Rektum Kanserinde Ameliyat Şart mı?

Rektum Kanserine Hızlı Bakış

• Kalın bağırsak, mide-bağırsak sisteminin son kısmını oluşturur ve yaklaşık 1,5 metre uzunluğundadır; bu yapı kolon ve rektum olmak üzere iki ana bölümden meydana gelir.

• Kolonun ardından gelen ve kalın bağırsağın son 15 cm'lik kısmını oluşturan rektum, kolorektal kanserlerin yaklaşık %30'unu oluşturur.

• Rektum kanserleri, anatomik yapıları, hastalığın biyolojisi ve tedavi yöntemleri bakımından önemli farklılıklar gösterir.

• Rektum kanserlerinin temel tedavi yöntemi, erken evrelerde cerrahidir.

• Rektumun makata yakınlığı, bu bölgedeki tümörlerin tedavisinde neoadjuvan tedavi gibi cerrahi öncesi tümörü küçültme yöntemlerinin ve ameliyatsız tedavi seçeneklerinin yoğun olarak araştırılmasını gerektirir.

Aşağıda, kolon ve rektumun anatomisi basitçe resmedilmiştir.

Rektum Kanserinde Ameliyatsız Tedavi Mümkün mü?

Rektal kanser teşhisi konulduğunda, hastaların yaklaşık %60-80'i evre II veya evre III'te bulunur. Bu duruma, bölgesel olarak ilerlemiş rektum kanseri denir.

Bölgesel olarak ilerlemiş rektum kanseri, tümörün rektum ve çevresini etkilediği, ancak daha uzak organlara yayılmamış kanserleri ifade eder. Bu tür kanserler genellikle evre II ve evre III olarak sınıflandırılır.

Araştırmalar, evre II ve III rektum kanseri hastalarının neoadjuvan tedaviye tam yanıt vermesi halinde, cerrahiye gerek kalmadan ameliyatsız yöntemlerle takip edilebileceklerini ortaya koymaktadır.

• 2. evrede kanser, rektumun dış tabakasına veya çevre dokulara yayılmıştır ancak lenf nodlarına yayılmamıştır (T3-T4a N0).
• 3. evrede kanser, rektumdan çevre dokulara yayılmıştır ve yakındaki lenf nodlarına da yayılmıştır (T1-T4a N1-N2).

Neoadjuvan Tedavinin Önemi

Neoadjuvan tedavi, ameliyat öncesi uygulanan ve tümörün boyutunu küçültmeyi, cerrahi müdahalenin etkinliğini artırmayı ve hastalığın diğer bölgelere yayılma riskini azaltmayı amaçlayan tedavi yöntemidir. Bölgesel-ileri rektum kanserinde neoadjuvan tedavi özellikle önemlidir çünkü:

• Tümörü Küçültme: Tümörün boyutunu küçültmek, cerrahın daha temiz bir cerrahi sınır elde etmesini ve böylece daha başarılı bir tümör reseksiyonu yapmasını sağlar.
• Lokal Kontrol: Tümörün yerel olarak nüks etme riskini azaltır.
• Organ Koruma: Özellikle rektum kanserlerinde, neoadjuvan tedavi rektumun korunmasına ve böylece hastanın yaşam kalitesinin artmasına yardımcı olabilir.

Total Neoadjuvan Tedavi (TNT)

Total neoadjuvan tedavi (TNT), cerrahiye girmeden önce kemoterapi ve radyoterapiyi içeren tam bir tedavi rejimidir. Bu yaklaşım, tümörün cerrahi olarak çıkarılmasından önce mümkün olan en iyi tümör küçülmesini ve bölgesel hastalık kontrolünü sağlamak için kullanılır. TNT'nin amacı, tümörün operasyona uygun hale getirilmesi, hastalığın ilerlemesinin engellenmesi ve potansiyel olarak daha iyi uzun vadeli sonuçlar elde etmektir.

Önce indüksiyon kemoterapi sonra kemoradyasyon (INKT-KRT) şeklinde ya da önce kemoradyasyon sonra konsolidasyon kemoterapisi (KRT-KNKT) şeklinde uygulanabilir.

Total Neoadjuvan Tedaviye Tam Yanıt

Total neoadjuvan tedaviye tam yanıt, tedavi sonrasında tümörün klinik olarak algılanamaz hale gelmesi durumudur. Bu, yapılan muayenelerde (dijital rektal muayene, endoskopi, ve gerekli görüldüğünde görüntüleme teknikleri ile) tümörün artık tespit edilememesi anlamına gelir. Tam yanıt, tümör hücrelerinin tamamen yok edildiği anlamına gelmeyebilir, ancak mevcut tanısal araçlarla tümörün varlığını gösteren bir işaret bulunamamasıdır. Bu durum, bazı durumlarda hastaların cerrahi müdahaleye gerek kalmadan sadece izlemle yönetilebileceği anlamına gelebilir, ancak bu yaklaşımın uygulanabilirliği hastanın genel durumu ve tedaviye yanıtının detaylı bir değerlendirmesine bağlıdır.

