzunmüddətli nəticə əldə etməkdir.

Əvvəl induksiya kimyaterapiyası, sonra kimya-şüa terapiyası (INKT-KRT) və ya əvvəl kimya-şüa terapiyası, sonra konsolidasiya kimyaterapiyası (KRT-KNKT) kimi tətbiq oluna bilər.

Total neoadyuvant müalicəyə tam cavab

Total neoadyuvant müalicəyə tam cavab müalicədən sonra şişin klinik olaraq aşkar edilə bilməməsidir. Bu, müayinələrdə (barmaqla rektal müayinə, endoskopiya və lazım olduqda görüntüləmə ilə) şişin artıq aşkarlanmaması deməkdir. Tam cavab şiş hüceyrələrinin hamısının məhv edildiyini bildirməyə bilər; mövcud diaqnostik vasitələrlə şişin varlığını göstərən işarə tapılmamasıdır. Bəzən belə xəstələri cərrahi müdaxiləsiz, yalnız izləmə ilə idarə etmək olar, lakin yanaşmanın uyğunluğu ümumi vəziyyətin və müalicəyə cavabın ətraflı qiymətləndirilməsindən asılıdır.

Total neoadyuvant müalicəyə tam klinik cavab verənlərin payı tədqiqata və protokola görə dəyişə bilər. Ümumilikdə total neoadyuvant müalicədən sonra tam klinik cavab 20%–30% arasındadır.

OPRA tədqiqatı

II faza OPRA tədqiqatında yerli irəliləmiş (2-ci və 3-cü mərhələ) düz bağırsaq xərçəngi olan 324 xəstə TNT ilə müalicə olunub. Tam klinik cavab verənlər müşahidəyə alınıb, natamam cavab verənlərə isə total mezorektal eksiziya (TME) əməliyyatı tövsiyə edilib.

• II/III mərhələli düz bağırsaq xərçəngi xəstələri təsadüfi qaydada iki qrupa bölünüb:

  • Bir qrup əvvəl induksiya kimyaterapiyası, sonra kimya-şüa terapiyası (INKT-KRT) alıb.
  • Digər qrup əvvəl kimya-şüa terapiyası, sonra konsolidasiya kimyaterapiyası (KRT-KNKT) alıb.

• Müalicəni tamamlayıb tam və ya tama yaxın cavab verənlərə müşahidə altında gözləmək (watch-and-wait, WW) tövsiyə edilib. Cavab verməyənlərə total mezorektal eksiziya (TME) məsləhət görülüb.

• Tədqiqatda 324 xəstə olub (INKT-KRT qrupunda 158, KRT-KNKT qrupunda 166).

• Median izləmə 5,1 il olub.

• Beşillik xəstəliksiz sağqalım:

  • INKT-KRT qrupunda 71% (etimad intervalı 64%–79%)
  • KRT-KNKT qrupunda 69% (etimad intervalı 62%–77%)

• TME tələb etməyən sağqalım:

  • INKT-KRT qrupunda 39% (etimad intervalı 32%–48%)
  • KRT-KNKT qrupunda 54% (etimad intervalı 46%–62%)

• Şişi yenidən böyüyən 81 xəstənin 94%-ündə bu, ilk 2 ildə, 99%-unda isə ilk 3 ildə baş verib.

• Tədqiqatın ən mühüm nəticəsi: Tam klinik cavab verib müşahidəyə alınanlarda şiş yenidən böyüsə belə əməliyyat olunduqda beşillik xəstəliksiz sağqalımın müalicənin başlanğıcında dərhal əməliyyat olunanlarla eyni (64%) olduğu görülüb.

• Total neoadyuvant müalicə alan düz bağırsaq xərçəngi xəstələrinin 50%-sində uzunmüddətli orqan qorunması təmin edilib. Gözlə və izlə strategiyasındakı xəstələrdə şiş əsasən ilk 2 ildə yenidən böyüyüb.

Risklər və faydalar

NAT-dan sonra tam klinik cavab verənlərə dair başqa tədqiqatlar da müşahidə ilə yüksək orqan qorunması və əməliyyatla müqayisə oluna bilən xəstəliksiz sağqalım nəticələri göstərir. Lakin yerli şiş böyüməsi bu xəstələrin üçdə birində görülə bilər və bu, bəzi tədqiqatlarda metastatik xəstəlik riskini artırıb, ümumi sağqalımı azaldıb.

Xüsusilə iki mühüm məqam vurğulanmalıdır:

• Şişin yerli yenidən böyüməsi: Müşahidə altındakı xəstələrin təxminən 30%-unda şişin yerli yenidən böyüməsi görülüb. Onların çoxunda (99%) bu, müalicədən sonrakı ilk üç ildə baş verib.
• Metastaz riski: Müşahidə altında şişi yenidən böyüyən xəstələrdə metastatik xəstəlik yaranma riski böyümə olmayanlardan daha yüksəkdir.

Nəticə

Mövcud tədqiqatlar total neoadyuvant müalicədən sonra tam klinik cavab verən xəstələrdə əməliyyatsız idarənin uyğun mərkəzlərdə təhlükəsiz seçim ola biləcəyini göstərir. Lakin bəzi xəstələrdə şişin yenidən böyüməsi və metastatik xəstəlik riski nəzərə alınaraq bu üsulun diqqətlə tətbiq edilməli olduğu unudulmamalıdır. Xüsusilə təcrübəli multidissiplinar komandanın müntəzəm izləməsi gözlə və izlə strategiyasının uğuru üçün həyati əhəmiyyət daşıyır.