Total neoadjuvan tedaviye tam klinik yanıt veren hastaların oranı, çalışmaya ve tedavi protokollerine göre değişiklik gösterebilir. Genel olarak, total neoadjuvan tedavi sonrası tam klinik yanıt oranları %20 ile %30 arasındadır.

İLGİLİ KONULAR:

• Rektum Kanserinde Ameliyat Öncesi İmmünoterapiye Yüzde 100 Yanıt
• Rektum neoadjuvan tedavisinde UGT1A1'e göre irinotekan Çalışması

OPRA Çalışması

Faz II OPRA çalışmasında, bölgesel olarak ilerlemiş (2. ve 3. evre) rektal kanseri olan 324 hasta TNT ile tedavi edildi. Tam klinik yanıt gösteren hastalar gözlem altına alınırken, eksik yanıt verenlere total mezorektal eksizyon (TME) ameliyatı önerildi.

• Evre II/III rektal kanserli hastalar rastgele iki gruba ayrıldı:

  • Bir grup önce indüksiyon kemoterapi sonra kemoradyasyon (INKT-KRT) aldı.
  • Diğer grup ise önce kemoradyasyon sonra konsolidasyon kemoterapisi (KRT-KNKT) aldı.

• Tedaviyi tamamlayıp tam veya neredeyse tam yanıt veren hastalara gözlem altında beklemek (watch-and-wait, WW) önerildi. Yanıt alınamayan hastalara total mezorektal eksizyon (TME) önerildi.

• Çalışmada 324 hasta yer aldı (INKT-KRT grubunda 158, KRT-KNKT grubunda 166 hasta).

• Ortanca takip süresi 5.1 yıl olarak gerçekleşti.

• Beş yıllık hastalıksız sağ kalım oranları:

  • INKT-KRT grubu için %71 (Güven aralığı %64 ile %79)
  • KRT-KNKT grubu için %69 (Güven aralığı %62 ile %77)

• TME gerektirmeyen sağ kalım oranı:

  • INKT-KRT grubunda %39 (Güven aralığı %32 ile %48)
  • KRT-KNKT grubunda %54 (Güven aralığı %46 ile %62)

• Tümör yeniden büyümesi yaşayan 81 hastanın %94'ü ilk 2 yıl içinde, %99'u ise ilk 3 yıl içinde bu durumu yaşadı.

• Çalışmanın en önemli bulgusu: Tam klinik yanıt gösterip gözlem altına alınan hastaların, tümörlerinin yeniden büyümesi durumunda bile cerrahi müdahale gördüklerinde, beş yıllık hastalıksız sağkalım oranlarının, tedaviye başlarken hemen ameliyat edilen hastalarla aynı olduğu (%64) görülmüştür.

• Total neoadjuvant tedavi ile tedavi edilen rektal kanserli hastaların %50'sinde uzun süreli organ korunumu sağlandı. Bekle ve gör stratejisine giren hastalarda, tümör yeniden büyümesi çoğunlukla ilk 2 yıl içinde gerçekleşti.

Riskler ve Yararlar

NAT sonrası tam klinik yanıt elde eden hastalarla ilgili diğer çalışmalar da, gözlemle organ koruma oranlarının yüksek olduğunu ve cerrahi müdahale ile karşılaştırılabilir hastalıksız sağkalım sonuçları elde edildiğini göstermektedir. Ancak, lokal tümör yeniden büyümesi bu hastaların üçte birinde görülebilir ve bu durum bazı çalışmalarda metastatik hastalık riskini artırmış ve genel sağkalım oranını düşürmüştür.

Özellikle iki önemli noktaya vurgu yapmak gerekir:

• Yerel Tümör Yeniden Büyümesi: Gözlem altındaki hastaların yaklaşık %30'unda lokal tümör yeniden büyümesi gözlenmiştir. Bu hastaların çoğunda (%99) yeniden büyüme tedavi sonrası ilk üç yıl içinde ortaya çıkmıştır.
• Metastaz Riski: Gözlemde olan ve tümörü yeniden büyüyen hastalarda, büyüme göstermeyenlere göre metastatik hastalık gelişme riski daha yüksektir.

Sonuç

Güncel araştırmalar, total neoadjuvan tedavi sonrası tam klinik yanıt gösteren hastalarda ameliyatsız yönetimin, doğru merkezlerde uygulandığında güvenli bir seçenek olabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, bazı hastalarda tümör yeniden büyümesi ve metastatik hastalık riski göz önüne alınarak bu yöntemin dikkatle uygulanması gerektiği unutulmamalıdır. Özellikle deneyimli bir multidisipliner ekip tarafından yapılacak düzenli izlem, bekle ve gör stratejisinin başarısında hayati önem taşır.